胰腺炎的疼痛处理与营养支持

胰腺炎的疼痛处理与营养支持Painmanagementandnutritionalsupportofpancreatitis郑州人民医院消化科

郑州消化疾病研究所马英杰pain痛是主观感受

痛是一种疾病痛了忍一下海子--面向大海春暖花开说出来

我们改给予帮助与组织损伤、炎症或疾病过程相关持续时间短暂<3个月急性疼痛组织损伤痊愈后可依然存在持续时间较长≥3~6个月慢性疼痛慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛如急性关节肌肉痛、术后疼痛等1如癌性疼痛、纤维肌痛等1疼痛概述伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，与组织损伤有关神经病理性疼痛神经纤维受损或神经系统受创引起的痛感癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉躯体痛、内脏痛、神经痛幻痛、心因性痛疼痛机制无机离子:

钾、氢、钙离子。主要在组织中起致痛作用。钾、氢在组织损伤、炎症中致痛,也是肿瘤、类风湿等症主要的致痛物质,钙在偏头痛中有间接致痛作用。胺类:

5-羟色胺:由血小板吸附、储运。主要参与血管性疼痛、损伤性疼痛。癌肿所引起的疼痛与5-羟色胺有关。

组胺:在损伤、炎症、变态反应疾病中组胺释放,引起血管舒张,脑血管通透性增高,可能是引起头痛的一个原因。

乙酰胆碱:是神经活动的重要介质之一,有人认为乙酰胆碱只有在痛阈降低时或有激肽形成时才有致痛作用。肽类:

缓激肽:刺激平滑肌、舒张血管、增加血管通透性、促进白细胞移行。在组织损伤、炎症、坏死和缺血的情况下与5-羟色胺等物质的致痛作用具有协同效应。

P物质:是一种肽类活性物质,它在脑内对痛进行调制,降低痛阈。

列腺素(PG):在脑内均匀分布。当神经受刺激时,神经末梢及所属区域的组织均有PG释放,增强缓激肽的致痛效应。

加压素:是慢痛的一种内源性物质,在组织中有致痛作用,并参与痛反应的某些环节。类腺苷:

ATP、ADP、AMP等也具有致痛效应。疼痛对机体的影响胃肠道疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，腹胀、恶心呕吐、食欲减低心血管心跳加快、血压升高、心电图缺血改变剧烈疼痛可造成心率减慢，血压下降甚至休克呼吸系统呼吸浅快、通气功能下降、肺残气量增加肺不张、缺氧、二氧化碳储留、肺炎内分泌系统内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高抗利尿激素、高血糖素增加免疫功能淋巴细胞减少、白细胞趋化性减弱、活性抑制抵,抗力减弱、血小板粘附功能增强、纤溶活性降低、机体高凝状态泌尿系统神经系统短期兴奋、长期抑制忧虑、失眠、睡眠质量差、恐惧、无助尿潴留泌尿系感染镇痛药阿片类生物碱：菲类-吗啡镇痛止咳、异喹啉类-罂粟舒缓松弛人工合成阿片激动剂非甾体类抗炎药：COX-1固有型、COX-2诱导性选择性和非选择性COX抑制剂SAP阿片类是敌是友？

SAP阿片类药物镇痛治疗的现状2017年Grover等回顾其研究的波士顿儿童医院在2013-2015年收治的急性胰腺炎患儿共251人次，对其治疗期间镇痛药物的使用进行分析发现：镇痛药物使用比例高达63%，而其中阿片类药物的使用率大70%，吗啡是最常用的药物，占53%，其次是对乙酰氨基酚，占19%。

2018年Barlass等发表在gut的关于阿片类药物在黄蛙素诱导小鼠SAP模型中的研究，观察诱导后的48小时、72小时、120小时炎症反应器官功能，结果如下：阿片类药物加重炎症反应：相对安慰剂组而言，吗啡治疗组的SAP小鼠48小时、72小时、全身炎症反应明显增强；胰腺组织PCR分析显示的炎症介质（TNF-a、IL-6）及趋化因子（CXCL2）也明显升高，持续到120小时。吗啡增加肠道通透性及细菌易位：使用吗啡治疗AP模型，右旋糖酐从肠道迁移增加，血浓度显著升高，与之相呼应的是肠系膜淋巴结、肝组织的细菌CFU计数明显增加，甚至肺组织的细菌CFU也存在增多趋势。此外，吗啡延迟巨噬细胞浸润到胰腺组织，这也可能导致胰腺局部对细菌的廓清能力下降，增加后期局部感染的机会。吗啡影响胰腺的修复功能：胰腺损伤后，胚胎来源的祖细胞标志物往往过度表达，以修复损伤的胰腺组织，研究中检测的指标Pdx-1及Pdf-1mRNA表达，吗啡治疗组在48小时均低于安慰剂组，直至72小时才开始持平，120小时才超过安慰剂组。说明阿片类药物的使用可能导致损伤后的修复延迟。

潜在风险

阿片类药物常见的不良反应包括成瘾性、痛觉过敏、胃肠动力下降、中枢神经系统及免疫功能损害等多方面的安全性问题。对于胆源性胰腺炎，目前已经明确吗啡具有收缩奥迪括约肌的作用，在原发病灶未解除前使用将会加重胰腺炎患者的临床症状。除以上常见的并发症外，阿片类药物还可能促进炎症反应的发生发展。SAP镇痛治疗的选择

大多数阿片类药物不良反应均与u亚型受体密切相关K亚型受体为另一种具有镇痛效应的特异性受体。羟考酮为K亚型受体选择性较高的药物。作为传统阿片类镇痛药物的替代选择。其他非阿片类药物对于SAP镇痛治疗也具有一定的循证医学证据。

2016年土耳其伊斯坦布尔大学曾对90里急性胰腺炎患者进行镇痛治疗的前瞻性随机研究，选择右旋酮洛芬、对乙酰氨基酚及曲马多3种药物进行对照，结果并未发现在镇痛疗效方面的统计学差异。这说明一些非阿片类药物也有很好的镇痛效果，是缓解SAP疼痛的最常用药物之一。营养支持人体能量代谢1kcal：一升水从15摄氏度升高1度所吸收的能量能量消耗：基础消耗、食物热效应、体力活动、生长生育成年人热量需求：男2200、女1800kcal/D构成：碳水化合物60、脂肪30、蛋白10%热效价：C-4kcal/g、F-9kcal/g、P-4kcal/g肠内营养的优点：符合人体的生理特点；可以维持和改善肠道黏膜结构和功能的完整性；操作方便肠外营养的优点：可调节补液配方能快速达到所需的热量和蛋白质量。肠内营养的禁忌证

（1）完全性肠梗阻、胃肠蠕动严重缓慢者。

（2）重症胰腺炎急性期。

（3）严重创伤、烧伤等重度应激状态早期及休克状态。

（4）小肠广泛切除4～6周内。

（5）胃大部分切除后易产生倾倒综合征的患者。

休克未纠正（Map＜65mmhgLac：＞4mmol/L升压药维持血压）胃残留（大于500ml）肠外营养的禁忌证

①出、凝血功能障碍；②休克；③血液动力学不稳定或严重的水、电解质、酸碱平衡失调；④需急诊手术的患者；⑤临终或不可逆的昏迷状态；⑥胃肠功能正常或有肠外营养适应证者。肠内营养并发症：误吸和吸入性肺炎；感染；电解质紊乱和高碳酸血症血糖异常；腹泻。肠外营养并发症：感染、血栓性浅静脉炎；肝脏损害；肠黏膜萎缩。早期足量PN效果并不好，一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。早期足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院Ｒice等ARDS临床研究组发表的1000例ICU病人论文，认为早期滋养营养(10ml/h48h内)，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN(25ml/h，第6小时增加量，直至热量需要达到目标量)。看似更积极的EN支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症

危重症的营养--早期足量？重症患者急性期处于高应激反应阶段（高分解和高合成代谢并存）人体的储备动员可应对早期的能量和蛋白质消耗，水和电解质除外。大量的营养支持可能会增加代谢

负担，加重炎症反应，抑制细胞

自噬现象，进而影响器官功能及

全身情况。

但是并非是让胃肠道“竭泽而渔”式地为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最终“筋疲力尽”而功能衰竭；1994年美国Zaloga首先提出了允许性摄入不足（permissiveunderfeeding）的概念；

之后学者都提出肠内滋养性营养（Baselinecharacteristicstrophic-feeding）的理念。滋养性营养定义为:10-20kcal/h，不超过500kcal/d

危重症的营养--早期滋养EN适时EN+PN滋养型喂养策略目的是“喂菌”先于“喂人”让胃肠道粘膜上皮细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能滋养前（短肽）滋养后（短肽）与足量肠内喂养策略比较，早期滋养性喂养治疗策略并发症更少，预后更好。滋养内容适度的碳水化合物是维系肠道内环境PH的重要条件谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质

食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为短链脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。

益生菌主体是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将上消化道未消化的物质发酵并转化为能量,合成维生素、短链脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首先保证糖类和纤维，同时酌情补充正常肠道的定植菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化链球菌等）,米汤或稀粥可能是比较理想的选择。有条件时应经肠内或肠外补充谷氨酰胺制剂。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本常见配方：碳水化合物50-60%、蛋白质15-20%、脂肪20-30%。以蛋白质为例1500×20%＝300kcal，300÷4＝75g方式：鼻肠管最好用（减少返流引起并发症）；半卧位30-45度；一次200ml，一天6-8次；持续胃肠管内重力输注、泵注250-400ml/次，一天4-6次制剂：整蛋白制剂（瑞先750kcal/500ml)用于胃肠道功能好的人，应用最广。要素制剂（百普力500kcal/500ml）用于肠道功能不全的人。专用型制剂（瑞代450kcal/500ml）用于糖尿病、颅脑外伤等。组件型营养制剂（瑞高）以蛋白质为主。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本名称蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal黄豆39.217.425413牛奶3.34569花生27.6505.2581核桃13.85910626.2鸡蛋13.38.82.8144常见食物的营养成分及热量（100g）早期添加PN达不到目标热量的60%或蛋白供给量的80%），关于早期EN添加PN对重症患者有何影响现在尚有不同观点:美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在7d后给予；欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐3d后给予。根据16年中国共识，重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用重症病人