针刀治疗股骨头缺血性坏死

针刀治疗股骨头缺血性坏死

【概述】

股骨头缺血性坏死，亦称股骨头无菌性坏死，是骨伤科常见病、多发病、难治性疾病，致残率很高，被国际医学界誉为“世界性骨科难题”的顽症之一。治疗关键是早期诊断、早期治疗，倡导“树立保存自身股骨头的新理念”。【局部解剖】髋关节由髋臼和股骨头组成，周围包绕22块肌肉、关节囊、大量的韧带和滑囊。

股骨头2/3呈球形，除圆孔其余部位全部由关节软骨包裹。血供主要来源于关节囊内髋臼由骶骨、髂骨和坐骨构成，呈半球状，较深，几乎可以容纳整个股骨头。

肌肉：分别起于躯干骨和骨盆，包绕髋关节四周，止于股骨屈肌：髂腰肌、股直肌、缝匠肌伸肌：臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌内收：耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌外展：臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌髋内旋：臀中、小肌和阔筋膜肌。髋外旋：梨状肌、上子肌、闭孔内肌、下子肌、股方肌。

韧带：髋关节前后均有韧带加强，与关节囊紧密交错。

髂股韧带：呈倒置Y型，位于髋关节前，在股直肌的深面，起于髂前下棘及其后2cm的髋臼缘，向下分为二支，分别止于转子间线的上部和下部。

耻股韧带：在关节囊内面，略作螺状，起自髂耻隆起，耻骨上支，闭孔嵴及闭孔膜，向下外移行于关节囊及髂股韧带的内侧部。

坐股韧带：起自髋臼的后部与下部，向外上经股骨颈后面，移行股骨大转子根部及轮匝部。轮匝带：为关节囊韧带深部增厚部分，纤维环行，环绕股骨颈的中部。股骨头韧带（圆韧带）：起于髋臼切迹及髋臼横韧带，止于股骨头凹。圆韧带在关节腔内有一定的活动度，内含有血管，进入股骨头内，对股骨头有一定的血供作用。神经闭孔神经（L2-4）的关节支：布于关节囊的前下面，同时支配膝关节。股神经（L2-4）入股直肌支：分出的关节支，布于关节囊的前上面。坐骨神经（L4-S1）、臀上神经（L4-S1）、骶丛或股方肌支神经（L4-S1）：分出的关节支，布于关节囊的后面。

动脉股骨滋养动脉起于股深动脉，经滋养孔入骨髓腔上行、营养股骨颈、股骨头。支持带动脉由旋股内、外侧动脉发出，在股骨颈的后上及后下部，一般有3～4条，至股骨头中心，与股骨滋养动脉、头凹动脉有丰富吻合。头凹动脉由闭孔动脉的后支发出，经髋臼横向韧带下方进入，【病因及病理机制】病因创伤性：以股骨颈骨折最常见。非创伤性：以激素应用、酒精中毒较多见。

发病原理创伤性股骨头缺血性坏死股骨颈骨折股骨头血液供应障碍坏死因素：年龄、骨折线位置、原始移位程度、骨折后的复位与内固定髋关节外伤髋关节周围软组织粘连、疤痕、挛缩及无菌性炎症，挤压和刺激血管非创伤性股骨头缺血性坏死激素性股骨头坏死发病原理尚未完全清楚三种学说：脂肪栓塞凝血机制改变骨质疏松酒精中毒性股骨头缺血性坏死：合并脂肪肝、肝硬化等基础疾病血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。病理变化过程早期：血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死修复期：数周后血管自周围吸收坏死骨，另一方面，由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨密度增加，随着修复反应的进一步发展，骨组织的完整性遭到破坏，骨小梁断裂，软骨塌陷，股骨头变形，髋关节间隙改变。

肉眼可见软骨下出现空隙

X线片上可见半月形透亮区（新月征）组织学：可见明显的软骨下骨折【诊断】病史髋部外伤史激素使用史长期嗜酒史症状体征症状疼痛：慢性疼痛随病程的延长和步行的增多而加重。疼痛部位：主要在髋部，可放射至大腿和膝关节，或兼有臀区、下腰痛。故有部分患者以膝痛和腰腿痛就诊。创伤性股骨头缺血性坏死：初起疼痛不严重，仅为酸痛，活动后加重，休息后减轻，伤后1-3年疼痛出现较多，若突然加重，提示发生塌陷激素性坏死：疼痛多较严重，甚至出现静息痛，需止痛药才能缓解，行动十分困难，疼痛的出现多在服用激素后半年至1年之间。酒精中毒性坏死：疼痛程度介于创伤性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定，大多有10年以上饮酒史。跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限。后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。体征：早期：无特殊体征或轻度内外旋受限后期塌陷：双下肢不等长，肌肉萎缩，4字盘腿试验（＋）托马氏征（髋关节屈曲挛缩试验）（＋）屈德伦堡征（单腿独立试验）（＋）髋部、腹股沟压痛，内收肌紧张

X线摄片检查及分期X线作为重要的诊断依据，一般采取骨盆正位片和蛙式位片两种。可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。菲卡（Ficat）分期

较适用于激素性等非创伤性股骨头坏死坏死分期关节间隙头外型骨小梁X线诊断功能性诊断与活检单纯骨坏死Ⅰ正常正常正常或轻度骨质疏松不可能血液动力学检查可能阳性Ⅱ正常正常骨质疏松混有硬化可能组织病理学可以肯定坏死并塌陷Ⅲ正常头扁、软骨下梗塞、塌陷死骨形成肯定确定Ⅳ狭窄塌陷顶端破裂与骨关节炎不易区别必须配合活检菲卡分期表

Ⅱ期：骨质疏松混有硬化

Ⅲ期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，关节间隙正常

Ⅳ期：股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化，髋臼骨赘形成，关节间隙狭窄

核磁共振：早期诊断最先进的方法

股骨头内异常低信号区，或高信号区（非创伤性）

【鉴别诊断】髋关节结核强直性脊柱炎髋关节骨性关节炎腰腿痛、膝关节疾病【股骨头缺血性坏死的针刀治疗】目的：减压、增加血供、镇痛、改善功能机理：松解髋关节囊，达到减轻腔内压的作用，增加微循环灌注。解除软组织的粘连、疤痕和挛缩，恢复软组织的力学平衡，改善髋关节周围肌肉微循环，改善代谢，促进炎症致痛物质的清除。针刀强大针刺效应，使局部血流加速，改善了血液供应和营养，提高了组织的存活。促进骨组织再生，刺激骨内细胞释放多种诱导因子，使成骨细胞活性增加，增加骨的强度，加速股骨头坏死区的再血管化。侧后方髋关节周围软组织松解术：体位：侧卧位，患髋在上，屈髋屈膝。触诊定点：以股骨大转子尖为圆心，做扇形触诊，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结），尤其注重距股骨大转子尖2-3cm左右的范围内触诊，每次选点3-8个操作：刀口线与股骨长轴平行，与皮肤垂直刺入先松解覆盖于髋部的筋膜、肌肉深入关节囊松解，尤其注意铲剥关节囊与股骨颈、股骨大转子根部以及髋臼骨面的粘连出针后迅速按压针孔5分钟以上。体位：仰卧，髋外展触诊定点：髂前下棘及其下方，股动脉至股骨大转子的区域（髋前区）寻找痛性结节，选点2-3个（应避开股动脉选点）触摸紧张的长收肌，在耻骨结节长收肌起点及稍下方的肌腹各定1点前路髋关节周围软组织松解术操作：刀口线始终与股骨纵轴平行，髂前下棘：先切刺浅的腹股沟韧带，再深入到骨面铲切股直肌。髋前区：先切刺浅层的肌肉，逐层深入达骨面铲剥。靠近股动脉部位施术时，针刀应稍向外倾斜。长收肌：无论是起点处还是肌腹，只要切刺紧张的肌肉、筋膜，不强求到骨面。尤其男性患者要注意，针刀勿太靠内侧，以免损伤精索。注意：此处有重要神经血管，操作宜轻巧、逐层探刺，不做大幅摆动疗效评估：四川康骨医院统计：治愈率21％，好转率70.4％，无效率8.6％，总有效率91.4％。小儿、Ⅰ期、Ⅱ期治愈率高，Ⅲ期、Ⅳ期减轻疼痛，改善功能【局部解剖】【病因】(1)髋部创伤(2)长期或大量应用激素，以成为近几年股骨头坏死的主因。(3)长期大量饮酒(4)肾虚体亏【病理】

上述各种因素均可致髋关节内、外软组织非无菌性炎性病变，周围软组织逐渐产生粘连，疤痕，痉挛，钙化等病理现象，致使局部血脉受阻，关节内、外压力增高和应力改变，造成股骨头营养代谢障碍而缺血坏死。【临床表现】早期可无任何症状。中期髋关节及膝关节疼痛，向大腿前内侧或臀部放散，后期可向腹股沟或腰骶部放射，活动后加重，休息后缓解。单侧病变时行走跛行，双侧病变时呈鸭形步态。后期可出现臀部及大腿肌肉严重萎缩，下肢无力，变细，并出现功能障碍。X线不同程度的骨质破坏改变【诊断依据】髋部疼痛不同程度的跛行后期髋部的静息痛“4”字实验阳性，thomas实验阳性【针刀治疗】一.侧位髋关节周围软组织针刀松解1.体位：侧卧患肢在上并屈膝屈髋。2.定点：大转子上缘、前缘、后缘寻找阳性痛性结节，定3-5点。3.常规皮肤消毒。4.局部麻醉。5.针刀操作：取1型3号针刀按血管及神经走向平行进针刀，逐层切刺松解覆盖或附着于大转子周围的肌肉(如臀大、臀中肌、梨状肌等)、髋关节周围的韧带、关节囊，直至切刺到股骨颈之骨膜与骨皮质，然后出针，按压针口片刻。6.剌破骨膜与骨皮质的作用：骨内减压、引导新生血管长入骨质内以改善骨质的血运、引起骨折的修复反应。7.针刀松解注意：勿损伤股骨颈根部的旋动脉。8.术后处理：同时给予患肢牵引和髋关节研磨，每日2次。二.前位髋关节周围软组织针刀松解术1.体位：仰卧，髋尽力