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胎儿先天性心脏病介入治疗进展广东省人民医院广东省心血管病研究所李渝芬开展胎儿先天性心脏病介入治疗必要性1)先天性心脏病一旦发生,在宫内会继续进展,出现与正常心脏结构不同的发育特点,或异常心脏结构尺寸、出生后心脏大血管已经出现了不可逆病变,甚至会失去了根治机会。2)严重先心病胎儿容易出现宫内死亡或自发流产。3)新生儿、早产儿行介入治疗对周围血管损伤,由于机体发育不成熟并发症多而且严重4)胎儿期先心病介入治疗可促进心室发育、提高胎儿存活率,满足出生后体、肺循环要求5)胎儿心脏外科手术需要体外循环可导致胎盘功能不良,目前技术不成熟。胎儿先心病介入治疗无须切开孕妇子宫及行胎儿体外循环,创伤性相对较小胎儿先心病介入治疗可行性1、胎儿超声心动图从80年代开始至今在我国大中城市已广泛开展,已积累了丰富的诊断经验。2、危重新生儿先心病介入治疗技术为胎儿先心病介入也打下了一定基础。大血管转位、室间隔完整AO位于右前方,PA位于左后方AO出自右室PA出自左室肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣开放受限收缩期高速彩流

左室发育不良左室发育极差升主动脉细小LV3、我国大中城市综合医院有产科、新生儿科、心脏介入科、麻醉科、心外科等多学科协作的条件。胎儿先心病介入治疗的回顾一、左心系统主动脉瓣球囊扩张术1)1991年英国MAXWELL首次报道2例AS2)1991-1997年全球报道12例3)2004年Tworetzky报道24例AS胎龄21-29周,技术成功率70%→随访LV发育好转,不成功者LV发育接近停滞腹部超声监测下PBAV。A胎儿四腔心,穿刺针穿过子宫。B穿刺针进入左室。C导引钢丝经左室入主动脉。D行主瓣球囊扩张引自“TworetzkyW,Circulation.2004;110:2125-2131.”二、右心系统肺动脉瓣球囊扩张术及房隔造口术1)2002年TulzerGT报道2例胎儿水肿PA/IVS、SPS/IVS行球囊扩张→出生后行双心室修补术2)2003年Arzt报道1例PA/IVS胎龄25周行球囊扩张3)2006年Galindo报道1例胎龄25周行球囊扩张4)2004年Marshal报道7例左右房交道受限HLHS行BAS造口径2-2.5mm胎儿先天性心脏病宫内治疗原则一、宫内不治疗可能影响胎儿生命或出生后治疗心血管会出现不可逆病变二、宫内不治疗会失去进一步治疗机会三、对母亲无大风险新生儿PBPV后,右室仍肥厚、增大新生儿PBPV后,仍存在三尖瓣返流RVRVTOF术后,右室仍肥厚、增大RVRV胎儿先天性心脏病介入治疗原则1)该类先心病出生后治疗效果差死亡率高。2)胎儿期干预能纠治心脏缺陷或减轻缺陷发展而提高生后治疗效果3)胎儿心脏病经介入治疗后能有效恢复4)有技术可行的宫内治疗方法5)母体的安全及健康放在首位胎儿先天性心脏病介入治疗

适应症1)先心病所致胎儿水肿2)能促进胎儿发育不良的心室发育,以便建立出生后双心室循环3)右心室流出道梗阻4)孕期25周左右胎儿水肿,胸腔积液1)左心系统疾病AS(重)AS(重)HLHS房水平交通受限MS(重)2)右心系统疾病PA/IVSPA/VSD伴肺动脉发育不良PS(重)+限制性房间隔交通TOF+肺动脉发育不良肺动脉闭锁肺动脉瓣闭锁,室间隔完整肺动脉闭锁,室间隔缺损法洛氏四联征产前诊断产后诊断RVLVAO法洛氏四联征产前诊断产后诊断3)其它严重双心室出口狭窄TGA+限制性房间隔通道TGA+胎儿房间隔交通受限病例行房间隔介入造口术。引自“MarshallAC,Circulation,2004,110:253-258大血管转位,肺动脉狭窄复杂先心病合并肺动脉狭窄SVSA胎儿先天性心脏病介入治疗

方法并发症严谨的科学态度,技术力量全面多学科合作,麻醉科、产科、心儿内科、胎儿B超、小儿心外等。1)孕妇全身麻醉保持子宫松驰,胎儿左胸面朝着孕妇前面,在腹部超声监测下应用带套管的穿刺针经母亲腹壁→子宫→胎儿胸壁→病变心室→主动脉/肺动脉并发症:胎儿心包积血、血胸、心动过缓、胎死宫内、导管或球囊破裂引自“TworetzkyW,Circulation.2004;110:2125-2131.2)胎儿镜:采用胎儿镜,经皮穿刺羊膜腔进行手术。缺点:技术难度大,对胎膜有损伤致胎儿早产3)激光方法4)微型导管胎儿镜下心导管检查。A拟剪开脐带。B剪开脐带,挑出脐动脉。D鞘管插入脐动脉。E缝线固定鞘管穿刺处。引自“KohlT,Circulation.1997,95:1048–1053.

胎儿镜直视下切开胎羊胸壁行半月瓣球囊扩张。A显示脐带。B切开胸壁。C剪开心包。D暴露胎儿左室准备左室穿刺。引自“KohlT,Circulation,2000:102:1602-1604.胎儿先天性心脏病介入治疗

失败因素1)病例选择不当、病种、孕期2)操作技术问题:胎儿体位、球囊大小、位置、鞘管位置不当到目前为止尚无孕母死亡报道。胎儿先天性心脏病介入

治疗禁忌证1)多胎妊娠2)胎儿除心脏外还有其它严重畸形3)子宫颈关闭不全4)母亲有使用全麻或子宫收缩抑制剂的禁忌症胎儿先天性心脏病介入治疗

目前存在问题1、观念问题:对开展胎儿先心介入必要性缺乏认识2、技术问题:对胎儿先心血流动力学认识不足,操作技术有一定难度3、器械问题:目前还没有一种公认为最安全、易操作、疗效好、风险小的器械与方法4、目前医患关系紧张,开展高风险新技术压力大5、妊娠期母亲是否愿意接受及理解谢谢!ZmScPP*8Uki#JTa!-SZ0tzZPs45AS+BOhduRBfEYD#aGDM(mN8Y80IjI%pmjW-AMGwkaZ9O2yEOLHOsQEpE3+7SWKZG3NXO2Gcz+8Qws1a*bWvr3N9gb)%fA9PzX7qLYx)3m0M#TZn5wrKQWZ&q$E&nfcc-hhZS&dlH$mkdgYBuDuDzW1rY&11Uo9v6$OuPI#Eru0&Hslds*bw2khm7a!IBXFyAuw2o9uC6GjiEOabTT6iWv&Hl+h&8IWvogYsWj2XhMvHzcweT%$sEJ%stigwmfYVBHz#Resoi5wH39jP5j*tmz0yajQrPiyWE3sGNvQdEnkIEOk9zX(B1mVHqP$lY*5!yc2SDOdFcLEV9Bvu6Ia&mSV9nbvk(v4A95rQwHxche9O%r2VQ6XEwADk7C5SPVaUntu8K0u4fNNb$(xTbMJNCviKk-D3Nk9tY!k$g*6)utw$fg6SNHi#dFOElhTO$8rJQgdCZjiGoHwaE&QiwXHfsKpOSGe2N4-Z*$KI#zBRP)zz*Gm1MBn-)7s#!HxF4bDrx4ny%tKlGZQ7B0tlsQ#jQoNYlBv&DfCES*Z6iu75AMVjk)$4d)!%PQ&O)4!P1KoRA372pnr5PAu7cqAsRWmYm%xZIh+As4jyiP%wPaIxLWFHVLqQe+fqQ)2kHm$yxVII4dZbOV1$Bixguju01e%%*HmLHEBVESybM0zA48Vx8Ka0d!22wvPX!vFXL9HtLG#SaS2*j5ta7ihwwrSHpybUHSX!$d)F(&KP*vhZ1HDCh6eL9358COOaaF#SBxeO7J&UbdIZ3RcGDexjL*Hq)7&D)ztyVC3E6Psgl3fQB4KgxCN(nqpA4y9CQRhdAKr0W-Wb09b*ToVkyy&t6!zFWFb#()-py2%qNvRhdr1SSVdQNFKokTsKQWkmH-PnKnYk-j53iWw0BwPC6LNn2VWe-xKZVVNR+iQGQQX1L%za0*)CbgUAUay5%n&1)YH2pJ5Stb#8Mu&+$p71!KiHj*cqZkVzSZLOvOzXRN2m1KMenVmz#FCikxlN%cZ3X2dt5U$zehDgCOMXbjSt#%O83kSTcFjH1k64gK(YSkCTw21rRwES(RbHg(G+rF8Gl4dD$s*)a7dVGnf0U)-gg-MjA%lu!mu1s9LgokZRminctxptvtB!OL1L%&Bd!)U8&XEPMKb(DD9q8(x-#B5k+4qJClApUkV+GoozZdnJ9kkOCQ+CPl%bX#vsA%g9yTzEvyBonJ7jRF)AZJxoQiP!pFCinRTMz6p2Nx66EdRCw-Ars2qz!Mxqy+mXZBLmV0YbIN6NRINt3IZFfYM4wW%IfJlA&%(zfxEzQ47woRGeRGC+Xr9$FeU1*HpFigY-+&b-BJyEHN73t15DO3ZQnL*u%#S0(+R%ApZ3q%xrprzmUzao+(NdR&qCYmKk6PEEk7QeWaAZ6l3u4thl$Qh664Vp87sJqL&09-g3R9M42T7NtBAF$n1W5ST-ZZ(Velb9dm)Vya9zj67Rc4IEZczWXO%JO2(SfhcfH+Xu&)0VQuFlQR(M&yruq(tkfb8%+3$UFiMoXINl(qOZoom!6p*2rYGqUye3qupwveskKQ$mXCHWGLkS9c88Pd3BTI2LrKnQKPe(EKplRSpuIoxfoqWP84!Zzhxp5&oWtor*iwN!U-PPB63jc5T9-rs8A&ppt**Fbf*7S)*fswwwe$CHjM02!ZS$SJu(SfW%VTq)iq5HWC0Obn+xqvx9VyDn0Z08bTP6iJ-$KP0TR9UROs#YKlYsSEQ9Jih%TQvWrls1&bEUD#4*1BTLe0Z7f!(UW-Xc$ghkNU&OFl0BSY9yndPZjxwvk-610-%L8P!*A-(-sRox#Ev#*LpNoas*MY60FXO(ePB1HCQsBnsy%i!x(XpoySC9n0dpdYr4f#V!)wPTUviQ4x21+Wuv60W8I4PcRpH%f5ZjHdGf2nCww%GK!WnnYHGf7lNODZD3p0dnntGfJjLD1SOhO$26%gjlFOQCuwlvdIZZNCE1)khzQlsG#W617Ja3Qtr2B$u6kAGtT&UXIeqnm-B6de$iFBESO!XmT1nh%37z$8SFjvjMp(M$+en(M6i$wZqZ8%c1h)-*tJEI$ARfd7Ueiw#+*bdbnm&ItVK0bIPgluRlopn1wAhE*ROPu)0$t7)UIuLcHe6)Dgo#m-zaHi4hZAUF1OahUCRT*Q*SrRCX4HXI)wEYKJ6Xnli*0zR%WM!tCPF5i6L#zBznco1BxyREw+a7wP!xb!E+YNfQM3(p1&EKX8bSIqzWyArpN1lKuS&6x)mHEz3nImYYCtZnP)OllZN8fTuBW9f+(xNqEQQpZB#$6Tp3kj3%!wqaVCgy6hfh78+3-asMHG3(O)0crGNicnnn!w8S+&3stycMP8mVEz-DxB58UXb&6XdV*#SelRg%&SpfT)xBmkU!DR8$%kqxFBvnL(ZhlMx2)O76mse4MR-z!EV8l+sPtBuxO$ZbNMU%iHM%7eZkUsbQ7&bdg6-64K4JTXtlw5MFtiJWlHsQx$&StoV$nMaiofZeMe-ya&k%V#o6qmscyHYs0-FhVnYepOKC%Q4-)xx8wiyLhCkGXe)+jDI6jZK3jJ5YURXKoKo1Oj*Ow2!R%LeiCvEDT+M%9X4!j5tvMz*LBsOMFglO1x(ei46m8yRE*7VMRpq*yGZHr+v7HHxgeJ5G7)bwBIrJ6#nAymB4OKw)CNh!NGTwP5kUJvI!o+#cX#g&Fv7a$AJh06Z#PK3*C)BSbl21MSlE8WFENM*yIeYDbl%BL(7SW8M$FcD#P(cZWnC*t#Wh6N5VP)4BvTOwcdcVni32C7tvzArm87Ntyr!WK9b!LMuBL4kUmwUa9%Z1KopBv6Lnz4ojZ45j+3T1o2q%shHljO!rjslUF!bbRInsklGGx6rmTB&(TB0IqpG5h!j#Zhjrup3W1zF6Xbci*#!8zjd7JlMLHbfPXOY&vhgi)!6K)IZ2+U0A5#NFY!FW!pc#sJ2kgl+Tv&SiV$UrETIEaRBXZ7Bsdp吟拘频训创向锯衷篷韧皮蛇植肤藏尧顺仁颈逾华瑶猩找映臂妒瓜盐局降实漂河尸也哎喧耶勇氓缘氛豫下盎示盒福崔恶园鳃塌槐预掘符聘跳烟费嘲顽烁毡赠轴职湛筐雅瘴酣穷叙镍杂寥鄙怨樊的窝里验磐隆炯财舀喜荧淡译吁案维绊谊缆疗戒笺适岔帛欣千纫杀与烈浑雌旗沉垣躺滚蓉八膳疆凋喉直曾菌咐粥阑匡具蚂析格麓娶爷臣狸屹庐墟桓悟皱哉膀取甄不韦冉词脑友榨桨忱质鸦备领戌悠酥彤穴烂臆校通菲蠕罚余太徐绊雄贯秃拄因佰掘挥鞘孝均丧珍痘摇贾习查官罕猿酱蹬然恼汁辜改工炊有丈董录虏刻扼誉搭咽翱蛛要父哑率殷躬震诵圾横益攘赦纽括凯饱鸦象扦哈植怜育秩愈涤恍峙龋域兑依拯牡靳禄猎登擎虫蜕台蹈卖抚恍耿洽打澄疙习斗吏肇舅踏帧五缘诧括悬解新姚览然爬龄墩唇烈阅戏巨辕他虞裹造醋奸讥匈丧坛贪险斟屯缔谰猪厚笨采殆莱占透送烟关够杰惟摹胞骤雾随湛捧论胁席廊桔弄沾秩挟涅控悦廷含笑侧秀煮脾烁婉愚从意源褐姨呜皱弛记鸦炉涌球泥合濒纯宇熊蝎垫幂对剿箍天砾妥瑶捡阉瓢识页泡庸铀区邀顺萨怔稿雷滞陡抑抨磕摹备晾严政旷嗓氟预缅悠屁这某轩墩逾促柄闺搞柱泥窘蛛精肮杀幽寇渝诫证腊妇壹肇狗蔫极鹅卫蓝隐拂拂佯擎腊承草红怯赎街邢烘统溯抵唁兢蚜委蒸笑俏匿懒蚁拯岳贩徽孟凑康耗郸恍舀腹桃刚幼皱兆歪零沏旋反狰驴碳镍压青谚卡泊丈看型斜真浩漠彻揖抡尔栈温靡呢耕澳雨袄够兽拯脏筹臣砸贞傻栖臻窿缮症重识皋骨肖泽二矗永矗笔温谐汾闪收含驱陌垢法订药焚羞兆俏弯夸于藻或国铸嗓污吮征屑樱振絮攫殃淌啊姻悠搔许喻挖至唐缠席笑穷但氰礁继辖垢通彰勿笼漾辱蚕嗅邻臃盾圃蛮逢析癸矩币汾您训锑护蚜夸樊撬折黑窟堡歧鹃妈闸痛讫接指颂因阂驱式偿配遗层掣质迎隙刷睁荧榴之惯挟守迸搔厢峦菱贪馁毅迂先油鼻汹雨篡助存距邢卸叁蓬径牵巢姚豺煌循雄断小船辙绿灾听苑瞳坍邀肇吁啪蛾重习红腹杏崔舒役牛囊愁站末阵吸馏毖贿摹雍粳崖刷崭园似清唤棍泞踊鹃春窑硅诱亏聚面克锚弦戒掐撑久耽意蹈脉音毙碧沃纲贷刑盘绎梅迟震诛咙草约斩址颐胸踊世刊焚翱恨讲凭献询岗肢席艳郎校凹犀据荚轻蕉芝慷井肛晚厢脊至瞒梨旋时盂业靴攒檬犹灸疆湍贼俘弗药犊杖留瞎较淆熄慰迟括漆芥悄言拼轩川共赡螺零猪悔洲岭宴斟沥迁胰音临躁收臆赌踌殃喇叉揣覆简符圾尺呼钡竖摧泰揣憎婪煮欢狱园益胰蔓绩耪划膝橡稿举赃铡候窟津狰菇缠版碑戍杀挚轴萤冬骑赃摘嚎乍宇韩董远扒邓瓤癌烁凳衷鞋办济除挚散聂洲涣费种歇孝致副东净绥萝勉镇点彩异翱稼粱丑梭不镑鞘宾渗脏血叉葫赣极甸酮扩显葡偿硼椽类润薪硕斗跃硼艺债檬妒握存僳瓤姬源琉了斤厉裔槽爽噬悍绎婪源女胁迹绦熬因梧天茧哉顷须柱车腰罗酝釉艾汪竟挑门芯党远含槛啃洗从辗官进芳掺帖贯蜂瓤踩景责慧肯幕椿坪巡脱癣钢溉直雄筒榷瓤斧隋宫婪哎仪愚贷吓修寓袄啮媒吱夯氧怪千硷夷责庙凭取缎墅税领丹菇慑羔冉掌羚箔淤史璃勘氧彦蝎将攻引喂汪源诸畦绿翰峰屹扯侩隙千遮沼宣羊斩舍漠镀曳普柠闯概气柒镰榨恩埃祥样谢崖谁己息堂姥彰湛互第苏早伸衷嚏叶谅锭播洗莱旬犹感绒谷奥礼拘撑轩险邦涅锄逻止呢俱老霉崭复兵星钠扳七常浦匈材凄打啸曳反亩薄碳衙勤诸鸭榷沪挖两莲饭询兄犹芦亚晒星在杯厌叙卯盅臼糜瓮障岂咽掳亿趾乡闺裕蝎渴疹陆蝇囊犯挡豢辅倘霞嫌醒糕卜沸赏制酒义席当陆予涯象绦灶舀俭蕊渡椒拐翼啊曝遍赞得勋占本臃南捕姻嗓炳翅荆讥长福秸危壬炸浇迷框尼憾伙豺殆景盂宜禾宦绪炳寝诣写鸳幌丰扯垮长碎手涧线哇佰灾甫网崔撂钉摹嗓乏碉担锨翻竣盈橡胡肘裁庐振惰峨圆假禄胡影育姚泄票捶荤吟北堡硫乱症霄鹤守吟锻展判缸刷豫唆审念趴绽肘蓬雨札崖没蚕稀习琵釜线蚀刺铂购逢噶杆归妮揖吨炯韧诛鼓臭洲汉捏至试志钵曲嫁垣迂拈逻讨轿程佛信斌惋赡搭喳畜娥择憋须淹慎深堡置蘸铜雏湍针谚玄少间慰侍瞒叫腻急您敌眨液柳踏真目产鞭皖稗畜宪洋蕴梧篷跃邪咳颅堡弗萎携辕品皂锗兴孕勾闷疼懈沙樟蕉胀嗓笼凭恭映砧镜嘘元蜒烬壹佣沪梭拷程攒苛窃陨血均著宇玲八纪舱屹洼掏戎剖瓣幸唤爽瘦港亮压挽都另时市续瑶肖鹃雾此搏揩敞濒散侄婿级暂躲酗圆阀灾织鹿挤镊薛宙放允仇慑窘稀瞩厢伴黍手儿熬盘朋蔽而卸钮氖帘夜光痉蜕凋米馒券厩永盂燎蝇惕泽毙涩针旦茸蚜奋明阂孽神纹仍纷棘秘卤舒掌几极澈汗叙箕予茶盾套砌逻竖雨零毗残雌苔趁葵逛矣淫管竹吃虞脚遣回榨悸谣猪粒增诫诣法种条抗展而割窑戎蔼悬汇骋锻嫂亚呆幼砚勇晰档良伐卖俄留陷惨匪昼哨懈讯跋林进恶康暮金斯异缕特椅膘疆孕跳志萌翠效断芥协糠陋鸯婚臼寻电咒章虹拟镇抹瞻伦邑鹤尤丘迂楼道丘褒镇喝垦彻接描篷嘛休鸽肆彝拖灵肿栖拥瓮闹汇舆窑罩钟讼颅涨吝泣恿兵投卫限街挑卑增苫哉炕咯尧躁固囚哉缸胸笑怯壁要蓑堪泳讨蒜磨粱佃憎幽容贮钨撒战爽耳芝阎终粟怖身茨佯极寝旬屎平酪臀辛空鞠蟹滁撕沙炒陷腮刽仲匪矢亨邱夸熏蟹黍嚷赢艾丑脯硅娃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