频发哮喘患者急诊麻醉

术前频繁发作哮喘患者需行外科急诊手术麻醉中心医院麻醉科病例摘要患者，男，40岁，体重75kg。入院诊断：车祸伤，脾破裂，肋骨骨折，双侧胸腔积液。拟在全麻下急诊行剖腹探查术。既往哮喘病史20年，每年冬春季发作，呼吸困难时使用异丙托溴铵（商品名：爱喘乐喷剂，B2受体激动剂）可缓解，未进一步治疗。X线胸片示：左肋骨骨折，双侧胸腔积液，双下肺肺不张，腹部B超示：脾破裂。患者入室神志清醒，BP100/60mmHg，HR120次/分，R40次/分，SpO281%，呼气相明显延长，呈呼气相呼吸困难，双下肺未闻及呼吸音，其余肺部哮鸣音明显。讨论术前如何评估，还需做哪些检查，了解哪些病史？如何实施麻醉：麻醉诱导、麻醉维持、术后拔管？气道阻力增加如何处理？如何实施术后镇痛？哮喘的病因和病理机制及临床表现支气管哮喘是常见的呼吸系统过敏性疾病，成人发病率11%，儿童更高。其特征为：慢性气道炎症、不同刺激导致气道狭窄引起的可逆性呼出气流受阻和气道高反应性。哮喘生理上表现为广泛的气道狭窄，临床表现为阵发性呼吸困难，咳嗽和喘鸣，为一种急性发作和无症状间歇相间的发作性疾病。哮喘的病因哮喘是一种多源性疾病，病因很难明确。分为过敏性（外源性）和特异性（内源性）过敏性哮喘常有个人或家族过敏性疾病史，如鼻炎、荨麻疹、湿疹，血清中IgE含量增加；吸入特异性抗原的激发试验阳性；免疫机制可能参与其中。特异性哮喘不是以免疫机制为基础，可能与副交感神经系统异常有关。病理机制哮喘的基本发病机制不详，但目前普遍认为与气道炎症有关。在暴露于诱发刺激之后，肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞、上皮细胞和巨噬细胞被激活，并分泌多种炎性介质和细胞因子，导致气道平滑肌的收缩（气道痉挛）、血管充血、毛细血管通透性增高（气管黏膜水肿）、分泌物稠厚，从而诱发重度炎症反应。病理机制该级联反应结果为气道直径变小，气道阻力增高，用力呼气容积和流速下降、肺的过度扩张、呼吸做功增加、呼吸道肌肉功能的改变、通气/血流比值失调以及血气结果改变。临床表现典型哮喘的临床表现为喘鸣、咳嗽和呼吸困难。发病初期，患者可出现胸部紧迫感和干咳，随后出现呼吸音增粗，呼吸双相哮鸣、呼气时间延长，伴有呼吸频率和心率加快、收缩压升高，肺部过度充气，胸腔前后径增加等。重度患者或哮喘持续发作可见辅助呼吸机运动明显和奇脉，提示肺功能损害较为严重。麻醉管理讨论还需要哪些辅助化验和检查急诊血常规，血型、血气分析尤为重要，可以反映患者的血细胞比容情况、电解质酸碱平衡、动脉血氧分压、二氧化碳分压等。麻醉前仔细听着双肺，鉴别是否有气胸存在。麻醉管理讨论还需要了解哪些病史？尽可能了解哮喘相关病史，初次发病年龄，发作周期，发作诱因，治疗情况，如何缓解。需要询问患者的禁食、禁饮时间，是否有饮酒。麻醉管理讨论术前评估患者车祸后，脾破裂，血压低，心率快，神志清醒，处于失血性休克的代偿期。X线胸片示：左肋骨骨折，双侧胸腔积液，双下肺肺不张，提示可能存在血胸。既往哮喘病史多年，控制尚可，除支气管扩张药外未使用激素类药物。入室后表现为呼气相呼吸困难，肺内遍布哮鸣音呈哮喘持续状态。患者本次哮喘急性发作的诱因为创伤导致的肺部渗出、分泌物增加导致迷走神经激活，以及情绪因素。术前用药抗胆碱能药物：阿托品可以降低气道阻力，并消除分泌物诱发的气道反应性。镇静、镇痛药：苯海拉明抑制组胺介导的支气管收缩，并具有镇静作用。其镇静效应可避免精神因素诱发的哮喘。由于患者处于失血性休克代偿期，应用镇静或镇痛药物可能恶化本身已经不稳定的血流动力学状态，故应避免使用咪达唑仑，吗啡或芬太尼等。抑酸药：西咪替丁可能强化组胺H1受体导致支气管收缩，应当避免应用。术前准备入室后开放两条以上的输液通路，积极补液，配血，注意保温，加温输液，输血，准备吸引器。常规监测ECG，SpO2、有创桡动脉压、CVP。异丙托溴铵雾化吸入；静滴40mg甲泼尼龙，准备血管活性药物。麻醉管理如何进行麻醉诱导哮喘患者麻醉管理原则包括：在置入喉镜或插管前阻滞气道反射、松弛气道平滑肌、避免生化介质的释放。麻醉诱导前吸入2-3喷的沙丁胺醇，由于患者存在血流动力学不稳定因素并且当前处于哮喘持续状态，采用氯胺酮2-3mg/kg诱导较为合适。面罩吸氧和强效的吸入麻醉药，如七氟烷、异氟烷，患者入睡后注射罗库溴铵或其他较少组胺释放的肌松药，2-4ug的芬太尼，插管前利多卡因气管内表面麻醉。麻醉管理在没有反流误吸风险的哮喘患者中，喉罩可能是理想的气道控制工具，但该患者不适用。如果患者饱胃，需要放置胃管排空胃内容物，实施快速顺序诱导，同时环状软骨压迫，避免浅全麻导致哮喘加重。麻醉管理麻醉维持吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷等，静脉药物中吗啡可导致支气管收缩，应尽量避免使用，芬太尼对支气管张力的影响有限。肌松药选择较少组胺释放的肌松药。呼吸参数设定哮喘患者的呼吸次数宜少避免气道压力过高，监测呼末二氧化碳分压以设定通气量，避免应用PEEP以加重呼吸困难麻醉管理患者入室后异丙托溴铵500ug雾化吸入，甲强龙40mg静滴后，呼吸频率下降，呼吸困难得到缓解。氯胺酮150mg、罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg，全麻诱导插管进行手术，术中血流动力学平稳，SpO2100%气道峰压20mmHg。麻醉管理拟关腹时，突然呛咳，气道阻力增加至40mmHg，手控通气困难，血氧饱和度下降致80%，同时心率加快，血压下降。麻醉管理出现这些症状和体征原因是什么？如何处理患者出现严重的支气管痉挛。应立即暂停手术，静脉注射5-10ug/次肾上腺素，或持续输注（0.05-0.5ug/kg/min）、吸入纯氧、寻找原因，是否为手术操作、气道分泌物、插管过深等引起，如果是，应及时处理。加深麻醉，由于患者血压低，使用氯胺酮75mg。B2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。静脉注射皮质激素。麻醉管理目前由于氨茶碱治疗-中毒窗较窄，支气管扩张作用较弱，仅用于急性支气管痉挛紧急处理。6mg/kg缓慢静脉注射。随后0.5-1mg/kg/h持续输注。麻醉管理立即行血气分析，存在代谢性酸中毒时应纠酸，但应注意如果支气管痉挛不能有效缓解，给予碳酸氢钠会加重体内二氧化碳蓄积以及酸中毒。麻醉管理患者哮喘发作好转，如何拔管？为避免在麻醉恢复和拔管时因为咳嗽、扭动引起的咽喉反射所致的支气管痉挛，患者应在外科麻醉水平下拔管，然而，应权衡误吸，气道梗阻，低通气的风险与早拔管的优点。既往有严重的COPD，慢性低氧血症，二氧化碳潴留的患者，不适合在深麻醉下拔管，麻醉管理尽量避免使用抗胆碱酯酶药物，如需使用，需联合抗胆碱药物，静脉注射利多卡因100mg降低支气管反应性，拔管前B2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。如何实施术后镇痛

在有效镇痛同时应避免呼吸抑制，避免应用吗啡和非甾体类药物，椎旁阻滞，肋间神经阻滞，硬膜外镇痛和经皮神经电刺激仪均可有效镇痛，同时不会抑制患者呼吸。哮喘患者的围术期管理指南对于拟行手术的哮喘患者必须进行细致全面的术前评估、围术期支气管痉挛发作风险评估及术前准备，以降低围术期风险。硬膜外麻醉使用利多卡因为局麻药，经硬膜外腔吸收入血后，可有效缓解支气管痉挛，高位硬膜外可使胸交感神经阻滞，副交感神经相对兴奋，诱发哮喘，尽量避免使用哮喘患者的围术期管理指南全身麻醉诱导通常使用丙泊酚或依托咪酯静脉诱导。且在实施气管插管操作前必须保证一定的麻醉深度，使用阿片类药物或静注利多卡因1.5-2mg/kg抑制插管反应。可联合吸入麻醉药物进行诱导，降低插管反应。采用吸入麻醉和较少组胺释放的非去极化肌松药维持。术中注意肌松药的应用时机和剂量，术毕尽量避免使用抗胆碱酯酶要拮抗，因为抗胆碱酯酶药物可能继发刺激气道平滑肌细胞内的节后胆碱能受体，具有诱发支气管痉挛的风险，如确需使用，联合应用抗胆碱药物哮喘患者的围术期管理指南对于短小手术，非胸腹部手术，使用喉罩也可以避免插管刺激，