胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读-2

胆囊结石合并肝外胆管结石

微创治疗规范（版）解读

中华医学会外科学分会胆道外科学组

王广义

吉林大学第一医院肝胆胰外科

年月

成都

肝外胆道系统结石

10%-15%胆囊结石

合并肝外胆管结石

肝外胆道系统结石

?胆囊结石

?胆囊结石合并肝外胆管结石

?肝外胆管结石

国内现状

?胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识

?（）开腹胆囊切除胆总管探查管

?（）腹腔镜内镜（胆道镜和或十二指肠镜）

?各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理

?各种三镜联合的微创治疗模式并存：

?

、、等

版治疗规范制定基础及原则

?以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。

?对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。

规范建议分级标准

建议等级

循证医学证据

级

高质量循证医学证据支持

级

中等质量循证医学证据支持

级

低质量循证医学证据支持或该治疗的副作用大于其疗效

级

中等质量循证医学证据反对

级

高质量循证医学证据反对

名词缩写

（

）

腹腔镜胆囊切除术

（

）

腹腔镜胆道探查术

（

）

胆道一期缝合

（

）

腹腔镜经胆囊管胆道探查术

（

）

内镜下乳头括约肌切开术

（

）

内镜下乳头气囊扩张术

(，）

腹腔镜术中联合内镜

胆囊结石合并肝外胆管结石

胆囊结石合并肝外胆管结石

腹腔镜+胆道镜

腹腔镜+十二指肠镜

LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV胆总管直径≥

胆总管直径＜

是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式

前提条件：

①胆总管能够置入胆道镜探查及取石

②术后不易发生胆管狭窄

因此，建议胆管直径≥(或≥）时选择。

适应证

胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥

十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行或胆管取石失败者，应选择。

禁忌证

无法耐受手术及麻醉

胆总管直径＜

反复多次胆道或上腹部手术史

严重肝硬化，肝功能严重失代偿

.冲洗吸引法

.器械取石法

.胆道镜网篮取石法

.液电激光碎石法

取石方法

?优势

?

一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势

?

有效保留括约肌功能

?

缩短平均住院日，降低住院费用

?

治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式

?不足

?

需要胆道镜设备及相关技术

?

限制普及与发展

?缺点

胆道一期缝合（

，

）

适应证

无重度胆管炎

胆管内无结石残留

胆总管下端及十二指肠乳头

无狭窄及梗阻

.胆总管直径≥

如何免除管

优点

?可避免留置管及相关并发症

?缩短住院时间

?减轻痛苦

?存在问题

?术后胆瘘（～）

?胆道感染

?胆道狭窄

适应证的评估

胆道下端通畅程度的判断

术前或观察

术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌

的收缩舒张功能

测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头

胆道下端通畅是术后避免胆漏的基本保障

缝合技巧

?采用或可吸收线连续缝合或间断缝合

?针距及边距均左右

?可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏

?术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球

?

菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。

?实践体会

?小胆瘘经引流多可自愈

?长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合

适应证的评估

胆管炎程度的判断减少术后感染中毒

术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度；

感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度

术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况

胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎扩大的方法

?术中十二指肠镜

?术中胆道留置支架术后十二指肠镜取支架

?胆道留置可降解支架

如何免除管

适应证

胆囊管直径≥，通畅无狭窄及闭塞

胆管结石直径小，结石数量少

胆管下端通畅、无狭窄

两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史

建议

胆总管直径≥的胆囊结石合并肝外胆管结石，

首选。

根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（)或，原则是保证结石取净，胆管通畅。（级）

规范建议

减少盲目胆道探查

?

术前影像学阴性结石

?术中腹腔镜彩超

?术中胆道造影（）

?

减少盲目探查

适应证

胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥

?或

?

是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石

?微创治疗模式

?

的指南认为十二指肠镜腹腔镜模式和

?腹腔镜胆道镜模式均为有效方式

?

?优势：

?了解胆总管结石的部位、大小和数目

?了解肝外胆道解剖，指导

?避免术后行，若取石失败有再手术的风险

?如失败，可行胆道探查取石术

或

?优势

?

适合胆总管扩张不明显（直径＜）

?

可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄

?不足

?

分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦

?

破坏括约肌功能

?

?操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平均延长*?手术操作难度较单独行容易，同时平均住院

?

日*?*.“”

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腹腔镜术中联合内镜

（

，）

?是一种更安全、更简单、高效的操作

?但目前国内大多数医院并未配置腹腔镜联合手术室，很难做到真正的，故此方案的普及和推广

?

尚需时日

腹腔镜术中联合内镜

（

，）

?经过余年的应用与发展，目前已成为一种

?

较为安全、疗效可靠的成熟技术。

?近％的肝外胆管结石可通过清除

?适应证

?胆总管直径＜的肝外胆管结石

?其它影像学检查没有确诊的可疑

?

胆总管结石

?既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌

?取石成功率可达，与取石效果相当

?取石直径≤

?中远期结石的复发率明显低于

精确调控胆汁和胰液的排泄

防止肠液反流及细菌逆行感染

维护肝、胆、胰正常生理环境等

括约肌

EST

？

?近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分治疗缺乏确切手术指征

?已经成为括约肌生理功能的致命杀手

?应高度重视括约肌功能的保护

？

下列情况应尽量选择行

年轻患者

肝硬化或凝血功能差患者

憩室内乳头患者

乳头有效切开困难患者

毕Ⅱ式胃切除术后患者

??结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行，可扩张至

?既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石

?目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率

?

胆总管直径＜的胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行再行；能保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与相当，远期结石复发率低于（级）

规范建议

多用于胆囊切除术前未发现胆总管结石时，是术后胆管结石的一种补救措施

术后行，无胆囊结石脱落至胆总管的危险

如取石失败，则需再行胆总管探查取石术，多次手术

胆囊结石合并肝外胆管结石

胆囊管扩张

＞

胆总管结石

＜

胆总管直径＜

胆囊管扩张＜

胆总管直径≥

后胆总管结石

怀疑胆总管结石