再次心脏手术的麻醉

再次心脏手术的麻醉王越夫阜外心血管病医院麻醉科概念瓣膜再次手术复杂先心病和大血管病的二期手术冠状动脉再次旁路移植术其它病理生理原发疾病的继续治疗或恶化再次手术时患者年龄增加，多数伴有心功能受损，存在心肌缺血，血液动力学不稳定有时需急诊手术，术前准备不足手术时间较长，术中心脏表面游离操作，心肌损伤严重严重心血管事件发生率增加，死亡率增加麻醉风险渗血及大出血CPB前发生心室纤颤心功能损伤过敏反应发生率增加麻醉处理术前评估及用药麻醉前准备及术中监测术中麻醉管理

血液保护心肌保护

再次二尖瓣置换术原因植入瓣坏损瓣周漏感染性心内膜炎血栓性疾病其它手术名称例数二次换瓣原因例数RedoMVR42瓣膜坏损48RedoMVR+TVP9瓣周漏12RedoMVR+AVR4左室流出道狭窄1RedoMVR+取栓术2机械瓣失灵1RedoMVR+AVR+TVP+取栓术1RedoMVR+AVR+TVP2RedoMVR+AVR+取栓术1RedoMVR+CABG1心功能分级例数体重指数

（kg•m-2）中重度肺高压比例（%）突发心血管事件急诊手术/死亡（例数）死亡死亡率（%）CPB前室颤/死亡（例数）大出血/死亡（例数）Ⅱ2422.3±3.525.02/01/00/000Ⅲ2621.3±2.950.02/00/00/000Ⅳ1219.2±3.250.82/10/03/1228.6总计6221.3±3.341.96/11/03/123.2特点一般状态差心功能差，肺动脉高压二次手术，时间较长术中心肌损伤严重严重心血管事件发生率↑死亡率↑，文献

4.2~10%围术期死亡的相关因素心功能分级急诊手术手术间隔时间术中突发心血管事件是否合并血栓栓塞性疾病是否同时行CABG再次手术时间年龄，性别因素死亡（N=2）存活

（N＝60）P术前情况年龄（岁）45.0±1.4145.9±10.20.900性别0.497男028女232两次手术间隔时间（年）0.4±0.310.5±5.40.012NYHA0.013Ⅱ024Ⅲ026Ⅳ210急诊手术0.033是12否158肺动脉高压0.172是224否036血栓栓塞性疾病1.000是04否256CABG1.000是01否259术中情况CPB前室颤0.186是15否155麻醉风险渗血大出血心室纤颤心肌损伤过敏反应发生率增加死亡率高事件原因例数CPB前心室纤颤心表操作，电刀引颤2抑肽酶致严重低血压2植入瓣失灵1其它1大出血右室破裂1过敏反应抑肽酶2鱼精蛋白1二次转机停机后低心排2麻醉管理术前探视病史，体格检查实验室检查影像学检查治疗用药情况术前用药镇静镇痛抑制腺体分泌消除患者紧张不影响呼吸循环麻醉前准备抢救药物体外除颤器麻醉监测

ECG有创动脉压中心静脉压SPO2鼻咽直肠温度建议使用肺动脉导管经食道超声（TEE）术中情况CPB前大出血辨别出血部位，外科压迫或缝合是否有效血液回收，输液，输血预先游离股动静脉

注意监测ACT心脏手术室颤发生率

总体0.14%风心病0.24%二次手术1.59%二次瓣膜手术9.7%2例电刀引颤2例抑肽酶过敏1例瓣失灵1例原因不明心室纤颤原因术中心脏表面操作术中突发事件如过敏等处理不及时术前营养状态，心功能差，多存在心律失常长期利尿剂，内环境紊乱，出入量负平衡危害除颤困难心功能受损严重围术期循环衰竭死亡率增加应对术前调整好心功能稳定内环境，水电解质平衡术中及时提醒外科医师积极处理术中突发心血管事件适当深麻醉，避免循环抑制药物少用或不用吸入药物预先游离出股动静脉

芬太尼用量与室颤的关系1988~19992000~2003手术例数5012室颤例数42芬太尼用量（μg/kg）5827药物过敏抗生素血液保护药物（抑肽酶）鱼精蛋白止血药物其它抑肽酶副作用过敏反应

肾功能不全

移植血管闭塞

动脉栓塞鱼精蛋白副作用typeI快速注射反应typeII过敏样反应typeIII肺血管收缩I型：快速注射鱼精蛋白III型：严重肺血管收缩IIA型：过敏反应IIC型：多聚阳离子损伤巨噬细胞组胺白三烯其它介质白细胞聚集自由基释放白三烯释放肺毛细血管渗漏体循环毛细血管渗漏血栓素释放非心源性肺水肿肺高压肺血管收缩低血压肝素－鱼精蛋白复合物补体激活花生四烯酸途径血管水肿全身水肿组胺释放，SVR↓处理措施充分准备预防为主掌握给药时机实验剂量，稀释给药及时发现，及时处理CPB期间心肌保护维持灌注压力提高胶体渗透压糖皮质激素超滤开放升主动脉后血管活性药物容量芬太尼为主，适当深麻醉维持循环稳定，控制性降压呼吸管理渗血用血量减少原因体外循环材料、技术外科操作麻醉管理止血药物输血理念血液保护术前积极治疗凝血机制异常，及时停用抗凝药物肝素化时间，中和机器余血肝素自体血回收装置控制性