急性心肌梗死抢救流程图

急性心肌梗死患者处理流程急性心肌梗塞是冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原凶。一、院前急救1、患者的急救准备:急救人员要有较强的急救意识，准备好急救药品和医疗器具，随时做好出诊准备，在接到出诊电话后，立即出车，并根据呼救者在电话里描述的病情，做好相应的准备。2、患者的现场急救：嘱咐患者和家属要冷静并保持室内安静，不要慌忙送往医院，要帮助患者就地平卧进行家庭急救。医学教`育网搜集整理禁忌剧烈搬动，因为在这种情况下各种轻微的活动都会增加心肌工作量，从而增加心肌耗氧量和加重心肌缺血，继而可引起严重的心律失常，甚至猝死。嘱咐患者立即舌下含服硝酸甘油0.5mg或速效救心丸10粒。这些药物虽不能根治疾病，但可以扩张冠状动脉，增加心肌血供，防止梗死面积的进一步扩大，为下一步急救争取时间，降低死亡率。在有条件的家庭可立即给予吸氧。因患者心肌耗氧量增加，表现为不同程度的心肌缺氧，所以吸氧不但可以提供心肌的需氧量，而且可以预防心肌进一步损伤，减少梗死面积。3、医生到达现场后急救：（1）生命体征的监测；到达现场后，将患者就地平卧，立即给予吸氧、心电图检查，观察有无病理性Q波以及有无ST-T改变，询问病史，测量血压、脉搏、体温及呼吸。同时，给患者以精神安慰，以稳定其情绪。（2）镇静止痛；AMI患者均有心前区疼痛伴濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。应立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，如不缓解可肌注度冷丁50～100mg。（3）快速建立有效的静脉通道；为保证一次穿刺成功，我们常选用粗大且直的肘正中静脉，采用Y型静脉留置针，用敷贴妥善固定，便于静脉给药及搬运时不易脱出及外渗。4、安全转运：对患者进行初步的现场急救处理后，应尽快转入院内进一步治疗，患者转运途中发生心律失常及心性猝死者占院前死亡的10%～20%.因此，安全转运十分重要。二、院内急救急性心梗的抢救流程由我科护士接诊，测量患者生命体征，医生收集患者资料，明确是否为急性心肌梗死，如果是急性心肌梗死，评估患者病情严重程度，给予监护，评估患者病情的演变和变化有足够的认识和预后判断，按照处理流程所示进行紧急处理，同时与患者家属沟通，告知患者病情请专科会诊收住院治疗。医生职责：询问病史，进行体格检查，行必要且安全的辅助检查，明确心梗诊断后按照心梗处理流程进行抢救治疗。同时请相关科室会诊。护士职责：及时接诊病人，监测患者生命体征，发现生命体征不稳着及时通知值班医师，快速安排患者卧床，建立静脉通道，接心电监护仪，配合大夫抢救患者。急性心梗处理流程图如下急性心肌梗死抢救流程1怀疑缺血性胸痛急性心肌梗死抢救流程1怀疑缺血性胸痛22清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 呼吸异常呼吸异常呼之无反应，无脉搏呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3稳定后3稳定后LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）如无心肌梗死或缺血证据，允许出院早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）如无心肌梗死或缺血证据，允许出院早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间≤12小时辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或变化无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*回顾初次的12导联心电图快速评估（<10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查入院后完成接诊及下医嘱的时间：30分钟说明诊断程序：1.询问病史:1)主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2)发病前的先兆症状3)其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况.5)冠心病的危险因素的询问同心绞痛。2.体格检查1)常规体格检查2)特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3)肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。3.辅助检查1)常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2)血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。3)心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。4)冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。②溶栓治疗，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。5)出院前应检查动态心电图、心脏彩超(心功能)。6)必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。4.鉴别诊断1)心绞痛2)急性心包炎3)急性肺动脉栓塞4)急腹症5)主动脉夹层分离5.治疗原则(一)一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。3.心电、血压监护至少3天。4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。(二)药物治疗1.建立静脉通路10%Glucose500ml+NG40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.开搏通(前壁梗塞)12.5mgBid口服，根据病情可加量。4.镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50%甘油灌肠。6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛氨酰心安：6.25～25mgBid口服美多心安：25～50mgBid口服7.肝素或低分子肝素。8.他汀类药物。9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。(三)冠脉再通疗法1.直接PCI(首选)，梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间>6小时或者6～12小时疼痛进行加重。③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑>0.2mv。相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。2.次选静脉溶栓适应症同PCI，年龄<70岁。禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选：UK100～150万U+100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。其它药物可选：rtPA、SK。3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.择期PCI：梗塞一周后。6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症(USD、MI)。(四)主要并发症的处理1.心律失常①室早，室速<160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重复，总量<4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。②室速>160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。③房颤、房扑、室上速(>24h)首选西地兰0.2～0.4mgiv，次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率>180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率>40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。2.泵衰竭理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO)①扩血管药首选：口服开搏通：12.5～25mg日二次口服硝普钠(SNP)静脉：初始剂量0.2ug/Kgmin，10ug/min有效剂量0.5～3ug/Kgmin，30～180ug/min次选：压宁定②正性肌力药：首选：多巴酚丁胺2～10ug/Kgmin(Af时慎用)次选：米力农、西地兰0.2～0.4mg③利尿剂：速尿20～60mgiv3.心源性休克①泵衰治疗②补充血容量：根据PCWP调整，严密监测PCWP。PCWP<14mmHg：30～60分补液500～750ml;右室梗时1000～1500ml达到PCWP15～18mmHg;PCWP15～18mmHg：15分100mlPCWP>18mmHg：不宜扩容扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。③血管活性药：维持SBP90～100mmHg首选：多巴胺开始量：2ug/Kgmin维持量：5～7ug/Kgmin紧急时：10mg静注次选：间羟胺(多巴胺无效时)、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素④I