一例腹透相关腹膜炎治疗体会-病例讨论

一例腹膜透析相关腹膜炎

治疗体会日照市人民医院日照市人民医院肾内科马西臣病情简介1治疗经过2治疗体会与反思3内容日照市人民医院

患者，董某某，男，53岁，工人，76kg、178cm

规律腹膜透析2年余，腹透液浑浊1天于2018年6月21日第二次入院。日照市人民医院病情简介现病史患者2年前因“食欲不振、乏力伴左第一跖趾关节肿痛1周”在当地医院检查，测血压高，184/98mmHg，血红蛋白94g/L，肾功提示：血肌酐995umol/L，遂来我院，确诊“尿毒症”于2016.5.12置入Tenchhoff直管，术后一周规律腹膜透析治疗。透析方案1.5%腹膜透析液2000ml4次/天，每日超滤500-700ml，尿量900ml/日，腹透液出入通畅，门诊规律随访。日照市人民医院病情简介患者2018.5.29第一次入院，当时因进食番茄后出现腹痛、稀便2次，伴发热，体温最高38.9℃，透析液浑浊，腹水常规异常入院。诊断“尿毒症、腹膜透析相关腹膜炎”，腹透液细菌培养提示草绿色链球菌群（除外肺炎链球菌），给予头孢唑林+头孢他啶各1g腹腔内注入qn抗感染治疗2周，感染控制于2018.6.11出院。日照市人民医院病情简介出院后规律腹膜透析，腹透方案为1.5%腹透液2000ml4次/天，每日超滤100-400ml，间断加用2.5%透析液增加超滤，尿量100ml/日，病情稳定。患者2018.6.20再次出现腹透液浑浊，伴腹胀，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，用腹透液冲洗一袋后，腹透液转清。2018.6.21晨再次出现腹透液浑浊，当地医院查腹透液常规：白细胞880*106/L、N%：80%，门诊以“腹膜透析相关腹膜炎”收住院。日照市人民医院病情简介既往史冠心病史7年余；痛风性关节炎病史3年。个人史、婚育史及家族史无特殊。日照市人民医院病情简介T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP158/102mmHg。神志清，精神可，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，可见腹透管，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双肾无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿，病理征未引出。日照市人民医院病情简介--体格检查辅助检查腹透液常规：6.21:W:600*106/L、N%:80%（本院），腹水培养送检生化：白蛋白25.9g/L、肌酐1236umol/L、总胆固醇5.94mmol/L、磷1.69mmol/L、钾3.14mmol/L、钙1.72mmol/L。血常规：W7.88*109/L、血红蛋白85g/L、血小板149*109/L，血沉21C反应蛋白：8.9mg/L心电图：窦性心律、T波改变。日照市人民医院病情简介PDAP诊断标准日照市人民医院诊断病情简介1治疗经过2治疗体会与反思3内容日照市人民医院病因分析1.接触污染：透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落及透析液过期等2.导管出口处和隧道感染3.便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等感染原因与途径日照市人民医院4.诊疗操作：肠镜等内窥镜检查、口腔科手术侵入性检查和治疗5.其他原因：如腹透导管生物膜形成.6.此外：高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素等为PDAP危险因素7.询问既往PDAP《ISPD关于腹膜炎预防及治疗的推荐：2016年更新》出现典型腹膜炎表现，应尽早开始经验性抗感染治疗，以减少复发率、拔管率、永久转血透和病死率。只要疑诊腹膜炎，都应该将PD流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和细菌培养。通常不需要做外周血培养，除非患者临床上表现为败血症。1983-1993-1996-2000-2005-2010-2016-2017持续更新基于指南日照市人民医院PeritDialInt2016;36:481-508PDAP流行病学日照市人民医院上海交通大学医学院附属仁济医院腹透中心2004-2015期间腹膜炎发生率明显下降711例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌谱变化及药物敏感分析中华肾2017

PDAP发生率国外腹透中心报道为0.06～1.66次/病人/年我国大型腹透中心报道为0.14～0.17次/病人/年

腹膜透析相关感染的防治指南日照市人民医院PDAP流行病学2019年科室质量安全管理活动日照市人民医院疗效观察我院腹透中心数据日照市人民医院我院腹透中心数据疗效观察日照市人民医院我院腹透中心数据疗效观察日照市人民医院我院腹透中心数据疗效观察基于中心数据日照市人民医院菌种例数有效例数无效例数培养阴性17143革兰氏阳性菌24204革兰氏阴性菌963真菌101我院中心2017-2019.8数据降低细菌培养阴性率，任重而道远总的来说我们中心腹膜炎发生率低于全国水平。接触污染（不规范换液操作）是腹膜炎发生的首位原因，90%的病人发生于腹膜透析半年后，此时患者或家属放松了卫生要求，因此加强腹透病人再培训尤为必要；除因心脑血管并发症退出腹透外，腹膜炎是导致腹透病人退出的常见原因。腹透液细菌培养培养阴性比例大于15%，腹透液标本的留取、送检以及细菌培养技术等有待提高，通过质控，我们目前腹透液都是双瓶、多次送检，阴性率有所降低。日照市人民医院经验性治疗的变迁－ISPD推荐199319962000200520102016万古霉素一代头孢+氨基糖苷类一代头孢+氨基糖苷类（尿量<100ml/d）一代头孢+头孢他啶（尿量>100ml/d）必须覆盖G+菌和G-菌G+菌用一代头孢或万古，G-菌用三代头孢或氨基糖苷类一代头孢或万古+三代头孢或氨基糖苷类PDAP诊疗-药物选择-经验性结合第一次腹膜炎治疗经过，头孢唑啉+头孢他定腹腔内注入qd日照市人民医院万古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3-5D头孢他定1g加入腹透液保留6h以上QD治疗方案2018.6.23腹透液常规：W300*106/L、N%:80%，2018.6.26腹水培养：阴性PDAP类型患者情况：上次腹膜炎：2018.5.29-2018.6.11培养：草绿色链球菌

10天后腹膜炎：2018.6.21-2018.7.24培养：阴性

该患者为复发性PDAP日照市人民医院日照市人民医院万古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3D阿米卡星150mg加入腹透液保留6h以上QD治疗方案2018.6.27腹透液常规：W1500*106/L、N%:80%，2018.6.28腹水涂片：细菌、真菌阴性日照市人民医院万古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3D亚胺培南西司他丁钠1g加入腹透液保留6h以上Q12h治疗方案2018.6.30腹透液常规：W300*106/L、N%:70%，2018.7.1腹透液常规：W500*106/L、N%:80%，定义日照市人民医院难治性腹膜炎合适的抗生素治疗5天后，临床症状无改善，透出液白细胞仍＞100*106/L患者情况：上次腹膜炎：2018.5.29-2018.6.11培养：草绿色链球菌

10天后本次：2018.6.21-培养：阴性

2018.7.2腹透液常规：W5600*106/L、N%:70%，2018.7.5腹透液常规：W1600*106/L、N%:75%，2018.7.2腹透液：细菌培养阴性、抗酸杆菌阴性、真细菌阴性该患者为复发难治性PDAP应尽早拔管临时血透

病情恶化腹透管重置除非有禁忌症拔管可减少并发症和病死率，并有利于保护腹膜，许多患者是适合重回PD应更早拔管，试图延长治疗难治性腹膜炎而没有拔管，可导致严重腹膜损伤，真菌性腹膜炎增加，甚至导致感染性休克和患者死亡基于类型难治性PDAP不推荐同时重新插入新PD导管患者应该做临时血透拔管后有效抗生素应持续使用至少2周腹膜炎拔管与腹透管重置时间间隔尚无确切数据经验上推荐在患者腹膜炎治愈后2～3周再考虑重新置管日照市人民医院日照市人民医院2018年7月5日予拔管并静脉应用头孢哌酮舒巴坦1.5gQ12h腹透管末端送培养，结果阴性。2018.7.20腹腔穿刺腹水常规：W2130*106/L、N%:20%，予莫西沙星抗感染治疗。治疗方案抗感染治疗总结6.226.236.266.276.296.307.17.27.37.47.57.77.87.107.17WBC7.889.9211.3411.28N%78.375.084.181.8PCT0.150.170.320.21CRP8.941.059.232.0ESR212829腹水常规WBC30015003005005601600N%808070807075颜色透明度无色透明无色微浑无色透明无色透明无色透明淡黄色微浑腹水涂片培养涂片：细菌/真菌/抗酸杆菌：-需氧菌-6.21送涂片：细菌、真菌：-需氧菌-6.26送需氧菌-6.28送抗酸杆菌：-7.3送涂片：细菌、真菌：-需氧菌-7.3送需氧厌氧菌-7.5送腹透管末端拔管-7.5送影像学全腹CT-

日期方案D1-3D4-5D6-8D8-11D12-15D16-296.21-6.236.24-6.256.26-6.286.28-7.17.2-7.57.6-7.19唑林1g+他啶1gipqn万古1gq5d+他啶1gipqn万古1gq3d+他啶1gipqn万古1gq3d+阿米0.15gipqn万古1gq3d+亚/西1gipq12h头孢哌酮舒巴坦1.5givq12h日照市人民医院

日期方案D1-3D4-5D6-8D8-11D12-15D16-296.21-6.236.24-6.256.26-6.286.28-7.17.2-7.57.6-7.19唑林1g+他啶1gipqn万古1gq5d+他啶1gipqn万古1gq3d+他啶1gipqn万古1gq3d+阿米0.15gipqn万古1gq3d+亚/西1gipq12h头孢哌酮舒巴坦1.5givq12h日照市人民医院抗感染治疗总结

余体温正常病情简介1治疗经过2治疗体会与反思3内容日照市人民医院培养阴性腹膜炎ISPD关于腹膜炎预防及治疗的推荐—2016年更新培养阴性腹膜炎培养阴性腹膜炎FahimM,etal.AmJKidneyDis2010:55:690-700我们中心51例腹膜炎，17例阴性，14例治愈，有效率82.5%腹透管拔管指证掌握拔管时机，保护腹膜、而不是保留导管日照市人民医院每个PD中心都实行持续质量改进来降低腹膜炎发生率分析所有PDAP可能致病原因和培养结果并制订后续干预措施以预防再次发生PDAP腹透中心持续质量改进

腹透导管置入

标准化置管推荐术前30min使用一次剂量抗生素方案预防感染，可选用1代或2代头孢菌素出口处护理

医护人员无菌技术的伤口护理保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处及时治疗出口处或隧道感染以减少继发腹膜炎发生风险，推荐每日在导管出口处局部使用抗生素（莫匹罗星或庆大霉素）乳膏或软膏国内指南-鼻部携带