CRRT治疗模式的选择

重温CRRT什么是CRRT？治疗指征是什么？治疗模式有哪些？滤器选择上与普通血液透析的区别？治疗剂量计算与选择连续性肾脏替代治疗

ContinuousRenalReplacementTherapy,（CRRT）连续性血液净化

ContinuousBloodPurification(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。定义将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗（intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT）；将治疗持续时间>24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。IRRT包括：IHD、IHDF、SLED、PHVHF、SVVHCRRT主要包括：CHD、CHF、CVVH、CHDF、SCUF肾脏疾病非肾脏疾病适应症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、外科术后、严重感染等。适应症-----肾脏疾病慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等

多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。适应症---非肾脏疾病CRRT的原理弥散溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程透析跨膜弥散的过程小分子毒素CRRT的原理对流溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质CRRT的原理吸附大分子量物质免疫吸附的基础CRRT的常用治疗模式包括CVVH、CVVHDF、CVVHD、SCUF、SLED、HP、PE、CPFA、DFPP，以及杂合ECMO、MARS等。临床上根据治疗需求，清除水分还是溶质，还要根据溶质的大小、蛋白结合率、半衰期、组织分布容积等因素综合考虑最佳的治疗模式。治疗模式CVVH、CVVHD、CVVHDF是CRRT并行的三种常用模式，均能对小分子进行有效清除，在相同治疗剂量下小分子清除效率CVVHD是否优于CVVH还有待商榷。CVVH及CVVHDF对大分子的清除可能存在优势，但CVVHD的体外循环寿命要长于CVVH。常用CRRT模式CRRT常用治疗模式比较CVVHCVVHDCVVHDF血流量ml/min50~20050~20050~200透析液流量ml/min-10~2010~20清除率L/24h12~3614~3620~40超滤率ml/min8~252~48~12中分子清除率+++-+++血滤器/透析器高通量低通量高通量置换液需要无需要溶质转运方式对流弥散对流+弥散有效性清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质CRRT的构成与实施枸橼酸无禁忌的常规患者，特别是有出血倾向

的高危人群

肝素枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态低分子肝素枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态联合抗凝枸橼酸联合肝素/低分子肝素无抗凝出血倾向同时存在枸橼酸禁忌的患者

CRRT抗凝方式的临床实施体外循环的寿命与抗凝密切相关，但不是唯一因素。临床上最为常见的其他原因包括双腔导管功能不良（尤其是动脉端）、血液浓缩（输血、过度超滤）、脂血（高脂血症或高浓度脂肪乳输注）、机器报警处理不及时（特别是枸橼酸抗凝）等原因。抗凝方式治疗剂量：即废液流出量，是CRRT剂量溶质清除的替代指标（III级；D级）。应包括置换液流量、透析液流量、超滤量、以及相关使用的枸橼酸及碳酸氢钠用量的总和。体外溶质清除取决于溶质分子量、筛选分数、膜类型和模式等小分子：尿素氮、肌酐、钾离子中分子：炎症介质IL-6、IL-1大分子：TNF-a、肌红蛋白CRRT的治疗剂量原则上治疗应不短于8h，如果是24小时持续治疗，治疗剂量建议20-25ml/kg/h（2016ADQI指南建议的治疗剂量）。如果时间设定短于24小时，应该成比例的增加治疗剂量，使其总治疗剂量达到30L以上。治疗剂量我科病例：尿毒症，体重50kg，治疗时间8h，脱水：3000ml，置换液量2000ml/h，前后各1000ml。碳酸氢钠130ml/h。治疗剂量：(3000ml+2130ml/hX8h)/24h/50kg=16.7ml/kg/h（20ml/kg/h）体重60kg治疗剂量：(3000ml+2130ml/hX8h)/24h/60kg

=13.9ml/kg/h(16.8ml/kg/h)置换液3000ml治疗剂量(3000ml+3190ml/hX8h)/24h/60kg

=19.8ml/kg/h(24.2ml/kg/h)治疗剂量CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24小时持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d；SLED治疗时间为8-12h。目前国内外专家均认为采用CRRT机器治疗8h以上，均叫做CRRT。CRRT每天治疗时间越长，患者的稳定性及效果越好，但必须保证运行非常“顺畅”与足够“安全”。否则长时间的CRRT治疗势必带来导管相关感染、血栓栓塞、血液丢失、出血、营养丢失等方面问题。治疗时间滤过分数（FF）=UFrate（ml/min）

plasmaflowrate(Qp)(ml/min)UF速度、Hct的增加或血浆流速的下降将增加FF，从而增加滤器凝血的风险。由于血液浓缩的相关作用，高FF（>0.25）通常与滤器性能差和凝血风险增加相关。

前稀释因为降低FF可延长滤器寿命（GradeA）指南建议滤过分数为血流量的25%-30%。也就是说，加入血流量为150ml/min，超滤率建议低于50ml/min。超滤率：CVVH>CVVHD>FCVVHD滤过分数1.阻力低血滤器多为低阻力型。2.超滤系数高经典的CVVH超滤量需达到1-3L/h，高容量血液滤过的超滤率更高达4-6L/h，要求滤过膜对水的通透性高，超滤系数应>30ml/(h.mmHg)，才能达到足够的超滤率，对小分子的通透性高，尿素清除率/透析液流量比>0.95。3.通透性高合成膜孔径更大，对中大分子溶质的清除效率更高，可允许分子质量30-50KD的分子通过。（实际大于30KD的很难通过）。体内大量的促炎和抗炎介质，如TNF-a的分子量17.5KD，IL-1b为17KD，IL-6为21KD，IL-8为8KD，IL-10为18.7KD，只有高通透性的滤过膜才能清除。4.容积小、面积大滤器特点传统枸橼酸抗凝存在的问题新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝滤器寿命61±22h（14-122h）外周血游离钙0.96-1.02mmol/L滤器后游离钙0.34-0.38mmol/L枸橼酸输注速度26-31mmol/h枸橼酸浓度2.3±0.1mmol/h新型枸橼酸抗凝传统枸橼酸抗凝置换液成分含钙置换液（商品化）无钙置换液（手工配置）补钙不需需要（+静脉回路）上机时间30min60-70min枸橼酸用量（4%）180-220ml/h160-200ml/h血流速度（ml/min）130-150130-180置换液速度（ml/kg/h）30-3530-35外周游离钙控制1.0-1.1mmol/L1.0-1.1mmol/L滤器后游离钙控制<0