主动脉瓣狭窄病人麻醉

汇报人：张静汇报时间：2020年8月5日主动脉瓣狭窄病人麻醉目录Content01主动脉瓣狭窄病人麻醉02TAVR03章节标题06章节标题主动脉瓣狭窄011.指各种原因导致的主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，在心脏收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻，出现跨瓣压差。2.主动脉瓣听诊区----吹风样喷射性收缩期杂音。3.心脏超声诊断主动脉瓣狭窄概念1.风湿性2.退行性3.先天性病因1.瓣膜功能障碍:左室肥厚，流出道狭窄---心脏扩大，舒张末压增加，心肌劳损、心肌病。左房左室压差减小，依赖于左房收缩，如果心房收缩功能不全，导致心衰和低血压。窦性心律很重要！2.心肌缺血：心肌肥厚，需氧增加；心肌毛细血管密度减小；舒张末压力增加，压迫冠脉；主动脉舒张压-左室舒张末压差值减小3.继发改变：二尖瓣关闭不全病理生理三联征1.心绞痛：提示瓣口面积＜0.8cm2，与冠心病心绞痛不易区别，据统计50%的40岁以上病人合并冠心病。2.晕厥：劳动后或直立性黑蒙或意识丧失。3.心衰:早期心衰为左室舒张功能障碍有关，晚期则与收缩功能障碍有关。预期寿命不超过2年。主动脉瓣狭窄症状严重程度评估测量方法轻度中度重度瓣口面积cm2＞1.51.0～1.5＜1.0平均跨瓣压差mmHg＜2020～40＞40跨瓣血流峰值流速m/s2.6～3.03～4＞4内科治疗：

1.限制体力活动，防晕厥及猝死

2.治疗心律失常3.胸痛需造影，

4.心衰，可利尿外科治疗：

1.主动脉瓣置换(金标准)

2.TAVR治疗1.镇痛药为基础的麻醉2.可低剂量的吸入麻醉药3.保持前负荷、后负荷，可升压，增加冠脉灌注4.避免心动过速及房颤5.慎用硝酸甘油，诱导时外科医生和灌注师在场麻醉原则左室前负荷体循环阻力心率心肌收缩力肺循环阻力TAVR02TAVI（transcatheteraorticvalveimplantation）经导管主动脉瓣置入术TAVR（transcatheteraorticvalvereplacement）经导管主动脉瓣置换术将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，在功能上完成主动脉瓣的置换。概念1、发病率高：主动脉瓣狭窄（AS）是老年患者最常见的心脏瓣膜疾病，2、死亡率高：有症状的主动脉瓣严重狭窄患者，如果未经治疗，两年内的病死率可高达50%。3、老年病人，部分不能耐受开胸及体外循环。过去，改善主动脉瓣狭窄患者预后的唯一治疗方法是心脏直视手术，该术式需要正中劈胸骨、体外循环和心脏停跳，患者往往要经历漫长而痛苦的恢复过程。一些高龄、一般状况较差的患者，常常因难以承受开胸手术的打击，预后不良。TAVR背景1、老年主动脉瓣重度狭窄

跨主动脉瓣血流速度≥4m/s

跨主动脉瓣压力差≥40mmHg

主动脉瓣口面积≤0.8cm22、病人有症状。心功能II级以上3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、预期寿命＞1年手术适应症1、左心室内血栓2、左室流出道梗阻3、30天内心肌梗死4、左室EF＜20%5、严重右心室功能不全6、主动脉根部解剖不适合TAVR禁忌症1、股动脉2、锁骨下动脉3、腋动脉4、颈动脉5、心尖手术入路1、建立血管通路，放置临时起搏器2、置入跨瓣导丝3、球囊扩张4、装载瓣膜5、置入及释放瓣膜主要手术步骤手术入路诱发室速1、全麻：配合度高、停手术概率低、患者病情重、便于抢救

增加正性肌力药用量、气管插管、延长手术时间和住院时间2、MAC（成熟中心）：中度镇静、自主呼吸、患者能配合

10%需改全麻。3、局麻：清醒、自主呼吸、手术时间和住院时间短、血管活性药用量少。紧张、有时病人不能配合。麻醉方式1、循环系统：瓣口面积、EF、左室功能大小、心内血栓2、中枢神经系统：完善神经功能检查、认知功能评估3、呼吸系统：炎症、肺不张、肺气肿、困难气道等4、肝肾功能：功能不全选择合适药物、注意离子，透析者推荐术前1天进行透析5、外周血管：双侧颈动脉重度闭塞，rSO2监测术前评估常规监测：

ECG、SPO2、PetCO2、T、BIS

IBP、CVP、尿量、出血量血气、ACT、瞳孔

EF低等特殊情况肺动脉导管麻醉前准备---麻醉监测特殊监测:

超声心动图（TEE）rSO2麻醉前准备---麻醉监测急救药1、正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、西地兰、氯化钙2、血管扩张药：尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油3、血管收缩药：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、垂体后叶素4、抗心律失常药：利多卡因、艾司洛尔、胺碘酮、硫酸镁、阿托品5、其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、呋塞米、甘露醇等药品准备麻醉药：无特殊常规备血药品准备麻醉诱导：缓慢多次给药，务必维持血流动力学稳定。可给与小量去甲肾上腺素泵注，尽量维持基础水平。静脉穿刺：一般诱导后穿刺。风险大者，诱导前穿刺置管，并置入临时起搏器。麻醉管理方案特殊操作麻醉管理起搏电极置入：颈内静脉6F鞘管，置入起搏电极导线，深度达25cm左右，球囊充气，继续前进，35cm时，放气，导线尖端与右室室壁接触。到位鉴定方法：1、起搏法2、TEE法3、DSA法术中注意事项1、导丝对血管的刺激可诱发迷走反射2、导丝跨主动脉瓣时，易诱发心律失常，可静注利多卡因3、右室起搏（RVP）：主动脉瓣球囊扩张和瓣置入时需RVP。通常SBP:120mmHg（MAP≥75nnHg），RVP10～20s，停止起搏后出现室性或室上性心律失常，给与胺碘酮或利多卡因。4、瓣膜置入：RVP、停呼吸，植入后，RVP50次/min5、置入后：血压升高，适当控制血压……一般导管室拔管不稳定者，送监护室术后瓣置入时室颤怎么办？思考主动脉瓣狭窄行非心脏手术