运动生理2-制动

制动的不良影响制动的不良生理效应制动(immobilization)的形式包括卧床休息、局部固定(如石膏或夹板)以及瘫痪导致运动能力部分丧失。制动有三种类型：①卧床休息；②局部固定(例如骨折或脱位后的石膏固定)；③肢体和躯体神经麻痹或瘫痪。

2制动的不良生理效应适宜的制动，本是对机体的一项保护性措施，对于严重疾病或损伤患者，能帮助稳定病情，有利于疾病的恢复。但制动同时又会给人体各系统带来很大的变化和影响。临床和研究均表明，长期制动是功能障碍的重要原因，常加重残疾，有时甚至比原发病和外伤的影响更严重。3制动的不良生理效应“有病均应休息”是临床上十分常见的认识误区。运动是康复治疗的基本手段，也是防治制动副作用的主要方法。运动过分会造成机体强烈应激，影响组织的修复和愈合过程，甚至影响机体内环境的稳定性，造成病情恶化或生命危险。正确处理这一对矛盾是康复医学工作者必须面对的挑战。4制动的不良生理效应制动的不良生理效应心血管系统肌肉骨骼系统代谢与内分泌神经系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统5制动的不良生理效应/心血管系统一、制动对心血管系统的影响制动对心血管系统的影响十分迅速且有多方面的影响。短期制动可使血液循环功能迅速减弱，长期制动则导致心血管系统功能衰退。其影响机制可能有体液转移、血容量减少、血流减慢、心率增加等，常导致有氧运输能力降低，易发生直立性低血压、血栓形成、心功能减退等不良结果。6制动的不良生理效应/心血管系统1、直立性低血压指患者由卧位转换为直立位时，因血压显著降低而出现面色苍白、头晕、头痛、出汗等现象，及心率加快，严重者甚至晕厥。正常人完全卧床休息3周，严重疾病损伤者及老年人持续卧床数日，即可发生直立性低血压。7制动的不良生理效应/心血管系统人体从卧位起立时，在重力的作用下，血液大量向下肢转移，静脉回流量减少，血压下降；正常状态下，血压下降的信息会立即传递至动脉压力感受器，刺激交感神经反射性地促使心搏出量增加，动、静脉收缩和各脏器的血流再分布，从而迅速恢复正常血压。持续卧床使此调节机制发生障碍。8制动的不良生理效应/心血管系统fruidshift正常人从卧位到直立位有500~700ml体液从上身转移到下肢，谓之外周转移(peripheralfluidshift)。

卧位则相反，有500~700ml血容量从下肢回到胸腔，谓之中心体液转移(centralfluidshift)。中心血容量“增加”导致右心负荷增加，压力感受器刺激增强，抗利尿激素释放抑制，肾脏滤过率明显增加，血浆容量迅速降低，导致利尿作用加强。9制动的不良生理效应/心血管系统康复对策：①斜床站立训练。②对健侧肢体、躯干及头部做阻力运动，增加心搏出量。③增加盐摄入，从而增加血容量，有助于直立性低血压的治疗。10制动的不良生理效应/心血管系统

2．静脉血栓卧床日久使静脉血栓形成的危险性大为增加，最常见的有深部静脉血栓和血栓性脉管炎等。深部的静脉血栓一旦脱落，则易造成肺栓塞或脑栓塞。卧床后血容量减少，而血液中有形成分并不减少，血细胞比容增高，血液黏滞度明显增加；神经瘫痪时肉泵作用降低，静脉血管容量增加，血流速度减慢；此外，血小板凝聚力和血纤维蛋白原水平也增高。这些素使血栓形成的概率明显增加。11制动的不良生理效应/心血管系统血容量减少由于利尿作用，卧床1~2h后血容量迅速减少。研究表明，卧床24h血容量降低5％，14天降低20％。总血浆容量可降低6％~20％，心脏容量减少11％，基础心率不变或增加，每搏量和心排出量相应降低6％~13％。12制动的不良生理效应/心血管系统血流减慢由于卧床后每搏量、心排出量、交感神经兴奋性、外周阻力及血液本身理化特性的改变，引起血流动力学上的一系列变化。卧床后除冠状动脉血流速度基本不变外，其余各动脉血流速度均有减慢。13制动的不良生理效应/心血管系统康复对策：抬高下肢和经常活动下肢可降低静脉血栓形成的发生率。14制动的不良生理效应/心血管系统3．心功能减退长期卧床者，即使从事轻微的体力活动也可能导致心动过速。进行直立活动时心率著增加。长期卧床使心每搏输出量减少，左心功能减退，基础心率加快，可致冠状动脉血流灌注减少。3天卧使得由卧位到直立位的心率增加比原先提高32％。心率反应与血容量下降及每搏输出量减少、自主神经能失调有关。15制动的不良生理效应/心血管系统心率增加卧床休息后安静心率每天增加0.5次／分，20天后可从69次/分增加到79次/分，3~4周后达到平坡(约增加4~15次/分)。心率反应与血容量下降，每搏量下降、自主神经功能失调(迷走神经张力下降或交感神经张力增加)有关。卧床后进行直立位活动时心率显著增加。3天卧床使直立位的心率增加比原先提高32％。1周后增加62％，3周后增加89％。16制动的不良生理效应/心血管系统导致心功能下降的因素：

1、心脏射血功能下降

2、氧运载和使用效率下降17制动的不良生理效应/心血管系统1．心脏射血功能下降血容量降低、下肢静脉顺应性增加、静脉血容量增加、肌肉泵作用降低等均造成静脉回流减少，导致心室充盈量下降，每搏量减少。有学者认为排出量下降与心肌萎缩或其他心肌退行性变化有关。心排出量下降造成氧运输动力障碍，使Vo2,max降低。18制动的不良生理效应/心血管系统2．氧运载和使用效率下降长期制动不仅通过影响红细胞中酶的活性而使其运氧能力下降，并可使红细胞总量减少。氧运载和利用降低是除血浆量和心排出量因素外影响Vo2,max的次要因素。19制动的不良生理效应/心血管系统康复对策：对于病情稳定的心血管患者采取坐位或半坐位有利于提高心功能，并应尽可能进行适当的常活动，最轻微的日常活动便可抵消绝对卧床休息所造成的不利影响。进行高强度间歇性直立位训练或水平位躯体下部负压状态下的训练，每日30min，能促进自主神经调节功能的恢复，并增加每搏输出量，减心功能减退。20制动的不良生理效应/肌肉骨骼二、制动对骨骼肌肉关节的影响局部制动对肌肉骨骼系统影响最为显著。骨骼肌骨与关节21制动的不良生理效应/肌肉骨骼骨骼肌

1、肌力下降

2、肌肉废用性萎缩

22制动的不良生理效应/肌肉骨骼1、肌力下降制动后姿势肌(背肌)或者抗重力肌(下肢肌)变化较大，上肢肌力损失较小。完全卧床休息肌肉力量降低速率为每天下降1％每周下降10％~15％，3~5周内肌力下降可达20％-50％(平坡)。在主要肌群中，腓肠肌力下降最为明显(20.8％)，其次为胫前肌(13.3％)，肩带肌(8.7％)和肱二头肌(6.6％)。肌力下降可能与肌肉局部血流量减少及其运氧能力降低有关，与废用性肌萎缩和运动神经元募集降低互为因果。卧床早期骨骼肌Ca2+的变化，也直接影响骨骼肌的收缩功能。23制动的不良生理效应/肌肉骨骼康复对策：根据不同疾病和功能障碍的多个阶段的不同制动形式，选择针对性的运动疗法。如，骨折固定早期进行等长肌力训练；脊髓损伤所致四肢不全瘫，早期床头摇高、呼吸肌训练、直立床站立等，以后逐步选择不同程度、多种形式的肌力训练及减重步行等。神经肌肉电刺激也可减轻制动导致的肌力下降。242526制动的不良生理效应/肌肉骨骼2、肌肉废用性萎缩关节固定2周以上均可造成肌肉萎缩。而瘫痪患者和老年人则会出现更重的肌肉萎缩。绝对卧床2个月，肌容积减少一半。正常人卧床时使用背肌和下肢肌肉翻身，可减少肌肉萎缩。等长收缩运动可以减轻肌肉萎缩，但不能消除。承担体重和步行以及维持姿势的肌肉制动后萎缩最明显，伸肌萎缩超过屈肌。27制动的不良生理效应/肌肉骨骼制动后慢肌纤维减少了7.5％，而快肌纤维减少了14.7％。萎缩的肌肉蛋白合成能力降低，脂肪和结缔组织相对增多。超微结构的改变包括：细胞水肿、纤维结构紊乱、细胞线粒体增大、钙激活蛋白酶增高等。肌肉处于缩短位增加肌肉萎缩程度，因此肌肉牵张或者将肌肉置于延长位有利于减少萎缩。等长或者等张运动可维持肌力。早期站立也有利于减少肌力下降。肌肉电刺激可以减轻制动导致的肌力下降。28制动的不良生理效应/肌肉骨骼康复对策：在保证运动创伤修复所必需的制动的同时，最大限度地早期活动、早期康复。卧床自主翻身或等长肌力训练，可在一定程度上减轻肌萎缩。肌肉短缩位固定者，肌萎缩程度明显增加，因此肌肉牵张或置于伸长位的固定，有助于减少萎缩(包括肌节数量及长度)。29制动的不良生理效应/肌肉骨骼3．其他制动对肌肉的影响还包括肌肉血管密度降低、肌肉代谢障碍等。制动后的肌肉功能减退可以通过渐进性康复训练而得到不同程度的恢复。运动训练停止后，已有的适应性改变可以逆转回训练前水平。但长期训练者其逆转程度要低。30制动的不良生理效应/肌肉骨骼骨骼和关节骨代谢和骨密度异位骨化关节挛缩和退变31制动的不良生理效应/肌肉骨骼骨代谢和骨密度骨骼的形态和密度与骨骼的长期受力情况密切相关。正常状态下，坐位或站立时骨骼需承受躯干重力，从而得到持续骨应力作用，有利于维持正常的骨代谢和骨密度。长期卧床或制动，是导致骨质疏松的重要原因之一。长期制动后，由于缺乏肌腱牵拉和重力负荷作用于骨质，以及内分泌和代谢的变化，使骨质吸收和新骨形成的动态平衡发生一些变化，骨质的钙和羟脯氨酸排泄增加，血钙增加，肠道钙吸收减少，造成骨代谢失衡．导致骨密度下降。32制动的不良生理效应/肌肉骨骼康复对策：通过有规律的等张运动、等长运动或斜床站立等，可预防或延缓废用性骨质疏松。33制动的不良生理效应/肌肉骨骼关节挛缩和退变关节制动过久，尤其当关节本身有损伤及肢体摆放位置欠佳时，容易造成关节挛缩。制动后长期卧床的典型改变是，髋关节和膝关节的屈曲挛缩畸形，踝关节处于跖屈畸形。制动超过3周，关节及其周围肌肉的疏松结缔组织可变为致密结缔组织；加之肌原纤维制动状态下缩短的缘故，容易导致关节挛缩。另外，滑膜萎缩、关节内粘连和关节囊挛缩，也是关节活动障碍的常见原因。长期制动还可引起关节软骨退行性变。关节囊挛缩和关节持续摆放在某一位置，使关节软骨接触处受压变性，关节软骨水分减少，透明质酸和硫酸骨素减少，软骨变薄，严重时软骨承重面出现坏死和裂隙。34制动的不良生理效应/肌肉骨骼康复对策：瘫痪肢体要尽早进行关节被动活动练习，肢体摆放于抗痉挛体位，及时发现和降低肌肉痉挛，预防关节挛缩和退变是早期康复的重要内容。35制动的不良生理效应/肌肉骨骼异位骨化是长期制动的常见合并症，包括关节周围的异位骨质增生或肌肉中的骨化性肌炎。其机制尚不清楚，可能与骨细胞代谢异常、肌肉痉挛及被动活动用过度等有关。康复对策：处理较难。早期宜对症处理，限制活动。晚期有手术适应证时，可手术切除异常骨块。36制动的不良生理效应/呼吸系统三、呼吸系统制动久后患者呼吸能力下降，呼吸道分泌物积聚不易排出，易致坠积性肺炎。卧位时，横膈上移，胸腔积降低，日久膈肌活动降低，使潮气量和每分通气量减少，最大呼吸能力下降；呼吸表浅，呼吸频率增加，支管纤毛作用降低，咳嗽能力降低，分泌物容易积聚。37制动的不良生理效应/呼吸系统康复对策：尽可能早期活动，并通过深呼吸、咳嗽练习，提高呼吸能力，及时排出分泌物。呼吸道阻塞严重时，宜做胸部超短波理疗、叩打胸壁及体位引流。38制动的不良生理效应/消化系统四、消化系统患者因卧床常致食欲减退和便秘。

1、食欲减退的原因胃液分泌减少，胃内食物排空的速率减慢。厌食富含蛋白质的食物，还可导致低蛋白血症。

2、胃肠蠕动减弱食物残渣在肠道内停留时间延长，水分吸收过多，使粪便结积。卧床常导致便秘，其发生率为：社区老年人占12％、急性老年病房患者占41％、慢性老年病房患者占78％。

39制动的不良生理效应/消化系统康复对策：充分饮水，多食用富含纤维的蔬菜，斜床站立训练。

40制动的不良生理效应/泌尿生殖系统五、泌尿生殖系统

1．泌尿系统结石制动的直接影响是泌尿系统结石形成，高钙血症和高磷酸盐尿症是主要原因。尿液减少也有关联。肾结石增加泌尿系统感染根治的难度。

2．尿潴留卧位导致尿排空困难(没有重力作用)，腹肌无力也加剧排尿障碍，导致尿潴留或者增加残余尿。

3．尿失禁长期卧床可导致逼尿肌松弛、括约肌无力和充盈性尿失禁。尿失禁导致严重的心理压力，也增加压疮和感染的发生率。同时也显著增加治疗和陪护负担。

4．泌尿系统感染制动后由于结石和尿失禁，泌尿系统感染的机会大大增加。治疗难度也相应增加。41制动的不良生理效应/泌尿生殖系统康复对策：充分饮水，坐、立位排小便，避免长期留置导尿管。42制动的不良生理效应/代谢与内分泌六、代谢与内分泌

(一)负氮平衡

(二)水、电解质改变

(三)内分泌改变43制动的不良生理效应/代谢与内分泌(一)负氮平衡不活动造成组织分解代谢增加，尿氮排出也明显增多，平均每天丧失2g，因此可导致低蛋白血症、水肿、瘦体重降低，体脂增加。由于制动期间抗利尿激素的抑制产生多尿，加上食欲减退造成的蛋白质摄入减少，导致负氮平衡。可以加剧体重降低，特别是瘦体重降低。44制动的不良生理效应/代谢与内分泌(二)水、电解质改变