心律失常的临床用药2019

心律失常的临床用药药

你们的老公仲基，估计救不活了！电极片贴错了、输血器没打开，而且还跟袖带在同侧，袖带也绑反了、快死了也不吸个氧，哭得这么梨花带雨的CPR还能做吗？心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常-概述

缓慢型心律失常快速型心律失常心动节律和频率异常窦性心动过缓

房室传导阻滞心率过快、过慢或心动节律不同步均可导致心脏泵血功能障碍。心律失常房性期前收缩心房颤动、心房扑动室上性心动过速室性期前收缩室性心动过速室颤、室扑(<60次/分)(>100次/分）治疗药物：阿托品异丙肾上腺素最佳选择起搏器治疗心律失常对循环的影响心率变化：心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓心动规律变化：房室收缩不协调，传导阻滞等→心室充盈量↓心脏收缩功能丧失：房颤→心室舒张期充盈量↓→心搏量↓室颤→功能上等于停搏

心律失常的电生理学基础

工作细胞

自律细胞窦房结房室交界房室结房室束支（His束）浦肯野纤维心肌细胞正常心肌电生理1.静息电位

（restingmembranepotential，RMP）细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.动作电位（actionpotential，AP）心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。心肌细胞膜电位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流，Ca2+内流3相K+外流4相APD动作电位时程ERP有效不应期不应期（与兴奋性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP除极开始到复极-55mV，不论给予多强的刺激，都不会产生兴奋一心律失常的发生机制(一)冲动形成障碍

1.自律性异常

2.后除极与触发活动(二)冲动传导障碍

1.单纯性传导障碍

2.折返激动(一)冲动形成障碍1.自律性异常：①正常自律机制改变：交感神经兴奋、电解质、心肌缺血缺氧等→速率↑②自律机制改变：4期自发性除极速率加快，最大复极电位变小、阈电位变大(一)冲动形成障碍2.后除极和触发活动（triggeredactivity）

后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）早后除极(EAD)特点：

发生在完全复极之前的2相或3相中主要由Ca2+内流增多所引起；心肌缺血缺氧、低血钾可引起最大舒张电位水平较高（负值较小)，

除极频率快，振幅小C早后除极与触发活动ABBA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：

发生在完全复极的4相中（舒张早期）细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致，强心苷中毒最大舒张电位水平较低（负值大)，除极振幅较大(二)冲动传导障碍1.单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞和单向传导阻滞。2.折返激动（reentry）指一次冲动经环形通路折回原处，引起再次激动而反复运行的现象。病理基础：解剖上的环形通路(reentrycircuit)某分支发生单向阻滞折返回的冲动落在已兴奋心肌的有效不应期之外17折返激动（reentry）发生机制正常心肌抵消单向传导阻滞折返形成环形通路二抗心律失常药物根据VaughanWilliams分类法，分为以下几类：Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类

Ia适度阻钠：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺

Ib轻度阻钠：利多卡因、苯妥英钠、美西律

Ic重度阻钠：普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪Ⅱ类：β受体阻断药：普萘洛尔Ⅲ类：延长APD的药物：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类：钙通道阻滞药：维拉帕米、地尔硫䓬其他类：腺苷、洋地黄Ⅰ类钠通道阻滞药—ⅠA类适度阻滞钠通道，降低自律性降低0相上升速率，减慢传导↓K+、Ca2+通透性，延长复极过程APD、ERP广谱，对室上性心律失常疗效较好奎尼丁安全性差，增加死亡率，现已少用奎尼丁（Quinidine）金鸡纳反应、QT间期延长普鲁卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)普鲁卡因胺(procainamide)[体内过程]口服吸收快而完全，吸收率可达80%，主要在肝脏代谢。[适应症]广谱，室早、室速，阵发性室上速、预激合并室上性心律失常及房颤或房扑经电转复后的维持治疗。[不良反应]对本药可致心脏停搏及传导阻滞，室性心律失常包括多形性（扭转型）室速或室颤；静脉注射因血管扩张产生低血压；胃肠反应、红斑狼疮样综合征。Ⅰ类钠通道阻滞药—ⅠB类轻度阻滞钠通道降低自律性促进K+外流，能缩短浦肯野纤维和心室肌的APD，相对延长ERP有膜稳定作用或局麻作用窄谱，用于室性心律失常，可作为首选药利多卡因(lidocaine)苯妥英钠(Phenytoinsodium)美西律(Mexiletine)利多卡因lidocaine【体内过程】首过消除明显，静脉给药，主要经肝代谢，代谢速度与肝血流量有关。治疗血浆浓度为1.5-5ug/ml。【临床应用】主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】1中枢神经系统：头晕、嗜睡2心脏抑制：过量↓心率、房室传导阻滞、低血压3眼球震颤毒性反应的早期信号苯妥英钠Phenytoinsodium【临床应用】

主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常【不良反应】

静注过快可引起低血压、窦性心动过缓，孕妇禁用（致畸）Ⅰ类钠通道阻滞药—ⅠC类重度阻滞Na+通道，阻滞心房、心室和浦肯野纤维钠通道，降低自律性，减慢传导速度。广谱，对室上性和室性心律失常均有效。有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。普罗帕酮（Propafenone，心律平）普罗帕酮Propafenone【体内过程】首过效应明显，血浆蛋白结合率>90%【临床应用】室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。【不良反应】（1）心血管系统：可产生心动过缓、心脏停搏、各类传导阻滞，尤其原有窦房结或房室结功能障碍者、本身心率偏慢者、大剂量静脉给药者较易发生；有促发心律失常作用，多见于有器质性心脏病者；原有心功能不全者可能出现低血压，也可加重或诱发心力衰竭，甚至出现心源性休克。（2）消化系统：味觉异常为最常见，也可引起口干或舌唇麻木。还可出现食欲减退、恶心、呕吐及便秘。（3）神经或精神系统：可有头痛、头晕、眩晕、视物模糊、精神障碍、失眠、抑郁、感觉异常、手指震颤或癫痫发作。减药或停药可消失。Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药【药理作用】机制：①竞争性阻断β受体，↓心率、↓房室传导

②减少Ca+内流，阻滞Na+内流和K+外流

1.降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性，运动和情绪激动时明显

2.减慢房室结、浦氏纤维传导速度

3.明显延长房室结ERP

普萘洛尔Propranolol普萘洛尔Propranolol【临床应用】主要用于室上性心律失常（房颤、房扑、窦性心动过速）对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速为首选药物【不良反应】

窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘长期应用影响脂质代谢和糖代谢突然停药有反跳Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮Amiodarone【药理作用】阻滞钾通道，减少K+外流，延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维APD和ERP抑制Na+、Ca2+通道，降低自律性和传导性非竞争性阻断

、

受体，扩张血管，冠状A，↑冠脉血流量，↓心肌耗氧量【体内过程】口服、长效，长期服用消除半衰期长达19-40天胺碘酮Amiodarone【临床应用】广谱用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳。预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应】与剂量及用药时间有关常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。（异丙肾上腺素）长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退，不影响视力。含有高浓度碘，少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4

。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查。患者女性，60岁，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤，予以150mg胺碘酮加入20ml生理盐水中缓慢静推，然后300mg加入生理盐水50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h.病人用了胺碘酮死了，惹官司了，错在哪里？我们来一起找茬。死法1:胺碘酮可以加在生理盐水里面吗？不可以！盐酸胺碘酮注射液要求用5%葡萄糖溶液配制，禁用生理盐水配制。首先，胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解。其次，由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘，而产生沉淀。如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果。死法2:病人用药后，电解质检查结果出来了，低钾血症，诱发室颤了。使用胺碘酮必须预防低血钾的发生（并纠正低血钾）：应当对QT间期进行监测，如果出现“尖端扭转型室性心动过速”，不得使用抗心律失常药物（应给予心室起博，可静脉给予镁剂）。死法3:甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。甲状腺机能亢进，可发生在停药后，除突眼征以外可出现典型的甲亢征象，也可出现新的心律失常。发病率约2%，停药数周至数月可完全消失，少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。Ⅳ类CCB维拉帕米verapamil【药理作用】

抑制L-Ca2+通道；抑制Ca2+内流

降低自律性减慢窦房结、房室结传导延长ERP维拉帕米verapamil【临床应用】阵发性室上性心动过速【不良反应】

口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉致血压降低Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及心源性休克者禁用其他类药腺苷Adenosine作用于G蛋白藕联腺苷受体，促进K+外流，抑制窦房结、房室结传导，降低自律性，延长房室结ERP和减慢传导需快速(2s)i.v给药，t1/2约10s主要用于迅速终止阵发性室上性心律失常注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难心律失常-药物治疗原则个体化、注意用药禁忌（房室传导阻滞、QT间期延长、慢性肺部疾病）明确诊断合理选药消除诱因先单药后联用小剂量好效果先考虑降低危险性，再考虑缓解症状注意药物副作用心电监护电解质紊乱（低钾、低镁）心肌缺氧、缺血药物诱发（茶碱、红霉素等）疾病（甲亢）抗心律失常药的疗效比较心律失常普萘维拉利多英钠窦性心动过速

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+-----房性早搏++-+++++++

阵发性室上性心动过速心房扑动++--++++++