肿瘤化疗的临床管理

肿瘤化疗患者的临床管理昆明市延安医院肿瘤科戴辉Contents目1化疗前准备2化疗并发症管理3

化疗后管理4化疗患者营养管理录1PART化疗前准备化疗前准备医生准备（了解你的患者）患者准备（帮助了解即将发生的事）化疗前准备在不能保证100%做对一件事之前任何一步看似无意义的铺垫，都可能在将来任何某一刻变得无比重要2PART化疗并发症的管理主要过程RNA合成、蛋白质合成、拓扑异构酶辅助下DNA复制、细胞分裂肿瘤细胞复制过程化疗药物作用机制01阻断DNA复制（环磷酰胺、顺铂）02阻滞细胞分裂（长春新碱、紫杉醇）抑制蛋白质合成（门冬酰胺酶）04阻断肿瘤新生血管（贝伐单抗、索拉菲尼、舒尼替尼）03影响RNA形成（放线菌素D、阿霉素）0506拓扑异构酶抑制剂（依托泊苷）07阻断肿瘤新生血管（贝伐单抗、索拉菲尼、舒尼替尼）化疗副反应及处理骨髓抑制化疗后骨髓造血细胞受影响的程度决定于其生命半衰期的长短，血小板、白细胞半衰期较短分别为5-7天及6h，因此容易受到化疗的影响；红细胞的半衰期为120天。骨髓抑制程度与个体骨髓储备能力密切相关，用药前有肝脏疾病，脾亢、放化疗史患者抑制较重。骨髓抑制化疗后细胞趋势骨髓抑制分级白细胞减少I、II度无需处理III、IV度使用升白细胞药物（重组人粒细胞集落刺激因子）IV度患者可预防性使用抗生素、减少外出、避免感染。针对既往发生过III、IV级骨髓抑制的患者可预防性使用升白细胞药物血小板减少I、II度无需处理III、IV度升血小板药物（白介素11、重组人促血小板生成素）输血小板（1、血小板2万，2、血小板>2万，伴有威胁生命的出血输注3、1U血小板，增加体内血小板0.5－1万，4、每天输注<24U)骨髓抑制的处理化疗副反应及处理消化道副反应1、化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜或经血液循环作用于肠嗜铬细胞，细胞分泌释放神经递质刺激迷走神经和内脏神经传入纤维，转入到脑干呕吐神经核引起呕吐，2、对胃肠道粘膜的损伤导致腹泻、口腔溃疡，3、化疗药物及止吐药物对神经的影响则造成便秘。恶心、呕吐

70－80％患者发生急性呕吐：化疗24小时内出现延迟性呕吐：化疗24小时后出现，可延续5－7天期待性呕吐：曾经历过化疗呕吐患者再下次化疗前出现的呕吐呕吐的处理腹泻相关化疗药：伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、蒽环类便秘临床引起便秘的常见化疗药物是长春碱类药物，如长春新碱、长春花碱和长春地辛。其机制是这些药物具有神经毒性，引起胃肠道平滑肌应激性下降，胃肠道蠕动减弱。其他因素包括：1.止呕药物：化疗中为了预防恶心呕吐，常规使用5-HT3受体拮抗剂等止呕药，可抑制肠蠕动引起便秘；2.疾病的病理生理学因素：如肿瘤位于肠道内，或肠道外压迫，高钙血症等；3.阿片类止痛药物的使用：口服或外用止痛药物，其抑制消化道的平滑肌，胃排空延长，肠蠕动减弱导致便秘；4.饮食因素：如脱水、含纤维素性粗糙食物摄人量不足等；5.患者因素：如焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等；腹泻1、肠蠕动抑制剂（洛哌丁胺），2、抗分泌制剂（醋酸奥曲肽），3、微生态调节剂（金双歧、复方嗜酸乳杆菌等），4、收敛吸附剂（蒙脱石散、药用炭）腹泻、便秘的处理便秘1、缓泻剂①渗透性如乳果糖，聚乙二醇电解质散，②容积性如果胶、甲基纤维素③刺激性（番泻叶、蓖麻油、灌肠、麻仁胶囊）2、促动力药（莫沙必利）3、润滑剂和粪便软化剂（开塞露、矿物油、石蜡油）4、益生菌（双歧杆菌、乳酸杆菌）口腔粘膜炎口腔黏膜炎是指发生在口腔黏膜的一种炎症状态，是肿瘤患者在放化疗中的常见症状。通常在放化疗后的3-10天后引起，会持续几周或几个月。它的进展阶段是这样的：I阶段：放化疗后引起细胞损伤II和III阶段：粘膜受损IV阶段：溃疡形成（黏膜炎）V阶段：经过干预后逐渐恢复相关化疗药：多柔比星、5-FU、甲氨蝶呤口腔黏膜炎1.选择生理盐水或者碳酸氢钠水漱口，避免用含酒精的漱口水2.保持口腔湿润，多饮水，可增加室内加湿器3.使用化疗药物前5分钟，可以口里含冰屑30分钟4.避免进食油腻酸辣的食物，以免刺激口腔黏膜加重炎症5.保持愉悦的心情，以免焦虑情绪引起上火口腔黏膜炎的处理01脱发（环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇）化疗前使用冰帽、心理治疗、假发02听神经（顺铂）营养神经药物心脏毒性（蒽环类、曲妥珠、环磷酰胺、紫杉醇）检测心功能变化，左心室射血分数不低于50%，变化不超过20%。右丙亚胺，左卡尼汀、曲美他嗪04肾损伤（环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、多柔比星、丝裂霉素）氨磷汀、水化、碱化尿液03末梢神经炎（奥沙利铂、长春新碱、紫杉醇）避免接触过热物品、化疗间歇给予B族维生素0506肝损伤（环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、多柔比星）保肝药物、类固醇、B族维生素、维生素C07肺纤维化（博来霉素）其他副反应3PART化疗患者的随访化疗患者承受着巨大的压力恶性肿瘤患者承受病痛、经济、家庭等巨大的压力，容易产生心理上焦虑、抑郁、悲伤。化疗时副反应使其产生恐惧、对疾病预后失去信心，导致化疗延期甚至放弃治疗。良好的随访可起到疏导、监督的作用，减轻患者心理负担、提升遵医信心，降低恶化率及非计划住院率，具有良好的社会、经济效益随访的意义化疗患者随访需求需求前五位定期复查、就医信息指导、突发意外事件的处理、家庭饮食指导、检验结果答疑随访化疗患者随访意愿绝大多数患者希望医生在出院1周后的下午通过10min以内电话随访，并希望频率为1-2周1次王自秀，刘剑梅，刘霞琴.化疗患者院外随访需求调查分析[J]journalofsnake（science＆nature）2019年第31卷第3期随访患者精神状态对比随访效果随访患者营养状态对比随访患者再次化疗准时性对比4PART化疗患者的营养支持营养状态的评估病人提供的主观整体营养状况评量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)营养支持的推荐方案根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持肿瘤病人接受化疗，常有白细胞、血小板减少，食欲不振、恶心、呕吐等不良反应，此时需要补充营养，增强身体的抵抗力，而营养的主要来源是饮食中的蛋白质和各种营养素；其补充原则是“三高一低”，即高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪；并根据患者的具体情况，指导患者的个体化饮食。

饮食营养参考肿瘤患者饮食推荐消化道功能未遭到破坏或严重破坏的患者，应用胃肠内营养支持和膳食指导，消化道功能丧失后应用胃肠外营养支持合并部分肠内营养支持治疗，并给予患者膳食指导肠外营养围化疗期营养支持葡萄糖占50-60%非蛋白能量需求，脂肪乳占40%-50%的非蛋白，补充水（1kcal/kg给水1-1.5ml）。轻中度营养不良的患者氨基酸为每日1.2g/kg，严重营养不良的患者为每日1.5g/kg。每日维生素A25000iu，VitB115mgB25-10mgB66mg泛酸20mgB120-15ug叶酸2.5mgVitC500mg。临床中复方氨基酸的使用围化疗期营养支持谢谢各位同学！医生准备化疗的目的（根治？新辅助？姑息？）患者身体状态（N#＞1.5*10^9、PLT＞80*10^9，ECOG≤2，肝肾功正常，乙肝病毒情况）社会待遇（有无医保？报销比例？）家庭经济情况（家庭收入？家庭负担？）文化程度（沟通方式？换人沟通？）宗教信仰（患者对健康的要求不再局限于身体的完整、功能的健全，更注重心理的满足和情绪的平和传统医学教育中治病救人引导临床医生看病多于看人，导致医生尽力救治却换不来患方的理解和尊重，基督教的“原罪论”、伊斯兰教的“信前定”、佛教的“缘起说”虽然是宿命论思想，但对信仰者是