子宫内膜异位症的药物治疗进展-改

子宫内膜异位症药物治疗进展

姚书忠激素依赖性慢性炎症反应。建立一个稳定的激素水平和抑制排卵可以暂时抑制异位种植、减少炎症引起的相关疼痛症状。药物治疗不能治愈EMS,而且治疗往往需要持续很多年，或者因为妊娠要求而停药。已观察到子宫内膜异位症的各种药物治疗方法疗效基本相似。子宫内膜异位症（EMS）1、促性腺激素释放激素（GnRH）2、雌孕激素类3、达那唑和内美通4、新型药物5、用药建议主要内容1、促性腺激素释放激素（GnRH）2、雌孕激素类3、达那唑和内美通4、新型药物5、用药建议主要内容20世纪90年代被认为是治疗EMS的金标准

GnRH-a直接治疗反加疗法围手术期应用GnRH-aGnRH-a与体外受精GnRH拮抗剂（GnRHA）促性腺激素释放激素（GnRH）明显缓解EMS相关疼痛症状，但META分析发现，GnRH-a与其他EMS治疗药物疗效无统计学差异单独用于内异症治疗时不能超过6个月缓解而非根治，复发率高(53%)直接治疗盆腔痛促性腺激素释放激素（GnRH）为提高GnRH-a的疗效，治疗周期必须超过6个月根据“雌激素窗口”学说,用药后患者血清E2水平以30～50pg/ml（从用药第2-3个月即开始补充）研究结果并不理想

meta分析显示GnRH-a与其他EMS治疗药物疗效无统计学差异。

随机对照研究，疼痛缓解与OC相当，但副作用较明显反加疗法促性腺激素释放激素（GnRH）围手术期是否应使用GnRH-a？GnRH-a能根除术中残留EMS病灶，且有研究证实GnRH-a能减少术后盆腔粘连术后使用是否有效缺乏随机对照实验回顾性分析证明：术后应用3-6个月GnRH-a有暂时性的显著获益，且术后长期应用GnRH-a反向添加疗法能明显缓解疼痛促性腺激素释放激素（GnRH）20世纪90年代有人提出在IVF之前长期应用GnRH-a。meta分析（88/77例）：长期使用GnRH-a患者妊娠率高于未使用GnRH-a患者（OR值4.3，95%CI2.0-9.1）

促性腺激素释放激素（GnRH）GnRH-a与体外受精刺激肥大细胞释放组胺的副作用已被消除，且不会出现促性腺激素的一过性急性升高。

但是临床数据还不足。

无明显类绝经症状的副作用

缺点：GnRH-a用法较简单（皮下注射3.75mg1次/月或11.25mg1次/3个月）而GnRHA需皮下注射3mg1次/周。GnRHA价格高于GnRH-a。促性腺激素释放激素（GnRH）GnRH拮抗剂（GnRHA）1、促性腺激素释放激素（GnRH）2、雌孕激素类3、达那唑和内美通4、新型药物5、用药建议主要内容治疗EMS的激素药物已被证实是非细胞氧化还原酶抑制剂，治疗往往需要持续多年，而且由于药物的耐受性问题，必须在使用药物几个月后停药,严重的代谢不良等副作用或高成本问题极大的不利于症状性EMS患者的治疗。因此,孕激素类药物或结合口服避孕药成为EMS治疗的理想药物。雌孕激素类孕激素和联合使用雌孕激素雌孕激素类口服

OC、醋酸炔诺酮、环丙孕酮、甲羟孕酮肌肉注射和皮下注射

甲羟孕酮宫内给药

左炔诺孕酮（宫内缓释系统,LNG-IUS）GnRHvs.口服避孕药

连用6个月后,性交痛缓解

达菲林>OC；

非月经期疼痛减弱达菲林=OC；

痛经缓解达菲林>OC；

复发率没有差异达菲林=OC

副作用达菲林>OC雌孕激素类孕激素和联合使用雌孕激素

对象：50例EMS保守性手术后痛经复发的患者。

结果：38%的女性闭经、36%出现点滴出血和26%突破性出血痛经的平均得分（VAS评分）由75±13下降到31±17。14%的女性出现中重度副作用。26%的人很满意、54%满意、2%不确定,16%不满意，12%很不满意。因此,当周期性使用口服避孕药无法解决月经相关疼痛时,连续应用可以为无妊娠要求的女性提供一个安全、简单、有效且耐受性良好的长期治疗选择。对于有突破性出血的患者，建议在连续应用OC期间有一个7天的停药间隔。雌孕激素类连续使用OC(地索高诺酮0.15mg/炔雌醇0.02mg)雌孕激素类醋酸炔诺酮优点：控制子宫出血、改善Ca代谢，增加骨密度、低药物转换率（0.2-0.33%，醋酸炔诺酮---炔雌醇）。缺点：但长期应用孕激素对骨密度的影响是有争议的。醋酸炔诺酮已经被美国食品药物管理局和意大利健康监督管理部门批准应用于EMS治疗。具有抗雄激素作用。月经第一天开始口服环氧孕酮，10mg/d，连服20天为一周期，持续6个月。所有患者痛经均得到明显缓解，其中6例出现月经稀发，1例出现点滴出血。治疗后腹腔镜手术证实7例患者中，5例有残余极小的内异症病灶，2例无病灶。在一项随机研究中，与OC的痛经、性交痛和非月经期盆腔痛治疗效果基本一致雌孕激素类环丙孕酮一定的雄激素作用，对脂蛋白代谢有微弱的影响。已证实有症状EMS患者应用MPA比安慰剂更有效，而且在缓解疼痛和改善HR-QOL效果上不次于GnRH激动剂。与其他孕激素类药物相比，使用MPA不稳定性出血可能会更加频繁，使甲羟孕酮的使用期延长。雌孕激素类甲羟孕酮（MPA）全球约1200万女性应用MPA。用法简单，肌肉注射150mg/3个月。与OC相比，不会增加患乳腺癌的风险。长期应用MPA，可能引起继发于低雌激素的骨质脱钙？随机对照研究对比肌注GnRH-a和MPA的副作用发现：停药1年后，MPA组患者BMD恢复至用药前水平，而亮丙瑞林组患者BMD持续低于基线水平。对于近期内希望妊娠的患者，由于其延长排卵而不宜应用。雌孕激素类肌肉注射和皮下注射甲羟孕酮（MPA）每天定量释放20ug左炔诺孕酮在宫腔内形成一个高的孕激素水平抑制子宫内膜生长使经量明显减少，缓解痛经，部分患者可闭经但不影响卵巢的功能。雌孕激素类宫内缓释系统（LNG-IUS）-曼月乐雌孕激素类宫内缓释系统（LNG-IUS）-曼月乐有症状的腹膜和卵巢内异症复发性子宫内膜异位症术后辅助治疗治疗直肠阴道子宫内膜异位症雌孕激素类宫内缓释系统（LNG-IUS）-曼月乐优点：

避免重复用药、有效避孕、副作用少、长期应用顺应性好、有效控制月经流量、缩短出血天数、治疗月经过多、痛经等。副作用：

放置3-4个月内可能出现点滴出血，持续性少量出血，暂时不来月经，或月经过多（极少）；但放置1年后，很少出现非绝经期出血，30%闭经。宫内高浓度的左炔诺孕酮很快被内膜下血管吸收，会引起高孕激素的副作用。由于IUS脱出率5%、盆腔感染风险1.5%，所以IUS推荐用于无盆腔感染史的患者。尤其对于有妊娠要求的患者。研究表明术后口服OC，抑制卵巢排卵，可以降低术后子宫腺肌瘤复发的风险。术后3年规律应用雌孕激素能预防子宫腺肌瘤复发。但是停药后，雌孕激素的保护性作用很快消失。EMS患者患卵巢癌的风险增加，长期口服OC可降低发生卵巢癌风险雌孕激素类预防性应用雌孕激素1、促性腺激素释放激素（GnRH）2、雌孕激素类3、达那唑和内美通4、新型药物5、用药建议主要内容达那唑

内美通

睾酮类药物，抑制下丘脑-垂体-卵巢轴作用，造成高雄激素、低雌激素状态，抑制卵巢排卵，引起闭经达那唑和内美通20世纪80年代治疗EMS的常用药物

抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用，减少FSH和LH的分泌，抑制排卵，并有弱的雄激素作用但是口服使用有明显的雄激素样症状，其高雄激素副作用比GnRH类似物的低雌激素副作用更难以耐受有效缓解EMS相关疼痛症状口服局部IUS与阴道栓剂的使用：

两项小样本研究证明效果良好

需要更多的临床证据支持达那唑和内美通1、促性腺激素释放激素（GnRH）2、雌孕激素类3、达那唑和内美通4、新型药物5、用药建议主要内容芳香化酶抑制剂免疫调节剂和抗炎药抗血管治疗选择性孕激素受体调节剂研究中的新型药物芳香化酶（CYP19）抑制剂异位内膜中表达异位子宫内膜组织的局部雌激素PGE2异位内膜组织增生永久性抑制芳香化酶活性，仅允许用于绝经后EMS患者或联合其他药物，禁用于有妊娠要求的患者研究中的新型药物EMS是一种炎性疾病动物模型中，免疫调节剂能去除异位内膜病灶，但不良反应较严重COX-2抑制剂罗非考昔25mg/d治疗6个月，复发减少，疼痛改善抗TNF-

单克隆抗体英夫利昔、TNF-

受体免疫球蛋白融合蛋白依那西普——对EMS相关疼痛治疗无效免疫调节剂和抗炎药研究中的新型药物血管生成在EMS的发生中起重要作用。与正常妇女相比，EMS患者腹水有更强的血管生成活性。目前此项研究尚局限于动物试验。抗血管治疗研究中的新型药物选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）研究中的新型药物分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型目前仅有Ⅱ型SPRMs应用于EMS的研究Asoprisnil是此类药物中第一个在临床中得到发展的药物，在疼痛治疗方面的疗效研究,研究发现5、10、25mg的剂量都可以明显缓解EMS的痛经而5mg是其有效的最小剂量，短期应用Asoprisnil其安全性及耐受性都较好,尚未发现严重的药物不良反应。1、促性腺激素释放激素（GnRH）2、雌孕激素类3、达那唑和内美通4、新型药物5、用药建议主要内容联合使用雌孕激素醋酸炔诺酮腹膜EMS和卵巢巧克力囊肿≦3cm阴道直肠EMSGnRH类似物反加疗法（如替勃龙2.5mg/d口服）孕激素类药物（如MPA、环丙孕酮、去氧孕烯）低剂量达那唑（200mg/d，口服或阴道栓给药）内美通（