临床经验谈：意识障碍的诊断和检查方法

昏迷是急诊科、神经内科和外科常常遇到的一种情况，对于其他科室相对少见。但是对于意识障碍的诊断和检查方法上，是所有科室医生必须要掌握的。临床上除了观察生命体征，意识、瞳孔的观察也很重要，意识判断是观察生命体征中的重要一项。了解了患者的意识状态，对疾病的诊断与治疗、判断疾病的预后有很大帮助。一、昏迷病因各样，无论什么病因必损及脑颅内疾病局限性病变①脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；②颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；③颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。脑弥漫性病变①颅内感染性疾病；各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；②弥漫性颅脑损伤；③蛛网膜下腔出血；④脑水肿；⑤脑变性及脱髓鞘性病变。癫痫发作全身性疾病急性感染性疾病如败血症、感染中毒性脑病等；内分泌与代谢性疾病如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等；外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等；缺乏正常代谢物质：缺氧，缺血，低血糖；水、电解质平衡紊乱；物理性损害。二、临床困惑大家的问题：概念混淆、傻傻分不清嗜睡，昏睡，意识模糊，谵妄状态，朦胧状态，闭锁综合征，植物状态、无动性缄默症、去大脑强直，去皮层强直，浅昏迷、中度昏迷、深昏迷，如何区别？初步接触的小伙伴有些凌乱......

如果解决这些问题，我们必须先要了解以下的一些概念。意识、意识障碍是什么？首先，意识是指个体对外界环境、自身状况及他们相互联系的确认。意识障碍则指机体对内外界刺激以及周围状况不能认知、判断，不能作出正确反应的状态。例如在心肺复苏过程中首先需要判断病人有没有意识，如“同志，同志，你怎么了？”，如果没有反应，再次判断脉搏和呼吸。意识活动是什么？意识主要从两方面来表述和判定。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。

A.觉醒：指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。如昏睡、嗜睡、昏迷等。B.意识内容：是指感知、思维、记忆，注意，智能、情感和意志活动等心理过程。如一患者类似精神病，不停的喊叫，可以用意识内容进行判定。如谵妄状态、朦胧等。网状结构概念网状结构系统在显微镜下是什么样呢？在光镜下这部分组织学的特点是神经细胞分散，形态各异，大小不等，神经纤维交错穿行其间，形成一种灰白质交织的结构，称之为网状结构。所以，网状结构是指脑干内边界明显的灰质和白质以外的细胞体和纤维互相混杂分布的部分。从下往上走行网状结构系统，位于脑干内部，一种由白质和灰质交织混杂的结构，是一种手指形状的神经元网络，其中网状结构上行系统从脊髓向上扩展到丘脑。主要包括延髓的中央部位、桥脑的被盖和中脑部分。

由以上介绍的网状系统的结构可知，任何一种损伤大脑皮层、丘脑、脑干都可能会引起昏迷。小脑一般不会影响意识，但小脑距离脑干近，梗死或出血后可出现水肿，压迫四脑室引起颅内压增高，压迫大脑皮层、脑干，引起昏迷。而系统性疾病如肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等一般主要影响大脑皮层，出现昏迷。从上往下走行网状结构系统除了向上投射到整个大脑皮层而对觉醒、唤醒水平和注意产生影响，它也将来自延髓和脑桥的信息向下投射到脊髓，在维持肌肉紧张及心脏反应中起到作用。非特异性投射

网状结构上行投射功能与丘系系统（内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系）不同，经丘系系统传导的感觉信息自丘脑腹后核投至感觉皮质区域具有高度特异性，定位明确。网状结构上行投射是非特异性，经过多突触的通路至丘脑的板内核，再传入大脑皮质，不引起特定感觉，维持大脑皮质的兴奋，影响意识水平和注意力。网状结构系统可控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。当脊髓的感觉输入传导到丘脑时，有些通过网状系统进行传导，这种网状系统会过滤某些输入的刺激并把重要的信息传送到脑的其他区域。此外，网状系统还帮助控制唤醒。还有，临床上见到影响网状结构系统，患者出现意识障碍，影响了意识内容，定位于大脑皮层；如果影响了觉醒程度，基本定位于大脑皮层+丘脑+脑干（上行网状激活系统+大脑皮层）。临床小知识（一）：临床上为什么用苯二氮卓类药物进行催眠呢？苯二氮卓类药物机理：1、本品为BDZ类抗焦虑药，随用药量增大而具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。2、BDZ类作用在GABA依赖性受体，通过刺激上行性网状激活系统内的GABA受体，提高GABA在中枢神经系统的抑制，增强脑干网状结构受刺激后的皮层和边缘性觉醒反应的抑制和阻断。提问：(1)颈内动脉系统TIA突发短暂的偏侧运动或感觉障碍为：单眼一过性黑朦；短暂的失语(优势半球缺血)。(2)椎-基底动脉系统TIA主要表现：眩晕、恶心、呕吐、复视、一过性黑朦；交叉性运动和感觉障碍；一过性意识丧失或猝倒发作。为什么椎-基底动脉系统TIA可以出现意识丧失、猝倒发作？请看一下网状结构系统的功能！三、觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡意识障碍的早期表现，病理性思睡，睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒来后意识基本正常，能进行交谈或执行命令。停止刺激后继续入睡。

昏睡患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态。昏迷意识完全丧失，无自发性睁眼，缺乏觉醒睡眠周期，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，无自发性语言和有目的活动。对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中度昏迷：对外界一般