胸外科食管穿孔临床诊疗指南

胸外科食管穿孔临床诊疗指南

【概述】

食管穿孔特别是胸内食管穿孔，死亡率可高达25%～50%。食管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致患者死亡。因而，早期诊断和及时正确处理是提高治愈率和降低死亡率的关键。食管穿孔根据引起的原因可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔及食管异物所致穿孔。

1．外伤性食管穿孔

由枪弹、弹片及刃器所致穿透性食管穿孔，特别是胸段食管损伤常合并心脏、大血管和气管损伤，患者常死于现场。在穿透性食管损伤以颈部食管穿孔多见。钝性食管破裂可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起。

2．冲击波引起的食管破裂

高压冲击波经口腔传人食管，使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。

3、医源性食管穿孔

医源性食管穿孔主要是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等引起。气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报道。医源性损伤是各种原因引起食管穿孔的首位。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌以下部位。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生。医源性穿孔的预后较其他原因所引起的穿孔为佳。其原因可能是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸内穿孔预后要好；②这类穿孔多能够早期发现，及时治疗；③检查前经过禁食等准备，污染较轻；④检查造成食管穿孔破口大多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。

4、异物性食管穿孔

异物引起的食管穿孔，亦为食管穿孔常见的原因，仅次于器械引起的穿孔而居第三位。引起食管穿孔多为锐利不规则或体积较大的异物，如骨块、义齿等。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。因而，若通过内镜取出异物困难时，应急诊开胸，在尚未发生感染前切开食管取出异物是比较简单而安全的。

食管穿孔后，有强烈刺激作用的胃内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。由于纵隔内为疏松结缔组织，使炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进入的细菌含有厌氧菌，常引起腐败性脓胸。纵隔和胸腔的广泛感染，大量液体的丧失，毒素吸收，患者可很快发生感染性休克。吞咽的空气经由较大的食管破裂口不断进入胸腔，可以产生张力性气胸，更加重呼吸与循环功能紊乱，如不及时救治，患者可迅速死亡。

【临床表现】

1．颈部食管穿孔

(1)颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时加剧。

(2)可有吞咽困难及呼吸困难。

(3)检查时胸锁乳突肌前缘有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿。

(4)体温及白细胞计数逐渐增高。

2．胸部食管穿孔(1)胸骨后或上腹部剧烈疼痛。如已破入胸腔刺激胸膜可出现患侧胸痛。

(2)食管下段穿孔常出现上腹部肌紧张，易误诊为胃及十二指肠穿孔。

(3)感染波及下肺韧带及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

(4)呼吸困难及发绀。

(5)脉搏快，体温增高，严重时出现休克。

【诊断要点】

1．颈段食管穿孔

(1)有引起食管穿孔的病因。

(2)颈部压痛，局部肿胀。

(3)X线摄片发现颈筋膜层有游离气体。倘若能排除气管损伤，食管穿孔的诊断基本可以确立。

(4)若已形成脓肿，X线可出现致密阴影，其中可有气液面，食管造影可见造影剂漏出食管外即可明确诊断。

(5)若为穿透伤，有唾液自创口流出，即可诊断。

2．胸段食管穿孔

(1)引起食管穿孔的病因及临床表现。

(2)X线检查可见纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸，对食管破裂的诊断很有帮助。食管造影不仅可以明确诊断，而且还能确定破裂的部位。

(3)胸腔穿刺正常人胸腔液的pH大约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH小于6，则应考虑下端食管破裂。

(4)口服美蓝溶液，若胸腔抽出液呈蓝色，可为食管穿孔的有力证据。

【治疗方案及原则】

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、破口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。对患者人院较晚，穿孔已局限，穿孔甚小和漏出的体征极少及某些不需要引流也可解决的颈部穿孔患者，可行保守治疗，主要治疗措施是禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱患者尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。使用大剂量广谱抗生素，对取得的分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用合适的抗生素。

1．颈部食管穿孔的处理

(1)颈部食管穿孔较小，发现较早者，经非手术治疗约80%病例可获治愈。

(2)裂口较大和穿透伤引起的穿孔，伤后24小时内可将食管裂口一期缝合。

(3)超过24小时以后，污染严重者，可放置引流，留待后期处理。

(4)如穿孔已形成脓肿，行切开引流。

(5)通过鼻胃管饲食。

2．胸部食管穿孔胸部食管穿孔原则上争取早期手术处理。如食管穿孔较小，又为器械检查所致，纵隔炎，尚不明显，食管造影仅见纵隔积气而未见造影剂漏出或漏出较少者，允许在保守治疗下严密观察。对穿孔发现较晚，但症状不严重，全身情况较好，穿孔有转向自然愈合趋势，也可考虑保守治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔，修补裂口，防止纵隔及胸膜腔进一步污染。经胸途径根据穿孔的部位来确定，下端食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸；中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。手术方法有以下几种可根据具体情况选用。

(l)初期缝合修补，主要适用于穿孔后24小时以内者，但亦有不少超过24小时行修补获得成功者，因而穿孔后的时间并不是确定是否手术修补的唯一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。间断缝合修补后，根据穿孔部位可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。

(2)闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症、水肿明显，破口已不能直接缝合。如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无需将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。

(3)食管置管术：晚期食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者，可在开胸清除所有污染及坏死组织后，通过食管穿孔在食管腔内放置T形管，并由胸壁引出，使食管内容物通过T形管引流至体外，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3～4周形成瘘管后拔出，改为开放引流。食管置管后可行胃造口减压引流，空肠造口饲食。

(4)颈部食管外置（或造口）术：食管穿孔晚期胸腔感染严重或患者情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置（或造口），胸腔闭式引流。在腹部做小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。

(5)全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生索等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈