肾结石患者围手术期护理常规（成品）

肾结石患者围手术期护理常规主讲人：XX概念01临床表现及体征02术前、术后护理03健康教育04CONTENTS目录泌尿系统结石,又称尿路结石、尿石症、尿路石,是指发生于泌尿系统的一些结晶物体和有机基质在泌尿道异常积聚而发生的结石,是泌尿系统的病理性矿化。根据结石的部位不同可以分为上尿路结石(肾、输尿管)是最常见的泌尿外科疾病之一,复发率高。尿石原发于肾和膀胱,输尿管和尿道结石均为肾结石和膀胱结石排出导致。尿路结石男性多于女性,男女比为(4~5)：1,25~40岁为发病高峰,女性在50~65岁会出现第二个发病高峰。与种族、地理环境、饮食习惯、遗传、某些疾病等因素有关。概念(1)症状肾结石的临床表现多样。常见症状是腰痛和血尿,部分患者可以排出结石,此外还可以出现发热、无尿、肾积水、肾功能不全等表现,很多患者没有任何症状,只在体检时偶然发现。①疼痛：40%-50%的肾结石患者有腰痛症状,通常表现为腰部的酸胀、钝痛。如肾结石移动造成肾输尿管连接部或输尿管急性梗阻,肾盂内压力突然增高,可造成肾纹痛。②血尿：血尿是肾结石的另一常见临床表现,常常在腰痛后发生约80%患者可出现血尿,但大多数患者只表现为镜下血尿,其中只有10%左右的患者表现为全程肉眼血尿。部分患者可以只出现无痛性全程肉眼血尿。③排石：患者尿中排出结石时,可以确诊尿路结石诊断。排石常在肾绞痛发作后出现,也可以不伴有任何痛苦。④发热：肾绞痛时可能伴或不伴低热。由于结石、梗阻和感染可互相促进,肾结石造成梗阻可继发或加重感染,出现腰痛伴高热、寒战。部分患者可表现为间断发热。感染严重时可造成败血症。⑤无尿和急性肾功能不全：双侧肾结石、功能性或解剖性孤立肾结石阻塞造成尿路急性完全性梗阻,可以出现无尿和急性肾后性肾功能不全的表现,如水肿、恶心、呕吐、食欲减退等。⑥肾积水和慢性肾功能不全：单侧肾结石造成的慢性梗阻常不引起症状,长期慢性梗阻的结果可能造成患侧肾积水、肾实质萎缩。孤立肾或双侧病变严重时可发展为尿毒症,出现贫血、水肿等相应临床表现。临床表现典型的体征是患侧肾区击痛。脊肋角和腹部压痛可不明显,一般不伴腹部肌紧张。肾结石慢性梗阻引起巨大肾积水时,可出现腹部包块。体征（1）实验室检查尿常规检查可见镜下血尿,有时可见较多白细胞或结晶。若考虑患者的尿路结石与代谢状态有关时,应测定血及尿的钙、磷、尿酸、草等。此外应作肾功能检查。（2）部线平片腹部X线平片是诊断泌尿系结石的基本检查方法。可以了解含钙结石的大小、部位、结石物理形状等信息。（3）静脉肾盂造影明确诊断阴性尿路结石、鉴别钙化斑和盆腔静脉石及了解肾脏解剖和功能异常，在腹部X线平片的基础上静脉肾盂造影十分必要。静脉肾盂造影还可以确定肾积水的程度、肾实质的残存情况、肾脏功能损害程度及有无尿路畸形。（4）逆行性尿路造影逆行性尿路造影是静脉造影的补充，主要用于对静脉肾盂造影剂过敏者，可清楚显示结石梗阻的部位和输尿管、肾盂肾盏解剖异常。逆行性尿路造影给患者造成一定痛苦，并可能引起逆行感染，不宜常规采用。辅助检查（5）超声检查超声检查具有无创伤性、可重复性、方便、准确性高等优点,已成为常规检查项目,可显示泌尿系结石大小,部位、肾积水情况、肾实质有无变薄及尿路畸形。一般情况下,临床症状、尿液检查、B超、腹部X线平片即可基本明确泌尿系结石的诊断。（6）CT检查能够发现X线平片不显影的结石。（7）内镜检查包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常用于平片未显示的结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时,借助内镜可明确诊断和进行治疗。辅助检查治疗原则：影响肾结石治疗的因素多样,包括患者的具体病情和医疗条件两大类。其中患者的病情包括结石的位置、数目、大小、形态、可能的成分、发作的急缓、肾脏功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、可能的病因、患者的年龄身体状况以及既往治疗等情况,都影响结石治疗具体方法的选择。此外,医疗因素包括医生所掌握的治疗结石的技术和医院的医疗条件、仪器设备,也影响了结石的治疗方法的选择。肾结石治疗的总体原则是：解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效祛除结石、治疗病因、预防复发。治疗原则非手术治疗：1、对症治疗：解痉、镇痛、补液、抗感染、中药治疗。2、排石治疗：结石直径<1cm，肾功能好，无合并感染，病程短，能活动的患者选用。3、溶石治疗：服用药物,大量饮水,调节尿液pH，控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。手术治疗：1、根据不同病情选用体外碎石术、经皮肾镜碎石术、肾盂切开取石术，肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术，肾造口术和体外肾切开取石术等。治疗原则健康史：了解患者的年龄、性别、职业、居住地、生活环境、饮食特点及饮水习惯;既往有无结石史,有无代谢和遗传性疾病,有无泌尿系统感染、梗阻性疾病,有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史;镇痛药物的使用情况。01身体状况：评估疼痛的部位和程度,血尿的特点;肾绞痛的发作情况;患者的排尿情况和尿石的排出情况，了解结石位置、大小、数量、患者的营养状态，有无继发感染，有无高热、肾积水造成肾脏损害的程度。02心理-社会状况：评估患者是否担心结石症的预后，是否了解该病的治疗方法，患者及家属是否知晓尿石症的预防方法。03护理评估(1)严密观察患者血尿及疼痛程度,疼痛时患者常伴有肉眼血尿和镜下血尿,以后者居多。此时应告患者减少体力活动,发现严重肾绞痛时立即报告医生给予解痉镇痛。(2)饮食护理:患者易进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，加强营养，增进机体的抵抗力。同时嘱患者多饮水,至少每日饮水2000-3000ml，以稀释尿液,使结石易于排出，除白天大量饮水外，睡前也须饮水500ml，睡眠中起床排尿后再饮水200ml。多饮水可冲洗泌尿系统结石，又可稀释尿液，改变尿pH。如长期酸性尿易致尿酸结石,长期碱性尿易致含钙结石；患者应少进牛奶等含钙高的饮食,草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食,并口服氯化铵使尿液酸化,尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物,如动物内脏、肉类及豆类,口服碳酸氢钠使尿液碱化,亦利于尿酸盐结石的溶解(3)观察排石现象,如绞痛部位下移,表明结石下移,疼痛突然消失,结石可能进入膀胱,这时患者应努力排尿,使结石排出。术前护理

(4)加强体育活动,除多饮水外还要增加体育活动,如跳跃等使结石易排出。（5）为排出结石患者增加日饮水量,如突然出现心悸、胸闷、脉搏细弱等症状,应注意可能由于大量饮水而致使心负担过重,应立即送医院治疗。（6）给患者心理安慰和支持,消除紧张和焦虑,使患者情结稳定,提供配合治疗的信心,使患者乐观的对待疾病和人生，同时注意观察社会及家庭对患者的支持。（7）肾绞痛的护理:发作期患者应卧床体息,遵医使用解、镇痛药物,必要时静脉补液,使用抗生素等。术前护理（1）麻醉术后护理常规:了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况;持续低流量吸氧;持续心电监护;床档保护防坠床;严密监测生命体征。（2）疼痛的护理：①动态评估患者疼痛的时间、部位、程度、性质等。②疼痛时鼓励患者卧床休息,安排适当卧位,并指导患者深呼吸以缓解疼痛。③指导患者缓解疼痛的技巧如分散注意力、肌肉放松、音乐疗法等。④告知患者疼痛无法缓解时,需告知医护人员,强调止痛剂其作用是舒缓疼痛,而因此导致成瘾的机会并不高。⑤如果符合需要即可遵医给予镇痛药,并做观察及记录用药后的效果及副作用,提供舒适安静的环境。⑥有镇痛泵的患者,评价镇痛效果是否满意。（3）引流液的观察:术后引流液的观察是重点,每日记录和观察引流液的颜色、性质和量,如在短时间内引流出大量血性液体(一般>200ml/h),应警惕发生继发性大出血的可能,同时密切观察血压和脉搏的变化,发现异常及时报告医生给予处理。（4）引流管的护理:术后患者留置肾造管及尿管保持引流通畅,妥善固定尿管,每日须对尿道口进行护理。观察尿液的颜色、量。其余按尿管的常规进行护理。活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅,定时挤压引流管,避免因引流不畅。术后护理（5）基础护理:患者术后清醒后,可改为半卧位,以利于伤口引流及减轻腹压,减轻疼痛。患者卧床期间,定时翻身,按摩骨隆突处,防止皮肤发生压疮。满足患者生活上的合理需求,给予晨晚间护理,雾化吸人2次/日。（6)行体外冲击波碎石术后护理:遵医嘱给予补液、抗感染、止血治疗如发生肾绞痛,遵医剩给予镇痛药物。术后如无恶心、剧烈疼痛等不适症状,鼓励患者多饮水,必要时给予利尿药,利于结石排出。木后次日做心电图及X线平片检查,观察结石排出情况,如无特殊,模拟单双脚跳绳运动、慢跑等运动,根据年龄、性别及碎石排出情况决定运动的强度。碎石后观察尿量、血尿程度及结石排出情况。术后护理（7）经皮肾镜或经膀输尿管肾镜取石或超声碎石术后护理：①出血的观察及护理:观察肾造痿管及留置尿管引流液的颜色、量及性质,并做好记录,发现异常及时报告。术后如肾造管引流液颜色鲜红,可采用夹闭肾造管5-10分钟,再放开,观察血尿有无停止。同时进行床旁B超检查,观察肾周及肾内情况及双“J”管的位置。术后患者绝对卧床48小时,相对卧床7天无明显出血即可在床上活动如有出血应延长卧床时间,可做适量的床上运动,多饮水,一般饮水量在2000ml/d以上,以减轻血尿。另外,多食新鲜含粗纤维的蔬菜、水果,适量进食蜂蜜,防止便秘。②有效固定肾造管,严防脱落:如肾造瘘管滑脱，必须保证尿液引流通畅。指导患者翻身前先将造管留出一定长度,然后再转向对侧,下床或活动时必须先将造管固定好。③双“J”管的护理:放置的双“J”管通行输尿管的全长,上端位于肾盂,下端位于膀胱,双“J”管本身有许多侧孔,有助于保护和恢复肾功能,有利于尿液的引流,但对机体来说是异物,有利的同时,同样也有弊。患者改变体位或活动时,必须动作慢、轻,以免双“J”管刺激输尿管黏膜发生出血(表现为小便可见血尿)。另外,置双“J”管后,患者由于膀胱输尿管抗反流的机制消失,尿液容易随着膀胱与输尿管、肾的压力差反流,导致逆行感染,故术后患者要尽早取半坐卧位。单击此处添加大标题健康教育（1）预防：结石的发病率和复发率很高,因而适宜的预防措施对减少或延迟结石复发十分重要。①患者大量饮水②饮食指导:含钙结石者应合理摄入钙量,适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物;草酸盐结石者,限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物;尿酸结石者,不宜食用含玲高的食物,如动物内脏、豆制品、啤酒避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。③药物预防:草酸盐结石患者可口服维生素B6以减少草酸盐排出;口服氧化镁可增加尿中草酸