胸腰段椎管内占位病变护理查房

胸腰段椎管内占位病变护理查房2020年12月感觉系统检查病情介绍患者男，42岁。2016-12-20因腰部疼痛伴右下肢疼痛、麻木三年余，加重9月入微创介入科，12-21转入我科准备手术治疗。查体：L3-S1椎体棘突及棘间隙无压痛，叩击痛，右侧股神经牵拉实验（+）。肛周感觉皮肤感觉减退，右踝背伸肌力0级，右侧梨状肌牵拉实验（+），右侧踇背伸肌力0级，肌张力正常。左下肢肌肉萎缩，病理反射未引出。辅助检查：生化：总胆固醇：6.32mmol/l;甘油三酯：3.02mmol/l；低密度脂蛋白胆固醇：4.54mmol/l；血清载脂蛋白B：1.15g/l提示患者有高脂血症。血常规、肝肾功能、血糖、电解质示大致正常。胸部正侧位示：胸部平片未见明显异常。骨盆平片未见明显异常。胸腰椎平扫示：1、T12-L2层面椎管内（髓外？）占位性病变性质待查2、L4/5、L5/s1椎间盘突出2016-12-20请我科会诊后转我科于2016-12-23八时在全麻插管下行T12-L2全椎板切除减压，椎管内探查，硬膜下肿瘤切除，植骨融合，钉棒系统内固定术。术中失血约800ml，输入同型Rcc2U，无输血反应。术后第一天引流出600ml混有脑脊液的淡红色血性液体，双下肢活动可，未见明显头晕头痛。12-29影像学诊断：考虑为低级别胶质瘤。目前诊断：1、T12-L2层面椎管内占位性病变2、LDH肌力：是指肢体做随意运动时肌肉收缩的能力。肌力分为6级。运动系统检查运动系统检查肌张力:指肌肉静止时的肌肉紧张度被动活动（PROM）时分级标准如下Ⅰ轻度：在PROM的后1/4时候，即肌肉处于最长位置时出现阻力。Ⅱ中度：在PROM的1/2时出现阻力。Ⅲ重度：在PROM的后1/4，即肌肉处于最短位置时出现阻力。

改良的Ashworth分级标准

0级：正常肌张力。

1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。

1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。

2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。

3级：肌张力严重增加:被动活动困难。

4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动椎管肿瘤概述

定义：椎管内肿瘤，又称为脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织(如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。

椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤占椎管肿瘤60%，常见有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外肿瘤占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤。临床表现：髓内肿瘤多发生于20-50岁，以疼痛为最常见的首发症状，逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常，表现为肢体无力、肌肉萎缩和截瘫，肌张力和腱反射异常。髓外硬膜内肿瘤多发生于20-60岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉减退。随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱、直肠功能障碍。髓外硬膜外肿瘤如转移瘤多见于老年人，病程进展较快，疼痛是最常见的首发症状，很快出现严重的脊髓压迫症。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表现为脊髓和神经根受压症状，以局部疼痛最为多见，逐渐出现下肢运动、感觉障碍和括约肌功能紊乱。术后护理诊断及护理措施1.疼痛：与手术伤口有关护理措施：a.心理护理b.评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物c.变换体位，轴线翻身d.预防感冒和便秘2.有感染的危险：与手术后切口感染及引流管护理不当有关。护理措施a.换药时注意无菌操作，防止细菌感染。b.指导患者伤口不适时，勿抓挠c.合理运用抗生素，控制感染的发生术后护理诊断及护理措施3.有皮肤完整性受损的危险：与患者术后卧床且伤口疼痛恐惧翻身疼痛有关。

护理措施：a.采用Braden危险因素评分法对患者正确评分，发放翻身枕，督促协助及时有效翻身。认真交接受压皮肤并做好记录b.术后早期加强与患者及家属的沟通，使其充分认识预防压疮的重要性并积极配合。并积极进行术后肢体功能锻炼。4.有受伤的危险：患者术后活动不稳有关护理措施：a.告知家属24小时陪护，如需帮助，及时呼叫b.指导患者及家属正确佩戴固定器及防跌倒防坠床注意事项c.每班交接固定器皮肤情况术后护理诊断及护理措施5.发热：与术后机体自身调节或伤口感染有关护理措施：a.控制感染，合理运用抗生素，无菌换药。b.低热者，及时物理降温。高热者，遵医嘱运用降温药物，并及时更换衣物。并嘱多饮水。6.躯体移动障碍：与患者自身疾病导致肌力下降，因疼痛和不适，不愿移动躯体有关

护理措施：

a.保持病人舒适体位，翻身拍背每2小时1次。

b.做好生活护理。口腔护理每天2次定时喂饮食大小便后及时清洁肛周及会阴。

c.保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。

d.补充足够的水分多食纤维素丰富的食物以预防便秘。潜在并发症及护理脑脊液漏后的护理

脑脊液漏是由于术中不慎损伤硬脊膜未及时发现或处理不当而引起。脑脊液漏处理不当，可造成术区感染、脑脊液囊肿、甚至危及生命的脑脊液漏、防止感染，保证切口愈合。1、出现脑脊液漏后，若原先用负压吸引，应改为常压引流。脑脊液引流量明显减少（小于每天100ml）一周后，拔除引流管。如果引流管拔除后，术区敷料渗湿，且颜色很淡，提示伤口仍有脑脊液漏，应重新加压缝合包扎固定，直到无渗湿为止。于此同时注意切口局部有无波动感，以发现皮下脑脊液形成。2、出现脑脊液漏时体位：去枕平卧位；仰卧位，头低足高；或者俯卧位。可以适当的对患者采用俯卧位，应用腹带加压或者腰部术区沙袋加压的方法）3、注意患者体温变化情况，注意观察白细胞的变化情况，加大易通过血脑屏障的抗菌素应用。按医嘱合理使用抗生素，现配现用，合理调整补液顺序。适当补充白蛋白或少量血浆、电解质，防治电解质紊乱；防止颅内压过低。4、做好解释工作，平复病人心情。5、在愈合前禁止下床活动。6、避免咳嗽及用力屏气等加大腹压活动；注意软化大便，防止大便秘结，减少排便时用力腹压增加，进而增加颅压，不利漏口闭合椎旁引流管的护理一、保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。二、应用引流管时，要注意引流袋的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。三、注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。

四、做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生椎旁引流管的护理引流量的观察：在引流期间注意观察引流是否通畅和引流量的变化，一般术后48—72h引流量明显减少，如果24小时引流量＜50ml，说明椎管内的渗出减少，也无活动性出血，则可拔除引流管。拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，拔管后注意观察伤口敷料及切口有无肿胀情况。术后引流液应逐渐减少，如引流量突然减少，常提示引流不畅。若引流量大于400ml/d且颜色鲜红提示活动性出血，应及时汇报医生。引流液颜色的观察：

术后引流液颜色为暗红色血性液体，若引流出淡红色液体进行性增多，且颜色变浅或转清，并出现脑脊液特有的“光环效应”证实，病人出现头痛、头晕、呕吐等低颅内压症状应考虑脑脊液漏，应报告医生采取头低脚高位，适当挂高引流管位置以防引流过多致颅内压底。潜在并发症及其护理潜在并发症及其护理潜在并发症：深静脉血栓，于长期卧床活动减少有关导致静脉血流瘀滞有关。护理措施：1、术后鼓励患者尽早开始肢体主动活动。2、加强健康宣教，指导患者多饮水，进食低脂饮食。3、观察患者下肢有无肿胀，色泽改变、浅静脉曲张等4、必要时测量两侧肢体相对应不同平面的周径，若发现两侧肢体周径相差0.5cm以上时，及时通知医生。潜在并发症及其护理潜在并发症：尿潴留及便秘，与胸腰椎占位可能压迫马尾神经，以及术中对马尾神经的骚动有关。护理措施：1、尽早夹管训练，尽早去除导尿管，每次放尿时鼓励患者使用腹压或定时按摩并结合叩击和按压下腹部进行排尿训练，直至反射膀胱的建立。2、指导合理进食，教会家属顺肠道蠕动方向按摩腹部，每次20-30min，使患者养成定时排便习惯