临床与检验1教材

谢谢！谢谢下午好！临床检验样本采集

华中科技大学同济医学院附属孝感医院湖北省孝感市中心医院检验科王少敏2008.3.28检验与临床华中科技大学同济医学院附属孝感医院湖北省孝感市中心医院检验科王少敏2010.10.15检验科简介现有工作人员35名,分九个专业是湖北省三级甲等医院优秀检验科高档精密仪器23台。质量方针准确、快捷、经济、便民质量承诺:依据ISO15189医学实验室-质量和能力的专用要求标准建立质量管理体系，44个制度55个程序139个表格对检验过程的每一个环节进行控制,保证检验质量室间质量评价近六年来，主持科研项目三项、参与（前三）四项，目前有二项申请基金。一：检验与临床的关系：检验离不开临床（医生开检验单）检验为临床提供依据，开展新业务促进临床发展，临床发展又带动检验相互促进二:与医生工作相关的临床检验质量控制环节准确检验结果的环节：三个阶段分析前:医生开申请单（姓名、年龄、姓别、床号、住院号）、病人准备、标本收集、标本储存‘标本运送、标本处理(46～68.2%)分析中：标本编号、输入、仪器状态、试剂、标准品、室内质控(＜15%)分析后：结果打印、鉴发、(18.5～47%)与医生工作相关的环节书写检验申请单病人准备标本采集分析检验报告单2.1书写检验申请单字迹清楚姓名、姓别、年龄、科别（Ⅲ、Ⅱ）2.2病人准备

2.2.1．运动

因为运动能影响许多项目的测定结果。激烈运动后使丙酮酸、乳酸、CK、LDH、ALT、AST、W

BC、GLU等的测定值升高，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％～50％。过度劳累可使血浆葡萄糖、CK、AST、LD等升高

BUN：运动15min后增高，24h后降至正常总胆红素：109位马拉松运动员比赛前平均浓度为9.79mmol/l，较赛后14.2mmol/l有明显增加。

白蛋白:13名运动的男性极度体力运动运动前：44.6±0.9g/l，运动后立即：51.5±0.7g/l，10min：50.2±0.7g/l，30min：44.9±1.7g/l60min后45.2±0.9g/l胆固醇：9名自愿者在剧烈运动5min后增加了24%，在60min内逐渐恢复到正常水平，暂时。肌酸激酶：10名男性马拉松参赛者比赛前：89U/l，立即：213U/l，24h：802U/l，48h：522U/l，6d：132U/l。运动对检验结果的影响程度与个体平时有无体育锻炼有关白细胞：14名健康人4400/μl，自行车运动1h立即：8800/μl；1h10500/μl：2h下降至：9200/μl。

为减少运动对检验结果的影响，一般主张在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到门诊的病人应至少休息15分钟后采血。

有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态（小孩哭闹）时，可使血红蛋白、白细胞增高

2.2.2．饮食

多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。

(1)餐后血液中ALT、GLU、BNU、Na等均可升高，但空腹达24h以上，可出现低血糖，血中TG、游离甘油及脂肪酸可增高。

(2)高脂餐后2～4h采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶，

(3)高蛋白质餐使血浆尿酸、尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。

2.2.2．饮食

(4)高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。

(5)咖啡可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高

（6）食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。

(7)饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，GGT也可作为持续饮酒的标志。(8)做便隐血试验时，应嘱病人检查前3d内禁食肉类、含动物血的食物及某些蔬菜，建议最好在

早晨空腹抽血2.2.3．药物

药物对检验的影响非常复杂，药物可以使某些物质在体内的代谢发生变化；也可以干扰测定中的化学反应，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。药物影响1:药物需检测尿蛋白的肾炎患者,多使用青霉素治疗,输入的青霉素90%以上随尿液排泄,而尿中青霉素可干扰尿蛋白的检测(干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性)。研究表明,静脉分别注射240万单位、320万单位、480万单位青霉素的患者,只有在给药2

h、3

h、5

h后尿中青霉素的浓度才无干扰。特别强调青霉素对尿蛋白影响剂量

给药前 ０．５ １ ２ ３ ４ ５２４０万＋＋－ ± ＋＋ 32０万 ＋＋ － － ＋ ＋＋ 48０万＋＋ － － － － ±＋＋药物影响2:一次静脉推入2

g维生素C后6

h内,或口服维生素C

100

mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿内排出的维生素C均可使尿潜血、糖、酮体和亚硝酸盐出现假阴性反应。用大剂量Vitc可使酶法测定血中Glu、Cho、TG的结果假性降低，几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响青霉素苯唑氨苄羧苄头孢头孢硫酸硫酸

G钾青霉素青霉素青霉素噻酚钠噻肟三嗪链霉素庆大霉素

WBC↓↓●↓↑–↓–RBC↓↓↓↓↓–↓↓

Hgb↓–↓–↓–↓–PLT↓↓↓↓↓–↓–ALT↑–↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑Amy––––––––ALP–↑–↑↑↑–↑CK––↑↑––––LDH–––↑––↑↑Ch––––––––GLU––––––––

Bil↑↑––↑–↑↑BUN↑↑––↑–↓↑2.2.4．体位体位或采血部位的改变可引起某些检验项目指标的显著变化。站立（或用止血带）时水分会从血管内向组织间转移（12℅）

，正常人直立位时血浆总量比卧位时减少12%左右。大分子物质与大颗粒物质（直径大于4nm）不能滤过而有一定程度的浓缩，但不影响低分子量物质（如GLU），细胞成分和大分子物质的改变较为明显，

从立位到卧位时

Hb下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；2.2.5．时间

在一天之中：人的代谢总是波动的，其代谢率并非是一个水平。因此在一天中，不同时间对某些项目检测要有明显影响，如在进行

RBC、WBC等计数时，上午、下午波动范围很大。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。

生物钟规律：特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。因此，为了反映病人的临床状态，建议下次复查时应在上次检查的同一时间进行。昼夜生理变化分析物峰值时间谷值时间范围(日均值的%)

钾14-1623-15-10

铁14-182-450-70磷酸盐2-48-1230-40血红蛋白6-1822-248-15TSH20-27-135-15T48-1223-310-20生长素21-231-21300-400泌乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-802.3:标本采集避免干扰物污染:标本标记定要无误：问姓名，有时医生会写错病人床号无人为的溶血和混浊（注射器打出速度、收集标本用力震荡或用玻璃棒及木棍搅拌会导致溶血，餐后采血会出现脂血而混浊采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸则不能使用止血带要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低，标本采集后，必须在试管或容器上帖上检验申请单号码、住院病人应有床号、姓名，且应当场核对无误血培养阳性率为什么不高1.菌血症和败血症只占发热原因的一小部份，国外血培养的阳性率只有5～10%，但国外血培养送检量大，阳性绝对数大大多于国内(10%左右)；菌血症病人每1～3ml血中才可能存在1个细菌，多个研究显示每多抽1ml血，阳性率可提高0.6%～4.1%，平均为3.2%，故增加采血量和次数可以提高阳性率3.血培养瓶存放不当。将血培养瓶放入冰箱中，采血时直接取出就用，一些苛养菌易被冻死(奈瑟氏)；采血时机不佳造成血培养阳性率降低,

用于血培养的标本应在估计寒战或体温高峰到来之前采集,因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1

h。但无论何时采集,血培养应该在使用抗菌素之前进行。2.4分析检验报告单

2.4.1正常参考值来源在一个地区健康人群中，进行抽样调查测定，统计学处理

95﹪正态分布要知道不同个体基础值非正态分布WBC7000±1500×2/UL

白细胞计数个体间变异20%

4000----100002.4分析检验报告单2.4.2.检验结果准确度

如何界定检验结果准确：临床检验过程非常复杂，仅在检验科全自动生化仪上的过程有：取样（2--10ul）、加试剂（200--300ul）、混均、化学反应显色、光学系统比色等都有误差存在，同一标本同时测定多次，（即便用最高档仪器试剂）结果不完全相同，数据呈正态分布，CV、SD。

项目测量误差变异﹪ALT13.6K2.4CHO2.7WBC6.5GLU2.2BUN6.3BPC12.6TP1.4NA0.7项目个体内变异﹪个体内变异﹪ALT24.341.6K4.85.6CHO6.015.2WBC10.919.6GLU4.97.7BUN12.318.3BPC9.121.9TP5.512.9NA0.71.0检验变异:CHO3%

６.0±6.0×3%×2＝6±0.365.64---6.36总检验变异=（个体内变异2+测量误差变异2）1/2变异﹪

美国CLIA’88能力验证计划的分析质量要求（允许总误差）

───────────────────────────────────────检验项目

靶值

可接受范围最大误差谷丙转氨酶

50

靶值±20%10

白蛋白

35

靶值±10%3.5

碱性磷酸酶

150

靶值±30%45

淀粉酶

100

靶值±30%30

谷草转氨酶

30

靶值±20%6

胆红素

17.1

靶值±6.846.84

342靶值±20%68.4检验项目

靶值

可接受范围最大误差

肌酸激酶

200靶值±30%60

葡萄糖

2.78

靶值±0.33mmol/L0.3336.99靶值±10%0.699

11.0靶值±10%1.11

氯

90

靶值±5%4.5

胆固醇

5.18

靶值±10%0.518

检验项目

靶值

可接受范围最大误差

乳酸脱氢酶

300

靶值±20%60

钾

3.0

靶值±0.5mmol/L0.5

6.0靶值±0.5mmol/L0.5

钠

130

靶值±4mmol/L4

160靶值±4mmol/L4

总蛋白

70

靶值±10%7

甘油三酯

1.81

靶值±25%0.452尿素氮

4.5

靶值±9%0.4

尿酸

356

靶值±17%60.59

检验项目

靶值

可接受范围最大误差

红细胞计数

4.5

靶值±6%0.27血红蛋白

120

靶值±7%8.4

170靶值±7%11.9白细胞计数

3.5

靶值±15%0.52血小板计数

50

靶值±25%12.5500靶值±25%125

2.4.3检验单备注：溶血、脂血2.4.4特别异常结果与标本采集，输液案例：门诊钾13.67mmol/L、钠105.4mmol/L、氯70.4mmol/L、血糖49.26mmol/L、胆固醇、甘油三脂测不出；入院后重新复查，钾4.18mmol/L、钠134.3mmol/L、氯95.5mmol/L、血糖6.44mmol/L、胆固醇1.86mmol/L、甘油三脂0.79mmol/L，三:几点说明3.1：血常规三分类计数原理:电阻抗法计数(大中小)

五分类计数原理:流式细胞术三分类计数原理:电阻抗法计数血球悬浮在电解液中，用一定的电流通过传感器的内外两个电极，由于血细胞电阻抗很大，当血细胞通过两个电极时，电极间阻抗瞬间增大，形成幅度与血细胞体积成正比的电脉冲，根据脉冲的大小可测出细胞的体积五分类计数原理:流式细胞术

血常规区别静脉血与指血指尖血或耳垂血是人体的末梢血。末梢血液循环较差，受温度影响较大，经常要施加一定的压力，容易使组织液混入血液当中，造成血常规测定中某些结果的异常，准确性和可重复性较差：白细胞计数明显高（+8%）而血小板计数明显低（-9%），RBC、Hb结果减少，因此，绝大多数专家建议：血常规检验特别是应用血液分析仪时，应使用静脉血。肉眼看不见的小凝块，造成血小板减少（住院采血小凝块故事）血小板：临床中经常见到病人并无出血征象，而化验血常规时却发现血小板减少，有的甚至明显减少，这会给病人造成紧张情绪，偶可因此推迟手术时间或放化疗时间3.2：三抗不常见模式1:HBsAg变异体:抗病毒药物疫苗抗体,台湾达0.7﹪;多由S基因点突变引起，突变使HBsAg表达缺陷或HBsAg低水平表达而难以检出表现为HBsAg阴性,HBEAg阳2:一般情况下,血清中抗HBs和HBsAg不同时存在,若同时检出,可能为抗HBs产生的早期,或属于不同亚型的HBV感染,3.3.尿常规11HK维生素C≥200mg维生素C使尿糖胆红素尿胆原假阴性表1尿中RBC、WBC及管型在不同置放时间后的变化

RBC/ul

RBC/ulWBC/ul

WBC/ul

透明管型颗粒管型

18-30623-256

28-30

28-30

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

立即1661

1350

333

333

30

32

2h

1578

1340

321

300

27

28

4h

1309

1337

147

278

11

18

6h

1140

1353

103

201

--

--

8h

780

1288

87

102

--

--表2不新鲜尿样（即超过2h后）可造成影响外观试带镜检

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

尿色变深PH↑或↓RBC↓

透明度变混葡萄糖↓WBC↓

尿气味带有氨臭胆红素↓管型↓

尿胆原↓结晶↑

蛋白质↑或↓细菌↑

亚硝酸盐↑

VitC↓

酮体(KET)

↓（尿液被细菌污染后，酮体消失）新鲜尿收集能否在2小时内检查完毕，将是尿常规检查质量的关键，以免细菌繁殖及有形成份破环，尤其住院病人尿液收集、运送要在2小时内做到，住院病人尿常规最好留取清晨第一次尿潜血（BLD）：

1）：潜血（+）而镜检RBC（-），分析试纸测试血红蛋白，当RBC破裂时；尿液中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起潜血假阳性；

2）：潜血（-）而镜检RBC（+），尿液中含有大量维生素C时，可以抑制潜血试验，使测试结果偏低甚至出现假阴性，尿液白细胞干化学法检查尿液白细胞的原理：粒细胞浆内含有酯酶,本实验只能检测出粒细胞，而不能检测淋巴细胞。干化学法WBC（+），而镜检WBC（-），粒细胞破坏干化学法WBC（-），而镜检WBC（+）淋巴细胞为主蛋白质（PRO）：干化学试纸只适合于白蛋白的检测，球蛋白浓度高时呈弱阳性。

3.4尿酸（UA）痛风的风险评估（个体差异大，结合症状）480umol/L此值高于参考范围上限，等于或高于此水平时，应采取各种诊断措施，鉴别各种疾病。

640umol/L等于或高于此值，具有形成肾结石或痛风的高度危险，应及时采取适当的治疗措施。

3.5葡萄糖测定由于葡萄糖只溶于水，红细胞含水量比血浆低，因此红细胞内的葡萄糖含量比血浆低，全血葡萄糖含量比血浆低，血球比积对全血葡萄糖含量有一定的影响。若已采用全血（临