孕期超声软标记

孕期胎儿超声软指标及意义什么是胎儿软指标

绝大多数18-三体综合征及13-三体综合征伴有严重的多发畸形，但21-三体综合征约1/2～1/3的胎儿无解剖结构畸形，他们有些仅表现为胎儿微小结构的异常——即超声遗传标记物，或被称为非整倍体标记、软性标记物。胎儿软指标的意义

遗传标记物的出现被认为有可能增加胎儿患有非整倍体染色体异常的风险，但是大多数的遗传标记物是非特异的，短暂出现，也可能仅仅属于胎儿生长发育中正常的生理变化，这给医生和产妇带来很大的困惑。——如何正确的评价这些标记物，对孕妇提供正确的咨询变得尤为重要。常用超声软指标1.早孕期：卵黄囊2.早中孕期：轻度脑室扩张脉络膜囊肿鼻骨缺失或短鼻骨颈项透明层增厚颈项皱褶增厚心室内强光点肠管强回声轻度肾盂扩张单脐动脉1､卵黄囊（YS）卵黄囊功能营养、内分泌、新陈代谢、免疫、排泄、造血正常卵黄囊声像图妊娠囊内，5～6w出现，12W变小萎缩直径3—10mm，与胚胎连接半透明的圆形环卵黄囊异常声像图卵黄囊过大、过小、消失、亮度增加（钙化）

同时伴：

妊娠囊过大、过小

胚芽大小与胎心动出现时间不同步卵黄囊与染色体异常关系

卵黄囊异常预示染色体病发生率升高染色体异常导致妊娠囊及囊内结构形态改变，自然流产中60%有染色体异常。卵黄囊直径大于10mm，胚胎92%预后不良

早期妊娠监测卵黄囊、胚胎发育与NT检查对筛查染色体异常有同样重要意义2､轻度侧脑室增宽（MVM）超声图像特点及定义轻度侧脑室增宽定义为侧脑室直径≥10mm，而≤15mm。注意测量平面。MVM病因：多为非脑室系统梗阻，不伴有颅内压升高及脑组织受压萎缩。MVM本身无明显病理学意义，可为正常的生理变异，也可为染色体异常、颅内外结构异常、宫内感染、颅内出血、局部占位病变等多种疾病早期征象之一。MVM不伴有其他超声可见的结构异常，称之为孤立性轻度侧脑室增宽(IMV)，是目前研究的一个热点。多数为双侧，也可为单侧。MVM合并其他异常时称为非孤立性轻度侧脑室增宽(N-IMV)。当MVM存在染色体异常或侧脑室宽度≥12mm时伴发其他异常可能性会增加(从6.3%升到55.9%)。单侧MVM伴发其他异常可能性相对较低侧脑室测量（A）“前测量”的测值测的是更接近远侧脑室体的横径。（B）脑室腔真正的横径是将游标置于室腔边缘所测得。（C）“后测量”的测值测的是更接近枕角的横径。（D）“外测量”中，游标恰好置于脑室腔壁强回声反射的外缘。（E）“成角测量”中，游标的位置与脑中线垂直而不是与脑室腔长轴垂直。与上面的(B）相比。（F）“离开轴面”测量：可以注意到颅盖边缘的不对称。在近侧颅盖边缘可见到来自蝶骨大翼和岩脊的切迹。脑中线不对称。

MVM与胎儿非整倍体染色体异常的关系MVM约有9%合并染色体异常，即使超声MVM单独存在不合并其他异常，仍有4%合并染色体异常，其中最常见的是21-三体综合征，其次为18-三体、13-三体，47XXY、47XYY、三倍体、染色体部分缺失等。MVM为胎儿染色体异常的一个非特异性的颅内表现，目前多数产前诊断中心已将MVM作为孕中期应检查的胎儿染色体异常的软标记之一。IMV与胎儿非整倍体染色体异常的关系约4%IMV合并染色体异常，主要是21-三体综合征。多数IMV病因不明确，可能为正常变异，也可能是其他疾病的早期表现。约1/3IMV在孕期可以自行消失至正常范围，侧脑室宽度<13mm时自行消失的可能性更大。这种一过性的侧脑室增宽，可能为脑脊液暂时性引流延迟或分泌过多引起。约8.6%～15.6%的IMV可在宫内进展为重度侧脑室扩张。MVM临床处理建议如果在超声筛查中怀疑侧脑室增宽，应予以测量并评估，同时详细检查有无合并其他结构畸形或遗传标记物。建议孕妇行染色体核性分析。由于侧脑室增宽也与胎儿宫内感染有关，建议行TORCH病毒筛查。建议行MRI检查以协助除外其它中枢神经系统病变。IMV临床处理建议IMV是排除性诊断，在发现IMV以后，需要进行系统的胎儿检查，仔细判断有无伴发的其他异常，并重点进行中枢神经系统检查，除外神经管畸形、胼胝体缺失、Dandy-Walker畸形等。应行胎儿超声心动图检查并寻找有无其他染色体异常的软标记。需建议孕妇行羊水穿刺进行染色体核型分析，并作血清学检查以排除宫内感染。对于怀疑脑室出血的胎儿需检查孕妇血小板相关抗体及父母双方血小板抗原基因分型，以除外免疫性血小板减少症。胎儿MRI检查可以更好地显示脑实质局灶性缺血及颅内出血等病灶。若上述检查无异常发现，则应定期复查，以观察IMV有无消失或加重。需注意约8.6%的IMV病例可以在随诊中发现伴发的畸形，这从另一角度说明轻度侧脑室增宽是一项敏感的指标，可以先于其他伴发异常出现。即使经过详细的产前检查诊为IMV，仍有11.1%～36.7%的病例在生后检出被漏诊的畸形，如无脑回畸形、心脏畸形、隐睾、多指(趾)等都很可能于产前被漏诊。3､脉络膜囊肿（CPC）超声图像特点及定义脉络膜是脑室内产生脑脊液的场所，位于侧脑室、第三和第四脑室。脉络膜内的薄壁囊肿称之为脉络膜囊肿，可以位于单侧或双侧脉络膜内，其形状，大小、数目可以各不相同。随着孕周增加，脉络丛逐渐退化，CPC多在28周消失。少数进行性增加，成为脉络丛囊肿。在超声图像上：脉络丛囊肿是指于孕龄在14-24周胎儿侧脑室脉络丛内散在的、直径≥3mm的囊肿。脉络丛囊肿在中孕胎儿中发生率为1%。CPC与胎儿非整倍体染色体异常的关系在18-三体的胎儿发生率为50%，18-三体的胎儿中有10%以脉络丛囊肿为唯一的超声异常表现。但囊肿的大小、分布及数量同18-三体发病危险性无关。也有报道脉络丛囊肿的胎儿发生21-三体的危险性增高。孕妇年龄超过35岁胎儿染色体异常增加。胎儿单纯脉络膜囊肿大多在孕24～28周消失，无需特别处理。CPC临床处理建议对于年龄<35岁，产前血清学筛查阴性的孕妇，发现孤立的脉络膜囊肿不需要进行侵入性的产前诊断。只需在28孕周及产后随访。对于年龄>35岁，或产前血血清学筛查阳性的孕妇建议行染色体核型分析。发现脉络膜囊肿，应仔细检查胎儿是否合并其他结构异常或遗传标记物的存在，如发现异常，建议行染色体核型分析。4､鼻骨缺失、短鼻骨超声图像特点及定义判断胎儿鼻骨缺失，应在3个正交平面的图像中都得到证实，即在胎儿面部正中矢状面扫查不能显示鼻梁皮肤下方的鼻骨高回声。在鼻骨的冠状面扫查，不能显示两侧鼻骨及其中间的缝隙声像，仅显示分开的2条高回声线(上颌骨额突);经鼻骨的面部横切面扫查，不能显示鼻尖前方2块鼻骨的拱形结构。鼻骨发育不良胎儿的鼻骨短小。在标准测量切面得出的鼻骨长度测量数据与相应孕周正常值相比明显减小。鼻骨正常值与胎儿非整倍体染色体异常的关系无鼻骨或短鼻骨是胎儿染色体异常，尤其是21-三体综合征的超声表现。鼻骨缺失率：21-三体综合征有73%，18-三体有57%，13-三体有32%，Turner综合征有9%。孕早期鼻骨缺失检出率随着胎儿头臀径增长而下降，而随着NT值增加而上升。因此，在早筛时(11～13周+6天)检测NT的同时检测有无鼻骨缺失对预测21-三体综合有重要意义。临床处理建议产前超声胎儿鼻骨检测对染色体异常，尤其是21-三体综合征的检出起到重要作用，可减少不必要的侵入性诊断操作，提高胎儿异常的早期诊断率。NT+鼻骨缺失+血清学检查（唐氏筛查），可检出90%的21-三体。若有鼻骨异常，则行染色体检查。5､颈项透明层（NT）超声图像特点及定义胎儿颈项透明层是在早孕期超声检查时发现胎儿颈部皮下液体积聚。正常胎儿的NT厚度随着头臀长的增加而增加。头臀长45mm时，NT的中位数为1.2mm，95%CI为2.1mm。头臀长84mm时，NT的中位数为1.9mm，95%CI为2.7mm。测量NT的最佳时间为妊娠11～13周6天，头臀长（CRL）45--85mm时进行NT测量标准（1）建议在头臀长度为45-84mm时测量NT，相当于11-13+6孕周；（2）标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长度的标准切面；（3）应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1mm。（4）应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带，测量时应在NT最宽处测量，且垂直于NT无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量；（5）应测量3次，并记录测量所得的最大数值；（6）有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误差；（7）有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值（8）应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。NT测量与错误（A）NT正确测量（B）图像放大不足（C）胎儿过度伸展（D）胎儿过度屈曲（E）应测量NT最大厚度（F）有脐带绕颈时，测绕颈处上，下两处NT再取平均值NT与胎儿非正整倍体染色体异常的关系NT增厚时，与21三体、Turner综合征以及其他染色体异常、以及多种畸形及遗传综合征有关。增高时出现唐氏综合症或其他三倍体综合征的机会高出13倍。颈项透明层厚度预测21-三体综合征，敏感性70%，假阳性率5%。NT增厚不仅是染色体异常的软指标，还与器官的结构畸形有关，当NT大于3.5mm，胎儿畸形及预后不良的发生率呈指数增加。不同的染色体异常，NT的厚度不同：——大多数21-三体综合征胎儿中NT<4.5mm，——大多数13-三体综合征或18-三体综合征，NT为4.5～8.4mm，——Turner综合征，NT≥8.5mmNT临床处理建议当超声发现NT增厚，应仔细检查有无其他畸形，如：消化道异常，鼻骨发育异常，心脏畸形，膈疝，脐膨出，胎儿生长受限，心动过速等，特别要注意心脏畸形的检查。如果早孕期筛查发现颈项透明层增厚，建议行染色体核型分析。6､颈项皱褶（NF）超声图像特点及定义颈项皱褶厚度是指孕中期测量胎儿颈后部皮肤的厚度。妊娠18～24周，在小脑平面测量颅骨环外缘至皮肤外缘的距离，正常值≤6mm。小脑切面下在脑中线测量颅骨外侧缘和皮肤外侧缘的厚度。颈项皱褶增厚在孕16～18周≥5mm或在孕19～24周≥6mm具有显著的临床意义。孕周、胎位及是否有脐带绕颈等因素都会影响颈项皱褶厚度的测量。NF与胎儿非整倍体染色体异常的关系颈项皱褶增厚是孕中期筛查21-三体综合征最为敏感及最重要的超声遗传标记物。颈项皱褶厚度若≥6mm，胎儿患有21-三体综合征的风险将增加17倍。在21-三体综合征的新生儿中，80%伴有颈项皱褶增厚，在13-三体综合征，18-三体综合征及45，XO（Turner）的新生儿中也有同样的发现。NF

临床处理建议如果孕中期筛查发现颈项皱褶增厚，建议行染色体核型分析。一些研究表明颈项皱褶增厚还与先天性心脏病有关，建议行胎儿心脏超声检查。7､心室内强光点（EICF）超声图像特点及定义EICF是指在标准心脏四腔心平面，在双侧心室乳头肌区域出现的强回声点。其中88%的病例出现在左心室，5%出现在右心室，7%出现在双侧心室。大多数表现为心室内单一的强回声光点，少数表现为多个强回声点EICF

与胎儿非整倍体染色体异常的关系年龄>35岁，产前血清筛查试验阳性的孕妇，孤立的EICF出现染色体异常机率高。出现在右心室，双侧心室或者多发性的EICF与染色体非整倍体异常的关系密切。与种族有关，在亚洲人群中EICF的发生率是白人的3倍。有2%的染色体正常胎儿出现心脏乳头肌钙化灶，有16%的21-三体综合征和39%的13-三体胎儿发生心脏乳头肌钙化。EICF

临床处理建议

对于孤立的EICF，若母亲年龄<35岁或产前血清筛查试验阴性，不需要作进一步侵入性的产前诊断，但若发现其他的超声遗传学标记物，或母亲的年龄>35岁，或母体血清筛查试验阳性，建议进一步行遗传咨询或胎儿染色体核型分析。对于右心室，双侧心室的EICF或多发性的EICF，也应建议进行遗传咨询或胎儿染色体核型分析。8､肠回声增强超声图像特点及定义

定义为胎儿肠管局部或多发区域显示回声增强，与诸多胎儿异常关系密切：肠管囊性纤维化、染色体异常、感染（TORCH）等，早孕出血是肠管强回声常见的原因，推测可能是吞咽了血液将回声与周围骨组织的回声相比可分为三级：1级：肠管回声低于周围骨组织回声。2级：肠管回声等于周围骨组织回声。3级：肠管回声大于周围骨组织回声。当怀疑肠管回声增强时，建议选择较低超声探头频率（小于5MHz）和较低的增益，以降低诊断的假阳性率肠回声增强:1级肠回声增强:2级肠回声增强:3级肠回声增强与胎儿非整倍体染色体异常的关系如在20周前发生,7%与胎儿21三体综合症有关，也提示与其他染色体异常有关肠管回声增强者发生13、18、21三体及性染色体异常的危险性增加。在13-28孕周的胎儿，肠管回声增强的发现率为0.6%-2.4%。在单倍体异常的胎儿中单纯肠管回声增强者占9%。肠回声增强还与肠梗阻，先天性感染，囊性纤维病，FGR有关。肠回声增强临床处理建议在孕中期超声筛查中，发现肠回声增强应予以分级并评估，1级肠回声增强没有明显的临床意义；2级及以上的肠回声增强与胎儿非整倍体染色体异常及某些围生期合并症及并发症有关。发现2级以上的肠回声增强应仔细寻找有无合并其他的胎儿结构异常，尤其是有无肠梗阻或穿孔征象。建议进行实验室检查，包括染色体核型分析，先天性感染及囊性纤维病的筛查。动态随访胎儿的生长发育状况。9､轻度肾盂增宽超声图像特点及定义轻度肾盂增宽被定义为在孕中期超声筛查中肾盂分离≥5mm、<10mm。肾盂分离<5mm被认为是正常生理范畴。超声测量平面为双肾横断面，测量双侧肾盂最大前后径肾盂扩张标准标准较多，仅参考：妊娠15-20周大于4mm妊娠20-30周大于5mm妊娠大于30周大于7mm轻度肾盂增宽与胎儿非整倍体染色体异常的关系轻度肾盂增宽被认为与胎儿非整倍体染色体异常有关，尤其是21-三体综合征。一些研究认为，在没有其它高危因素存在的前提下，仅发现孤立的肾盂分离，胎儿发现21-三体综合征的几率还是很低的。轻度肾盂增宽

临床处理建议评估胎儿双肾是孕中期胎儿超声筛查的重要组成部分，若发现胎儿轻度肾盂分离，应该予以测量并评估。