医疗病历查阅和归档制度

医疗病历查阅和归档制度第一章总则第一条目的和依据1.1目的：为了保障医院病历信息的安全、完整、可靠，并规范医疗病历的查阅和归档流程，提高医疗质量和工作效率。1.2依据：本制度依据《中华人民共和国医疗纠纷处理条例》《中华人民共和国医疗卫生法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规订立。第二条适用范围2.1适用对象：本制度适用于本医院全部部门和员工，包含医生、护士、行政人员等。2.2病历范围：本制度适用于医院收治的全部门诊、住院、急诊、手术、检查等病历。第二章病历查阅制度第三条查阅权限3.1主治医生：主治医生有权查阅其负责的患者病历，在诊疗过程中应及时记录相关信息，并保证医疗病历的完整性。3.2参加医生：参加医生需经过患者知情同意，有权查阅患者的病历，但不得超出其医疗职责的范围。3.3科室护士长：科室护士长有权查阅本科室患者的病历，确保护理与病情符合。3.4病案质控科：病案质控科有权查阅全部病历，并进行质量审查与合格评定。3.5行政人员：行政人员依照工作需要有权查阅相应病历，但必需保证查阅目的合法、合规。第四条查阅流程4.1查阅申请：职工需要查阅病历，应填写《病历查阅申请表》，并注明查阅目的、所需时间等相关信息。4.2查阅审批：病历查阅申请需提交科室或部门负责人审批，科室或部门负责人在查阅目的合法合规的前提下，审批通过后，填写审批看法，并将申请表转交至病案质控科。4.3确认身份：病案质控科在接收到病历查阅申请后，需核实申请人身份，并授权查阅权限。4.4查阅记录：病案质控科应记录每次病历查阅的申请人、查阅时间、查阅目的等信息，并保管相关记录。4.5查阅时间限制：病案质控科应依据病历查阅申请的实际情况，合理布置查阅时间，并将病历及查阅结果及时归档。第五条查阅保密5.1保密义务：医院全部相关人员在病历查阅过程中，都应严守医疗信息保密的法律法规，不得将患者的个人信息泄露给任何非相关人员。5.2患者同意：患者的病历查阅需经过其书面同意，如遇到情况无法取得同意，可依据法律法规规定才可开展查阅工作。5.3病历复印：查阅人员如需复印病历，应填写《病历复印申请表》，并经过病案质控科批准后方可进行。第三章病历归档制度第六条归档要求6.1归档分类：病历应按患者姓名或医疗编号进行分类归档，并设立电子和纸质两种存档方式。6.2归档记录：每份病历归档前，应填写《病历归档登记表》并注明归档日期、归档人员等信息，并将登记表交与病案质控科存档。6.3归档存期：门诊患者病历保管3年，住院患者病历保管30年，特殊病种患者病历保管50年。第七条归档管理7.1归档责任：病案质控科负责对全部病历的归档进行管理，确保管档信息的安全可靠。7.2归档检索：职工需查阅病历时，应先向病案质控科提交查阅申请，并供应相关证明，病案质控科依照规定检索，并做好查阅记录。7.3归档转移：病案质控科如需转移病历存储设备或调整存储位置，应及时通知相关部门，并确保转移过程中病历信息的安全完整。第四章罚则第八条违规处理8.1警告惩罚：对于违反本制度产生细小违规行为的人员，予以书面警告，并记录在个人档案中。8.2记过处分：对于违反本制度产生较重违规行为的人员，予以记过处分，并记录在个人档案中。8.3降职或解聘：对于重点违规行为的人员，依法依规予以降职或解聘处理，并报送相关部门进行备案。第九条法律责任9.1违反法律法规：任何人员在医疗病历查阅和归档过程中违反法律法规的，将依法承当相应的法律责任。9.2泄露患者隐私：任何人员泄露患者隐私信息的，将依法承当相应的法律责任，医院将搭配相关部门进行调查处理。第五章附则第十条监督检查10.1医务监督：医务监督科对医疗病历查阅和归档制度的执行进行监督检查，并及时发现和矫正制度中存在的问题。10.2内部审计：医院组织内部审计工作，对医疗病历查阅和归档流程的合规性进行审计，确保规章制度的执行有效。第十一条有效期限11.1本制度自颁布之日起实施。11.2本制度的修订或废止，