中医临床研究进展

中医临床研究进展中医学院董秋梅基本内容概论

医学信息的检索与评述

中医研究的选题及标书填写中医科研的假说中医临床研究设计影响中医临床研究质量的因素及控制中医证候临床研究及其方法中药新药的临床试验

中药不良反应的判断中医临床研究资料（数据）收集与管理中医临床研究常用统计方法

中医临床研究报告及论文的撰写概论

临床医学经验性很强的科学。中医临床医学临床研究方法临床观察医案报告师徒的心传口授和个人经验的积累，过去和现在都对包括中医在内的临床医学的产生和发展发挥了积极的作用。不足局限性盲目性－－许多结论常常带有片面性，有些甚至是错误和荒谬的。

临床流行病学科学方法学的形成和广泛运用，促进了临床医学的迅速发展规范了中医临床研究中医临床研究的质量和水平。从直观经验中医临床研究科学化和客观化同时，中医临床研究也给临床流行病学等医学科学方法研究体系增添了许多独具特色的内容，提出了许多有待解决的问题。

临床研究进展围绕临床流行病学(循证医学)的基本原则结合中医临床研究的特点，试图给临床中医师和研究者在开展中医临床研究工作中提供方法学的原则。概论第一节医学科学研究与临床医学研究

一、医学科学研究的一般概念与范围医学科学研究则主要是以人体为研究对象，揭示生命运动健康和疾病变化的规律，探索有效防治疾病、促进人群健康的方法、手段和技术的实践活动。科学研究最重要的特征之一是不断创新和发展。如果仅仅是重复已被公认的前人或别人的研究，没有新的见解或新的发现，那只能算是新技术或新方法的引进。医学科学研究较其它领域的研究更为复杂和困难是它的又一特征，这主要是由医学研究的对象和目的所决定的

第一节医学科学研究与临床医学研究一、医学科学研究的一般概念与范围

医学科学研究的对象主要是人，研究的成果最终也要应用到人身上。人类生物属性社会属性人不仅有生理活动，还具有心理活动以及自主的行为。因此人体的各种生理现象和病理现象不能简单用一般的生物学规律来认识，更不能仅用一般的物理、化学规律来解释。医学科学研究时应该注意到它自身的特点。第一节医学科学研究与临床医学研究一、医学科学研究的一般概念与范围

医学科学研究的范围：以实验动物为研究对象的基础研究以病人为研究对象的临床研究以社区人群为研究对象的流行病学研究

第一节医学科学研究与临床医学研究一、医学科学研究的一般概念与范围

随着现代医学与其它各学科之间的相互渗透，以及医学模式的转变：

健康概念的更新，对于医学目的的重新认识，医学研究的内容逐渐扩展，已经由原来单纯的寻求治疗疾病的方法扩大到以预防疾病、保护和促进人们身心健康。生物医学模式社会-心理-生物医学模式

第一节医学科学研究与临床医学研究二、临床医学研究的特点

临床医学研究是以人（病人和/或健康者）为研究对象，探讨疾病的病因，认识疾病演变规律，寻找疾病新的有效的诊断方法和防治措施，最终以提高人群健康水平为目的的活动。由于研究的对象和目的的特殊性，与其它科学研究相比，临床医学研究有其自身的特点。强调临床研究的科学性与伦理学相结合

严密的科研设计：临床流行病学/DME中所提倡的临床研究四个原则（对照、随机、盲法和重复）临床实践是临床医学研究的源泉和必由之路

第二节

中医临床研究

一、中医临床研究的特点以中医基本理论为指导在中医临床实践中提出并且检验假说是中医临床研究的主要模式（以动物实验的结论为依据，与西医临床研究有显著不同）以中医有关疾病预防和临床诊疗的基本理论、方法作为主要研究内容（中医养生、保健、预防、诊断和治疗）中医药临床实践，历来重视人的禀赋、体质、心理活动（七情）以及社会环境、自然环境对健

康与疾病的影响

第二节

中医临床研究

二、中医临床研究的任务辨证论治规律及疾病证候学的研究重大疾病治疗方案与方法的研究疾病防治新技术、新方法的研究方药有效性、安全性评价的临床研究方剂组成、配伍规律及临床应用的研究中医养生、保健理论的临床研究中医四诊方法、手段客观化的研究第二节

中医临床研究

三、中医临床研究的意义

提高人群健康水平

发展中医学术

推动中医中药走向世界促进现代生命科学理论的发展第三节中医临床研究的方法学

一、科学研究方法学的层次

哲学层次中间层次

直接层次

第三节中医临床研究的方法学

二、中医临床研究思维与方法

（一）传统的中医临床研究思维的若干特点整体性宏观性动态性

（二）传统中医临床研究的主要方法观察法

、比较法

、类比法试错法

、分类法

、调查法文献学方法第三节中医临床研究的方法学（三）现代中医临床研究方法学的发展

临床流行病学方法

循证医学方法

实验方法

数理统计方法

计算机科学方法第三节中医临床研究的方法学三、方法学在中医临床研究中的重要性

提高临床研究的有效性提高临床研究的真实性提高研究成果的可应用性

第二章医学信息的检索与评述

计算机检索的主要工具手工检索的主要工具医学信息检索的主要方法医学文献评述的写作第三章中医研究的选题及标书填写

中医科研选题,是在中医基本理论指导下,采用科学的研究方法,确定准备探索或解决的某一个临床或基础的研究课题。

科研选题是整个科学研究带有方向性的关键决策。爱因斯坦：在科学研究方面“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许仅是一个数字上或实验上的技能而已。而提出一个新的问题、新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要有创造性的想象力，标志着科学的真正进步。”选题能集中体现作者的学科信息、科学思维、学术水平及实验能力。决定了预期成果的水平，更关系到科研的成败，国内外由于选题的失误，导致整个课题失败的例子很多，而同水平或低水平重复性研究的例子就更多了，造成了时间、财力和人力的巨大浪费。第一节选题的范围、种类及课题来源

一、选题的范围由于疾病谱的变化，医学模式和医疗目的的改变，人类对于生活质量和健康水平追求更加强烈。人类对疾病与环境的认识，疾病发生发展的病理过程、治疗思路和方法都在发生着剧烈的变革，国际上对传统医药的需求日益增长，中医药被越来越多的国家和地区所重视。顺应潮流，中医药学的发展趋势是既重视自然、社会环境及心理因素对人体生理、病理的影响，又在临床和基础研究中重视揭示人体生命活动的调控规律，并引进先进科技理论和方法进行中医药理论体系的分析研究。中医药科研选题应在这个背景下来思考和选择研究方向。第一节选题的范围、种类及课题来源一、选题的范围

临床研究选题：要以常见病、多发病及严重危害人民健康的疾病心脑血管疾病、恶性肿

瘤、肝病、糖尿病、老年期痴呆、及

骨质疏松症等的防治规律、方案，手段

及药物研究基础研究选题：要根据中医药基础理论研究现状，选择对中医药发展有重大影响并有研究基础和究领域，瞄准中医药学科发展的前沿开展重点基础研究。

第一节选题的范围、种类及课题来源二、选题的种类

科研选题有不同的类型，各类型选题的研究目的，设计要求及研究方法有很大差别，资助经费的方式及强度也有所不同，研究者应当了解他们的特点，并结合研究方向及自身条件来决定选题类型。依据研究目的，可以将研究课题分为三种类型：

基础研究、应用研究和开发研究第一节选题的范围、种类及课题来源二、选题的种类基础研究

:

增加科学技术知识，解决未知领域的理论问题为目的，探索中医药领域中，带有全局性的一般规律的科学研究。如阴阳学说、经络学说、脏象及证候理论、整体观，中药化学物质基础及作用机制等。特点一般不以具体应用为目的，探索性强，自由度大，风险高。第一节选题的范围、种类及课题来源二、选题的种类应用研究：应用为目的，针对中医药实践中的某一具体问题进行研究并提出解决问题的方案、方法或药物。如中医临床各科疾病的预防、诊疗、康复研究，中药种源、栽培、炮制等的研究，中药单味药或复方的组方、制剂、工艺、药理、药效、毒理及临床研究等。开发研究：以物化研究为目的，如中药新药开发研究，中医诊疗仪器研制及中药制药仪器和设备的研究等。

第一节选题的范围、种类及课题来源

三类研究选题虽然不同，但在科研实践中却有密切联系基础研究为应用和开发研究提供理论支撑应用研究为基础研究提供素材和思路开发研究又是应用研究的拓展和延伸，同时又为基础和应用研究提供了资金。

前二类研究以社会效益为主，而开发研究就要注重经济效益

第一节选题的范围、种类及课题来源三、选题的招标途径

目前，我国科研体制实行科研基金，推行招标、合同制。国家科技重点攻关课题

:国家医学科技重点攻关是由国家科技部组织实施，每五年招标一次。国家自然科学基金:由国家自然科学基金委员会组织实施，每年招标一次。面向全国，重点资助自然科学基础研究和应用基础研究课题。第一节选题的范围、种类及课题来源三、选题的招标途径

国家自然科学基金:中医药科研课题由医学科学部组织招标。它分为面上项目、重点项目和重大项目，面上项目面大量广，占基金委员会资助的大部分。中医药2000年之前资助项目在65项左右，中药药理学和中西医结合防治疾病的基础和应用基础研究为近年主要的申报项目，方剂学的基础研究已成前沿热点。重点项目是指处于学科前沿并可能出现突破，而具有重要意义的项目。98年的中医药重点项目包括“证”的应用基础研究、中医药治疗老年性痴呆的应用基础研究及方剂配伍规律的基础研究。第一节选题的范围、种类及课题来源三、选题的招标途径

目前，我国科研体制实行科研基金，推行招标、合同制。国家中医药管理局科研基金:

国家中医药管理局每二年招标一次，主要面向全国从事中医药事业研究的单位，重点资助中医药基础研究、临床研究、开发研究课题。

医学科学八处（中医、中药学、中西医结合）医学科学八处：

以突出中医药优势，发展中医药学理论为宗旨，包括中医学、中药学、中西医结合医学以及民族医药学。2007年生命科学部19项

《中医药学几个关键科学问题的现代研究》鱼腥草注射液药代动力学和毒性机理研究，中国科学院上海药物研究所心力衰竭气阴两虚证及生脉注射液干预的代谢组学研究，天津中医药大学心肌梗死恢复期气虚血瘀证的分子生物学基础，天津中医药大学慢性再生障碍性贫血肾虚病机的造血粘附信号转导的研究黑龙江中医药大学刘屏中药注射剂(双黄连)不良反应中I型变态反应的基础研究中国人民解放军总医院冠心病心绞痛病证结合方证对应证候动态变化规律的研究中国中医科学院广安门医院胃癌痰证理论构建与实验研究，中国人民解放军第二军医大学糖尿病家系双生子肾虚证发生的免疫遗传机制研究，成都中医药大学2010年国家科技部“973”中医基础专项课题说明会1基于“肝藏血主疏泄”的脏象理论2常见病针灸治疗机制及理论3中药“十八反”配伍理论关键科学问题4中医健康状态认知理论第二节

选题的原则

中医药科研是为中医药提高疾病防治水平，增进人类健康和提高人口素质这个目的服务，还要努力探索中医药学与现代生命科学的切入点，充分利用本学科的优势，积极参加世界重大疑难问题的研究，为丰富和发展现代中医药学服务

需求性

创新性

科学性可行性

第三节选题的程序

好的科研选题都是经过在实践中发现了解决问题的思路，再经过临床调查和文献调研，清理了思路，明确了方向，提出了假说，最后完成开题报告。

形成初始意念:具有突发性，偶然性和瞬间性，一逝即过，研究者要善于捕捉、联想、比较。舌质、舌苔的客观化---研制成功了纺织品印染的色差式色度计，可以进行颜色的定量计量检查。

文献检索:

建立工作假说:确立有待证实的理论认识就叫做建立假说

确定选题名称:简明、具体、新颖、醒目、能高度概括整个研究内容的题目一般题目控制在20-25个字数之内

开题报告:第四节标书填写

科研项目申报均需填写标书。标书在中标前是课题申请书，一旦中标就是计划合同书，是具有法律效应的正式合同文件。标书是整个科研计划的蓝图，通过填写标书，进一步明确工作假说，比较，选择最佳设计方案和技术路线，减少盲目性，提高工作效率。标书又是课题评审时唯一的文字资料和主要依据。在填写标书时，首先应阅读标书填写说明。一般先拟草稿经反复推敲修改后，才正式填写。各招标部门的申请书内容大同小异。第四节标书填写一、国内外研究现状分析，课题研究意义及立题依据

国内外研究现状分析。此段主要阐述与本课题相关的同类研究，国内外目前的动态和水平，提供背景资料，说明课题的起点。最后须列出近3～5年内的参考文献，包括作者、题目、杂志名称、年份、卷（期）、起止页码，一般控制在10-20篇之内。

容易出现的问题：引用古代文献较多，现代文献较少；泛泛的论述较多，而中肯的分析较少；同类研究信息不灵，发展趋势不清；研究的切入点不明确，提不出研究中可能会出现的问题。

第四节标书填写二、研究目标

包括阶段目标：两层含义，一是将研究周期分解成若干阶段，每一阶段拟达到的目标。另外也包括不同研究任务拟达到的目标。

最终目标：整个课题研究完成后，将达到的目标

预期成果形成：研究论文、专著、标准、工艺、新药

成果水平：一般采用三三级标准，即国际、国内、省三级，有首创、领先、先进及填补省内空白科学价值、社会经济效益：防病，治病，保障健康推广应用：成果推广应用

第四节标书填写

目标是课题的核心，是靶子，是课题要解决的主要问题，是课题完成后具有显示度的内容。目标不能过大，过空泛。小课题小目标，重点课题可以大一点、多一点目标。目标一定要与招标指南和选题相吻合，不能声东击西。阶段目标，分题目标，要围绕最终目标制定。

预期成果水平是个很关键，很敏感的问题，最终水平要靠社会认同和同行专家来评定。这里仅是预期水平，预测要有充分科学根据，要令人信服。中医中药的研究主要是在中国，国际上开展的较少，水平也不高，但不能据此就认为我们的研究就是国际水平。

第四节标书填写三、研究内容及主要技术关键

这段内容是标书的主体，也是科研设计和评审的主要内容。主要说明选取什么标准的研究对象，观察哪些内容，通过什么方法和指标进行观察，对实验数据如何统计处理，将采取的技术路线或工艺流程，重点解决的科学和技术问题，将要达到的技术考核指标等内容。这段内容比较多，仔细看是两部分内容。研究对象和方法：按内容分段逐项写清楚技术路线和技术关键：按过程详细予以说明

第四节标书填写研究对象

临床试验对象选取的标准：诊断标准，纳入标准，排除标准；选取的例数和分组，分组的原则名称和方法，各组治疗方法和疗程，剂量等。

动物实验选取实验动物，种属，品系及来源，性别，体重，月龄，及一般条件要求；分组的原则、名称和方法；造模方法和成功标准，实验给药方法，剂量，疗程，反应处置及记录等。实验方法根据实验内容分段说明。实验名称，所用仪器名称、制剂名称、实验条件，操作程序和步骤，中间质控标准，实验数据的记录和保存。若采用的是通用的方法不必写明详细步骤，但应写明按xx法，若有改进，应注明改进点和改进依据第四节标书填写

统计方法

应说明本项研究统计学设计采用了哪几种数据处理方法及标准，所使用的统计工具及软件名称。技术路线是指具体实验中的技术路线，及进行实验的程序和操作步骤。按实验过程依次择要叙述，每一步骤关键点要讲清楚，具有可操作性。中药制剂要注明主要工艺流程路线和框图。其中要说明可能遇到的问题和解决办法。第四节标书填写

技术关键

技术关键是指在整个研究过程中的主要技术环节的关键点，关系着整个实验成败的核心技术等问题。要说明技术关键的主要技术特征和指标，控制条件和掌握程度，可能出现的问题及处理措施。技术关键不能太多，只能一两条。在标书填写中，这段内容容易出现的问题是：标准陈旧或缺失，对照组设置不合理，不具有可比性；观察效应指标针对性不强，技术路线缺项或过于简单，或不具有可操作性；借口保密，不讲技术关键，或故弄玄虚，以假充真。

第四节标书填写四.年度计划及考核指标一般以3～6个月为一个工作单元安排计划和考核指标。考核要有量化指标和可显示的内容，如观察病例的例数及病案，就可做考核指标。建立造模方法可以用总结造模方法文章和相关资料来做考核内容。第四节标书填写五、现有技术基础

此段内容包括预实验情况、技术力量等，评审者要了解该课题是否具有可靠的工作基础。六、研究工作条件

此段内容包括主要仪器、设备、试剂、选用实验室等情况。七、课题主要研究人员八、情况经费概算

此段内容包括经费概算、支出科目及金额，经费来源及拨款计划，部分项目的经费偿还计划。

此段内容容易出现的问题是：申请资助经费额度过高；开支范围不合理，实验室改装、大型设备购置所占比例过大；劳务费预算过大等。第四章中医科研的假说

建立工作假说是科研选题的核心环节，正确提出科学的假说是科研工作者的一项基本功。

初步确定了科研方向和文献调研之后，要对准备研究的问题进行思考，依据已掌握的理论和事实形成一个解决问题的设想或猜测，这就需要建立假说。然后，根据这些假说来搞实验设计，进行研究，以便验证、修改或完善假说，甚至使假说上升为理论。“没有假说，实验无从谈起”这是哥伦布的名言。第一节假说的特性

假说是根据已知的科学事实和科学理论，对准备研究的课题提出一种假定的解释。凡是以客观的事实和科学理论为基础，能够揭示问题内在特征和规律的奥秘，就是科学的假说,应具备以下的基本特性。

来源的科学性说明的推测性解释的系统性结论的可验证性

糖尿病足坏疽，过去一直沿用Catterll提出的“血管闭塞缺血、神经变性、感染”三因素致病学说，上海奚九一名老中医提出本病的病因为“非缺血性肌腱变性坏死”的科学假说。按不同阶段采用“清法”和“养法”为主的中西医结合疗法，使截肢率下降到4%以下第二节假说形成的方法

临床现象和已知的医学理论是形成假说的条件，但还要经过较严密的逻辑思维过程才能形成假说。建立假说的形式是多样的，但主要是逻辑性假说。类比推理：生命科学中有很多现象和过程，具有较好的相似和对称性。黄芪治疗病毒性心肌炎

归纳推理：从大量的临床现象中，经过综合和系统加工,

找出他们共同的主要现象特征,归纳概括形成假说,是从特殊到一般的归纳过程,中

药药效物质基础研究

演绎推理：是由一般到特殊的认识过程，也可以说是采用已知的一般规律和理论解释另一个特殊事务，这就是演绎推理所建立的假说。“环境激素致癌”

第三节假说建立的步骤初始意念：在建立初步假设之前，作者要掌握事实、进行细致严谨的临床观察和总结，查阅文献资料阅读和分析找出主要矛盾和解决矛盾的切入点及思路方法，在此基础上产生的灵感、直觉、称为初始意念或思想火花。这既是开始形成假说的基础，也是认识进一步发展的前提。同时要尝试提出多种假设，进行比较，选择自己认为理由较充足的假设。

建立假说：在初步假设的基础上，经过对所掌握的事实和资料以及已知的科学理论进行广泛的论证，运用类比、回归和演绎的推理方法形成初步假说。完善假说：初步建立了假说之后，应用假说一般能够说明和解释已知的事实和现象，在完善假说过程中根据这个假说是否能够预言未知的事实或新的现象第四节

假说的检验和发展

科学的假说包含着正确的内容和真实性尚未确定的成分。因此假说必须经过实践去检验和发展。最后才能够得到对内在规律真实的认识。要检验和发展假说，必须通过严格的科学实验，只有实验结果证实了假说适用于各种情况，它才可能上升到理论范畴。假说的检验假说的逻辑分析实验检验

正确对待假说第四节

假说的检验和发展逻辑分析

检验假说在理论上是否成立，逻辑分析的方法有逻辑证明和反驳，即从少量的简单前提出发，通过严密的逻辑推理得出的结论，如果和已知的结论和事实不相矛盾，并能推出新颖的预测，可进行下一步实验检验实验检验

在医学实践中假说的实验检验包括调查、观察和实验等不同方法的验证。所得到的结果要具有可重复性。

检验结果的分析：结果大致有以下四种情况：

实验结果符合假说的预期结果；实验结果部分符合假说预期结果；实验结果与假说不符，但也不能否定假说（证伪）；实验结果与假说预期结果截然相反。

第四节

假说的检验和发展正确对待假说科学假说既有科学的一面，又有推测的一面。

提出假说既要有充分的科学根据，一切从实践出发，又要大胆创新，大胆思维，敢于突破旧观念，建立科学假说要有突破传统思维的勇气和创新精神。检验假说切忌主观片面性，固执己见。

假说只是一种假设，一旦发现与事实不符，就要果断放弃，只有与事实相符的假说，才可能发展规律和理论正确对待不同假说。

人类活动是不断变化的，实践标准既是绝对的又是相对的。围绕一种现象有几种不同的假说是很正常的，他可以促使我们探寻与每一种假说有关的事实，并赋予那些看来微不足道的事实以重要意义。两种完全相反的假说若否定了一个假说的实验检验，那恰好是另一个假说的良好佐证，即使是错误的假说也有积极意义

第五节假说的作用和中医药学假说的重要性

科学假说是一种假定的科学理论，科研活动就是提出假说，检验假说、修订和完善假说的过程。中医药科研假说则是一种假定成立的医学理论，围绕假说的验证和发展研究，将促进中医药学理论的发展和学术进步。第五节假说的作用和中医药学假说的重要性

假说的作用

假说决定了医学研究的具体目的和方向：科研是一种探索未知的过程，没有假说就没有切入点，针对研究课题提出假说，就是立靶子指方向，为科学研究提供了目标和思路，也称他为工作假说。如1998年国家自然基金项目指南的重点项目《“证”的应用基础研究》就提出：应用创新思路和方法进行病证结合的研究。假说促进了医学理论的建立和发展：医学科学研究目的是发现新规律，建立新方法，形成新理论。重视中医药学假说：许多假说已在实践中检验上升为理论，构成中医药学的理论基础。从事这项研究，首先应该对假说形成的历史背景与当时条件下的事实进行考察分析，在此基础上对原来的假说提出一种或若干种新解释，吸收现代科学技术的理论方法，对假说进行验证和发展。如中医学中关于“肺朝百脉”假说，为检验与发展这一假说，研究肺参与的前列腺素，胺及肽类物质代谢与心血管功能的关系，不但使人们对“肺朝百脉”的认识推向一个新水平，还将丰富现代医学对心肺循环功能相互联系的认识。第五节假说的作用和中医药学假说的重要性

中医药学的理论研究明显滞后，发展中医药学的假说就有着重大的现实意义和迫切的需求性。针对中医药几个主要研究方向，如中医治疗原理、中药药效物质基础、针灸经穴实质的重大理论问题都提出了富有创造性的、较高层次的科学假说。如针对中医药学治疗疾病的科学原理的关键问题，提出了中医对人体生命活动基本认识的假说：生命活动是机体多器官、多层次、多因素的相互协调来维持功能活动的动态平衡、保持相对健康的过程。调节动态平衡，必须因人因时因地，通过多途径、多环节、多靶点的整体调节作用实现。这一假说除具有明确的科研导向作用外，又为中医药学现代化的理论基础研究提出了命题，也是发展中医药学假说的一个成功范例。第五章中医临床研究设计

遵循一定的科研设计原则，选择适当的设计方案，及与之相关的研究对象、研究因素及效应指标等，是科研设计中必不可少的重要内容。设计是研究成败的关键之一。

第一节临床研究的主要环节

研究因素、研究对象及实验效应是构成临床研究的三个主要环节

研究对象：又称受试对象，是由研究目的所决定的具有某种特征的个体所组成的群体，是研究因素所作用的对象。要求研究对象具有代表性和一定的数量

研究因素：也称受试因素或处理因素。广义的研究因素是指自然存在的，或受试者本身所具有的，或自外界给予研究对象的各种因素。狭义的研究因素则是指研究者所要研究的、作用于研究对象身上可能产生效应的因素，分为单因素研究和多因素研究。

实验效应：是研究因素作用于研究对象所呈现的结局或是研究对象对研究因素作用的反应结局，临床研究的结论，主要是从效应指标的数据分析，推导出来的。第一节临床研究的主要环节实验效应主要效应指标应具有以下特性：关联性

中医药临床试验的有效性指标应能反映中医药本身的优势，不仅从常规的解剖学、病理损害、生化指标出发，更要重视关于功能调整、生存质量提高的效应客观性

指标本身具有的客观特性

度量、观测的客观性精确性:

灵敏性:

特异性:第一节临床研究的主要环节

根据指标的不同应用目的，可将其分为三种类别，即：

判别性指标（DiscriminativeIndex）

评价性指标（Evaluative

Index）

预测性指标（Predictive

Index）

第一节临床研究的主要环节

指标的“客观性”具有下述的含义指标本身具有的客观特性

①定量指标或硬指标:该指标能通过适当的手段和方法被客观的度量和检测，并以一定的量表述其观测值

②定性指标:指标本身虽具有客观表现，但检测的结果，只能定性的描述③自觉症状：受试者的主观感觉如眩晕、乏力、疼痛、短气等难以被客观的度量和检测，即软指标。度量、观测的客观性

即观测、度量的结果应是恰如其份的，能真实的表述健康或疾病的状态和程度。

临床研究中，应努力做到：选择本身具有较强客观性的指标；应用科学的方法建立对定性指标、软指标观测的量化体系；减少、克服研究者本身的观测性偏倚。第二节临床研究设计的基本原则对照的原则对照的概念和意义

对照指的是在调查研究或实验研究的过程中，确立可供相互比较的组别。

对照的主要作用正是鉴别处理因素、非处理因素的差异，从而确认处理因素的真实效应。合理均衡的对照可使组间的非研究性措施处于相等状态，使组间的基线特征具有均衡性或可比性，从而提高了结论的真实性。

均衡是十分重要的。没有对照，难以比较、鉴别；而有了对照，但不是均衡，就失去对照的意义。第二节临床研究设计的基本原则对照的方法空白对照:

在对照组不加任何处理的“空白”条件下进行观察研究实验对照:指在一定实验条件下所进行的观察、对比。标准对照:以正常值或标准值作为对照，以及在所谓标准条件下进

行观察的对照。自身对照:如用药前后的自身对比观察；或是对照与实验在同一对象身上进行。结论的推导也应慎重。相互对照：各实验相互为对照。如中医的各种不同证候配对对照：根据研究目的，把对实验结果（或效应指标）有影响的有关条件（如年龄、性别、病情、病程等）相近似的研究对象配成对子，再把每一对子中的研究对象随机地分配到各比较组中去。历史对照：又称文献对照或回顾对照。

安慰对照：是空白对照的特殊类型。第二节临床研究设计的基本原则随机的原则：随机化（Randomization）的概念和意义

在抽样研究中，抽取或分配样本时，每一个研究对象或观察单位都有完全均等的机会被抽取或分配到某一组，而不受研究者或研究对象主观意愿所左右。第二节临床研究设计的基本原则常用随机分配的方法简单随机化：

简单随机化可通过抛掷硬币、抽签、摸球、查随机数字表或应用操作计算器的随机数字健来完成。区组随机化：

根据受试者进入研究的时间先后顺序，将其分成内含相等例数的若干区组，而后，区组内的受试者被随机分配至不同组别。分层随机化：根据对疾病的转归，预后可能产生影响的有关因素或临床特征（如年龄、性别、病情、病程等），将进入研究的受试者分为若干层次，然后在层内再将受试者随机分配至不同组别。第二节临床研究设计的基本原则与随机化有关的某些问题的讨论半随机化分配：除上述随机化方法外，尚有半随机化分配者，即根据受试者的生日（单、双数）、住院号（单、双数）安排组别。当进行大样本研究时，如社区人群的试验，半随机化分配受试者具有简便，同时也能较好地达到组间均衡非随机化分配：临床研究中，有的研究者按病人就诊顺序的单、双数分配至甲、乙组，并称之为“半随机化”分配方法。这实际上是对半随机化含义的误解，因为按这种方法，在确定第一名病人的组别后，其余所有研究对象将会分配到哪一组，就完全可以预先知道不等的随机化对照：临床试验中试验组与对照组的例数比例以1∶1为佳。这是因为这种1∶1的比例符合随机化的“同等可能性原则”，在1∶1的情况下，进行组间数据的统计学处理时，统计效能最高。第二节临床研究设计的基本原则与随机化有关的某些问题的讨论关于非随机化对照

若以一病区的病例为试验组，另一病区为对照组；或一医院的病例为试验组，另一医院为对照组，这是非随机化的对照，其结果必然导致组间的不均衡性，影响研究结论的真实性

第二节临床研究设计的基本原则重复（Replication）的原则重复的概念和意义

即要求研究样本对于相应的总体具有代表性，与相应总体的同质性和足够的样本含量的两个条件。这是为了保证从研究样本所获取的信息、研究结论能外推及具有同一性质的别的病人。

因为即使是同一疾病，不同个体的差异也常常异常明显，表现为不同的临床过程、类型和预后。因此，如果仅仅从少数或极有限的研究对象获取关于疾病病因、临床过程、诊治效能的信息，并据此推导结论，显然是片面、不完整的，有时甚至可能是错误的。临床研究结论只有建立在足够的样本含量基础之上，才有可能尽量减少偏倚和控制或识别机遇的影响。第二节临床研究设计的基本原则

临床研究实施重复原则的常用措施

***严格按照研究目的规定研究对象的性质与范围

临床研究常是以疾病作为研究的客体。诊断标准：指能够正确诊断一个疾病或证候的现行公认的标准。

①国际统一标准：世界卫生组织、美国风湿病学会等

②国内统一标准：包括政府主管部门，全国性学术组织制订的诊断标准

③地方性学术组织制订的诊断标准：中药新药的临床试验常以中医病、证为主体，或病、证结合为特征，因而中医病、证的诊断标准是需要首先考虑的，如评价对于现代医学疾病的疗效时，同时也要有关于现代医学的疾病诊断标准。纳入标准：指合格受试者所应具备的条件

排除标准：指不应该被纳入研究的条件

第二节临床研究设计的基本原则***保证临床研究足够的样本含量

决定样本含量的有关因素：一项临床研究，样本含量应该多大才能使样本对总体具有代表性，这是一个极为复杂的问题，通常需要根据研究目的、设计类型、专业要求和统计学要求而确定。例如队列研究与病例-对照研究，对样本含量大小估算要求不一样。两样本比较和样本与总体比较的样本含量也不一样。随机对照平行试验所需的样本含量与下列因素有关：

①样本中所包含的个体的差异程度：个体之间的差异越大，所需观察的病例数越多②组间效应差异的程度：组间效应差异越大，所需观察病例数越少

③统计资料的性质

④统计推断的严格程度第二节临床研究设计的基本原则

样本含量的估算：

①进行样本含量的估算的有关信息：由样本推及总体的信息统计推断的要求确定

②样本含量估算:

关于样本的估算，统计学家为此制定了各种计算公式和专用表，各种情况下计算样本大小的方法和原理较为繁复.

第二节临床研究设计的基本原则

盲法的原则

盲法的概念和意义

“盲法”是指临床研究过程指标的观测、数据的收集和结论的判断时，应在不知道研究对象的分组前提下进行。

临床研究的目的在于对提出的假说得到一个可靠的，无偏倚的论证。偏倚可以来自设计到结果分析的每一环节.进行盲法的临床研究其主要目的就是为了克服可能来自研究者或受试者的主观因素所导致的偏倚。在非盲性临床治疗试验中，受试者可能对新疗法尚有怀疑或对传统疗法已失去信心而中途退出试验，使研究结果难以得到正确的评价。第二节临床研究设计的基本原则

盲法的实施:

盲法的种类单盲法：在实施一个试验方案时，对于研究对象的分组或者所施加的研究因素（如选用药物），只有研究者知道，而研究对象不知道。双盲法：在实施一个试验方案时，对于研究者的分组或者或者所施加的研究因素（如选用药物），研究者（包括资料分析者）和研究对象双方都不知道。

第二节临床研究设计的基本原则

实施双盲方法的具体要求

关于药物剂型与给药方法：实施双盲方法要求各组的药物在外观的形状、大小、颜色，给药的途径、方法、次数上保持一致。双盲方法的管理：实施双盲法过程中，需要有“局外”的管理、监督者、他们仅参与设计、药物编码的控制与保密，资料的保管、分析等，他们并不直接参加临床研究的观测和数据收集。临床研究结束并完成数据分析时，密码控制者予以“揭盲”，“揭盲”时应有主要研究人员在场。

第三节

临床研究设计方案

临床研究设计方案是科学研究设计的核心内容，一个好的设计方案可使实验设计中的各种要素得到合理的安排和利用，并能获得更多的信息，丰富实验与分析的内容，使实验得到的结果更具科学性。第三节

临床研究设计方案中医临床研究常用的设计方案

自身对照设计

自身对照设计是在实验过程中病人不分组，在同一个体上进行前后两个阶段的实验。分两种形式，一种是第一阶段不予处理，第二阶段再予处理，根据两次实验差值判断结果，也称为治疗前后的比较。另一种是第一阶段用传统的疗法或安慰剂治疗，经过一段间歇，待药物洗脱后，开始第二阶段的新疗法（研究因素）治疗，比效两种措施的治疗效果，也称为自身前后对照。配对设计

将研究对象按年龄、性别、体重及相关条件配成对子在对子内部按随机方法，分别分配至“实验组”和“对照组”，实验结束后，以配对分析的统计方法处理治疗效果。是异中求同的方案，临床很难选取到大样本各种情况均相近的患者，但两个相似的病例却常能遇到，在临床中积累相似的对子进行同期平衡对照观察。第三节

临床研究设计方案中医临床研究常用的设计方案交叉设计

是把同一批患者，随机分为甲乙两组，甲组先接受实验性治疗，乙组接受对照性治疗，疗程满即停药。经过一段药物洗脱后，开始第二阶段的治疗。第二阶段两组交换治疗措施。这样两组构成前后相交叉治疗。最后将两组两个阶段治疗结果进行比较评析。

本方案优点：方案设计简单，两组患者均有机会接受两种措施治疗，平衡了实验顺序对结果带来影响；也消除了不同个体间差异给分组带来的偏倚。

不足：前后两阶段如何控制病情及外界条件的影响；间歇期的确定及患者依从性的维持等。第三节

临床研究设计方案中医临床研究常用的设计方案完全随机设计

将研究对象完全按随机原则分配到各个处理组，然后分别给予实验和对照治疗措施，对治疗效应进行同期平行观察，最后对结果做组间统计分析。它的处理组可以是两组，也可以是多组，各组样本数可以相等也可以不等，为避免偏性可以同时配合采用安慰剂、双盲等方法。

本法比较公认的标准设计方案，适应范围广泛，科学性较强。

不足：有半数研究对象不能接受实验治疗措施；多为单因素研究，效率相应低；在小样本实验时研究对象完全随机分配，可能造成较大抽样误差。第三节

临床研究设计方案

中医临床研究常用的设计方案随机区组设计

又称配伍设计，它是扩大了的配对设计。它是按照一定条件，将几个条件相同的研究对象划成一个区组，而后在每个区组内部按随机原则，将每个研究对象分配到各处理组，对各处理组分别施加不同的治疗措施，对结果进行方差分析。是为两因素课题设计，适用于三组或更多组的实验设计。随机区组设计方案的优点：可以提供不同治疗措施和不同研究对象这两种因素对实验结果的影响，实验效率高，各区组研究对象组间均衡性好，因而抽样误差较小，实验论证强度高。

不足：需要样本量较多；操作也较复杂；同时也不能解决因素交互作用的影响。

第三节

临床研究设计方案中医临床研究常用的设计方案序贯实验设计

是以数理统计原理和方法为基础而创立的设计方案，是指事先不规定选取多少样本数进行实验，而在实验过程中按照实验要求提出检验标准，并据此建立边界方程和绘制序贯检验图。设计方案的优点：事先不必估计所需样本含量，适用于病人陆续就诊的临床实际。方案也有很大局限性：如需预先提供有效率和无效率水平；不适用于慢性病、长病程以及多变量研究和远期随访研究；第六章影响中医临床研究质量的因素及控制

中医临床研究已有悠久的历史。对中药临床疗效的观察资料，大多数还是案例总结。如果要评价中药的真实临床疗效，还是需要进行二、三期严格对照的随机临床试验，以便排除各种偏倚，控制机遇，减小误差，进一步提高中医临床试验的质量。临床研究偏倚的产生及其控制机遇的认识与控制以及患者依从性的评价与措施这三部分内容第一节临床研究偏倚的产生及控制一、偏倚的基本概念

偏倚是误差中的一种，属于系统误差。任何一项科学研究都可能产生偏倚，要掌握识别偏倚和尽可能避免或控制偏倚。偏倚的定义：在研究过程中，由于某种或某组因素的影响，使研究的结果或结论系统地偏离真实情况，其偏离的方向一致或基本一致，这种系统误差称为偏倚。真实情况必须有“金标准”即规范标准或相对可靠的标准来度量真实值。偏倚的方向：在临床研究中偏倚的方向可以分为正偏倚和负偏倚，当测量值大于真实值为正偏倚；测量值小于真实值为负偏倚。偏倚的分类：目前尚无统一标准。一般按偏倚产生的主要原因来进行分类，可分为选择、信息（又称测量偏倚，或观察偏倚）和混杂偏倚三大类。第一节临床研究偏倚的产生及控制

临床研究偏倚产生的主要原因选择偏倚：研究者在选择观察对象时，由于选择条件的限制或设计失误、选择对象的方法不当等原因造成研究结果与真实情况之间有误差，这种误差称为选择偏倚。包括：入院率、检出证候、易感性、现患病例与新病例的偏倚等。信息偏倚：在临床信息收集、整理过程中各种原因的影响而出现的误差，称为信息偏倚。其原因可来自研究者的观察、测量方法不一致、或者是检查的准确度差等因素。信息偏倚可分为：回忆、不应答、失访、调查、临床资料遗漏和错误分类偏倚等。混杂偏倚：当研究某一危险因子与疾病的因果关系时，往往有其他的危险因子（即混杂因子）干扰着研究的危险因子,由于混杂因子引起的使研究的危险因子与疾病之间的真实性联系被歪曲而出现的误差，称为混杂偏倚。在多因子疾病病因研究中，混杂作用可经常出现第一节临床研究偏倚的产生及控制

选择偏倚及其控制

常见的选择偏倚有下列几种：

1.入院率偏倚

又称伯克森氏偏倚。入院可以指住院，也可以指就诊。在进行病例对照研究探索病因时，病例组和对照组具备和不具备某一因素者由于入院的概率不同，可能产生某因素与该疾病的虚假联系；这种虚假的联系（即偏倚）叫做入院率偏倚。引起入院率偏倚的原因是多方面的，例如疾病的严重程度、居民的经济收入水平和有无医疗保障制度（如公费医院、劳保医疗等也会影响入院率的高低、医院的等级不同等。

第一节临床研究偏倚的产生及控制2.检出证候偏倚

也称检出偏倚。某一因素与某一疾病并无因果关联，但因这因素能促进类似该病的症状和体征出现，使患者急于求医，医生注意这种临床表现和疾病的早期诊断,使该病的检出率大为提高，从而得出某因素与该病有因果关系的联系，这种因某种因素促使该病检出率提高而造成的虚假因果关系，称为检出征候偏倚的联系。例如研究服用复方雌激素与发生子宫内膜癌之间的联系第一节临床研究偏倚的产生及控制3.易感性偏倚

指两组人群对疾病易感性的差异。如儿童对麻疹易感性高，而中青年对麻疹的易感性低；如研究某一疫苗对某病有无预防发病作用时，两组的观察对象其易感性应相同或相似时，才能得出正确的结论。亦可指两组人群可能处于同一疾病的不同阶段或同一疾病的不同临床类型，这样比较两组病人的治疗效果是就会出现差异。第一节临床研究偏倚的产生及控制4.现患病例—新病例偏倚

又称存活病例偏倚，或奈曼偏倚。在病例对照研究中所收集的病例，往往是某病的存活病例、或比较典型的现患病例，而不包括某病的死亡病例、轻型、亚临床型病例以及痊愈者，其病例选择就有偏倚存在，研究结果往往与队列研究结果存在很大差异,由此得出某因素与某病的联系往往有偏倚存在；这种由于在病例对照研究中选择现患病例发生的偏倚称为现患病例—新病例偏倚。如对某些慢性病病因调查研究中,发现暴露于某种危险因素(如吸烟、饮酒)强度大,且暴露时间长的病例,在调查时相当一部分人已经死亡,而暴露强度一般的病例中,幸存比例相当高。第一节临床研究偏倚的产生及控制5.非同期对照偏倚

非同期对照病例与观察组病例,两组的可比性差,因为疾病的诊断,病情的轻重和治疗情况等因素,因时间的不同而发生明显变化时,从而产生偏倚,这种偏倚称为非同期对照偏倚。例如,90年代使用某一种抗菌素治疗猩红热的疗效,与40年代使用同一种抗菌素的疗效相比较时,前者的治愈率高、并发症少,这主要是因为猩红热的治病病原菌—乙型溶血性链球菌的毒力随着时代的变迁而减弱,病人的临床症状变轻,并发症减少所致,而不是药物的主要作用。第一节临床研究偏倚的产生及控制6.排除偏倚

对研究组和对照组的观察对象的任何排除,在两组中不相同时所引起的误差,称为排除偏倚。在进行病例对照研究时要注意避免这种误差的产生。第一节临床研究偏倚的产生及控制

选择偏倚的控制

消除或防止选择偏倚产生的有效办法、是在课题设计阶段对产生选择偏倚的原因采取相应的措施,防止偏倚的产生；一旦选择偏倚已经发生,再进行校正往往是比较困难的。减少选择偏倚产生的主要措施有：对研究对象要随机分配、随机分组

采取随机抽样方法选择研究对象并进行分组时,可用随机数字表等方法进行实施。尽量要使两组除研究的那个因素(例如药物)不同外,其他的有关条件和影响因素应均匀一致,使其两组具有多方面的可比性。科研人员不能随便安排谁是观察组,谁是对照组。多设对照组

有条件时可设立两个或多个对照组进行病例对照研究,一个对照组来自社区人群,其他对照组可来自多个医院。并要求研究对象都是同一个时期的。尽量选用新发病例作为研究对象

一般不选用老弱患者作为研究对象。第一节临床研究偏倚的产生及控制信息偏倚及其控制在临床研究中,由于在信息收集和整理过程中,因各种原因而产生的偏倚均称为信息偏倚信息偏倚的种类：回忆偏倚：是指被调查者的记忆失真或不完整,使其准确性与真实情况之间存在着误差。无应答偏倚：在进行调查中,当面询问、信访或电话询问时均会出现无应答现象,而且无应答者与应答者往往存在着系统差异,

这种偏倚成为无应答偏倚。例如,信访调查人群吸烟情况失访偏倚：被研究对象迁走、意外死亡或与研究的疾病无关的死亡,以及本人退出试验等,均可造成失访。一般课题研究的失访率最后不超过5%,否则结果的解释和推论要慎重。第一节临床研究偏倚的产生及控制信息偏倚的种类：临床资料遗漏偏倚：经过检查结果正常或阴性,但未做记录；或未经检查没做记录,导致临床资料遗漏和不完不接受测量偏倚：由于检查测量方法易造成损伤、疼痛等结果时,被检查者拒绝和逃避检查,造成两祖被测量检查的数量不相同从而产生偏倚,称为不接受测量偏倚调查偏倚：是在调查病例与对照时,由于两组的调查环境与条件不相同、或是调查人员的质量不高从而造成了两组的误差,这种偏倚称为调查偏倚。例如病例是在医院住院期间进行调查,而对照是在家庭中进行调查。第一节临床研究偏倚的产生及控制信息偏倚的种类：不敏感测量偏倚：当检测试验的结果不足以检出临床有意义的变化和差别时,这样就产生了假阴性的误差,称为不敏感测量偏倚错误分类偏倚：如在调查中使用的方法偏离了规范标准,则有可能产生错误分类偏倚。这类偏倚在对疾病诊断判定时有可能发生第一节临床研究偏倚的产生及控制信息偏倚的控制：加强对调查研究人员的培训,提高调查质量：

必要时采用盲法来收集资料和数据，在药物临床实验时,可使用单盲法、双盲法、或者三盲法,使被研究的对象,研究者以及资料整理分析人员都不知道。设计完善的调查表:

在调查表中回忆的内容,要尽量采用不宜为人们忘记的重要指标作为调查内容；重视问卷的提问方式和调查技术,减少调查中的回忆偏倚。第一节临床研究偏倚的产生及控制信息偏倚的控制：提高应答率,减少失访率:在调查中遇到无应答者要分析原因,针对具体情况采取补救措施,设法取得应答。尽量减少失访,每个观察对象应按原分组追踪观察到底。科研用的测量仪器要精良,使用前必须校准：不精确的仪器不要使用,以减少假阴性的误差。第一节临床研究偏倚的产生及控制混杂偏倚及其控制混杂偏倚的基本概念1.混杂偏倚的定义

是指研究的危险因子与其他危险因子对患某病的因果联系程度被混肴在一起了，叫混杂；这种被扩大和缩小了的歪曲真实性联系的作用称为混杂作用；由混杂作用引起的偏倚称为混杂偏倚。引起混杂作用的其他危险因子就叫做混杂因子。在病例对照、队列研究方法中对多因素疾病病因研究时，混杂作用是经常出现的。如：性别、年龄及吸烟最常见的三种。第一节临床研究偏倚的产生及控制混杂偏倚及其控制混杂偏倚的基本概念2.混杂偏倚的方向及其分类

当混杂因子对研究因子与疾病之间的联系产生歪曲时，混杂偏倚具有一定的方向性，其作用强度也可大可小。据此混杂偏倚可分为正混杂偏倚和负混杂偏倚两种。由于混杂因子的作用夸大了研究因子与疾病联系强度的混杂效应称为正混杂偏倚。由于混杂因子的作用缩小了研究因子与疾病联系强度的混杂效应称为负混杂偏倚。第一节临床研究偏倚的产生及控制混杂偏倚的控制在设计阶段控制混杂

限制：在设计中对研究对象的选择条件要加以控制，如限制一定的年龄组妇女参加口服避孕药与心肌梗塞的关系研究。匹配：分为个体匹配和群体频数匹配两种。通过匹配可有效控制混杂因子的作用，提高研究结果的真实性，可在减少样本数的情况下得出结论，提高了研究的效率。

随机分配：将研究对象随机分配与各组，使各组的混杂因子分布均匀，则可控制混杂因子的作用。第一节临床研究偏倚的产生及控制混杂偏倚的控制在分析阶段控制混杂分层分析：按混杂因子分层后，分别就研究的危险因子对疾病的联系做分析。当混杂因子在不同组分不均匀时，可以选择一种标准构成，用来调整原来分布不均匀性。如两个率经过标准化调整多因素分析法：当样本数不够大，不足以分层分析，或者希望检查多种因素（包括研究因子和各种混杂因子）对疾病的综合影响时，可考虑引用多因素分析方法进行统计分析。第二节

临床研究机遇的认识与控制机遇（Chance)即指抽样误差，也称为随机误差机遇的基本概念

是指在随机抽样过程中由于抽取样本的随机变异而引起的误差称为机遇。又称抽样误差,也称为随机误差。

如:在临床科学研究中，我们观察的患者病例，只是该病总体的一小部分，一般不可能是该病的总体；在总体中，由于各个个体之间存在着差异，在随机抽样时样本的均数与总体的均数总是存在差异的；而样本的观察值总是落在总体值得两侧，是围绕在总体值周围而分布的，当观察的数量达到一定水平时，观察值高于或低于总体值的可能机会一般来说是相似的，所以称抽样误差为机遇。第二节

临床研究机遇的认识与控制机遇与偏倚的关系

1.机遇的特点

样本的观察值是分布在总体值（即真实值）的两侧，而不是偏向一侧；采用统计方法只能是抽样误差尽量减小，但不能完全消除。增大样本数量可以减小随机误差，随着样本数量的加大，其样本均数越靠近总体的平均水平，但随机误差是无法被彻底消除的。2.偏倚的主要特点

偏倚属于系统误差，是人为的误差，可以消除；其样本值是偏向总体值的一侧，其误差的向量方向是一致的3.机遇与偏倚的关系

抽样误差和系统误差是临床研究中经常会碰到的误差；两者之间并非是相互排斥的，多数情况下他们共存。偏倚应该消除，机遇只能使其减小，不可能被消除第二节

临床研究机遇的认识与控制

机遇的控制

总体中各个样本之间存在着差异，在随机抽样中由于样本的差异而引起的差异误差是客观存在的，是不可避免的。机遇的大销售总体样本变异程度，抽样方法和样本大小有所影响。而总体样本变异程度是客观存在的，可以用统计指标来表示。随机抽样和随机分组:

从总体研究对象中抽取样本进行研究时，为了使样本对总体有较好的代表性，必须遵守随机化原则进行随机抽样，使每个样本均有同样抽取到的机会。随机分组是使每一个被研究对象均有同等的机会分配到试验组和对照组。随机抽样具体方法有：抽签法、随机数字表法等。第二节

临床研究机遇的认识与控制

机遇的控制：总体中各个样本之间存在差异，在随机抽样中由样本的差异而引起的差异误差是客观存在，不可避免。机遇的大销售总体样本变异程度，抽样方法和样本大小有所影响。总体样本变异程度是客观存在，可用统计指标来表示。合适的样本含量:

在抽样调查中，需要多大样本量才合适？是经常遇到的问题。样本太大浪费人力和物力；样本太小，难已获得正确研究结果。从实际应用的需要出发，可用医用统计中计算公式或查表得到科研样本含量大小的数字。第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施临床依从性（ClinicalCompliance)的定义及其重要性

定义

研究对象（病人）的用药、膳食、改良生活方式等行为，符合医嘱的程度。

重要性

在临床研究设计、实施、资料处理等整个过程中，研究者无论多么经心的计划，无论多么勤奋、认真的执行，无论多么精明地整理、分析资料，如果研究对象不打算或不能够坚持医嘱的安排，以至于得到的数据资料具有很大的偏倚，那么研究者的一切努力都将化为泡影，所得到的研究结果变得没有价值。第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施低依从性的严重情况

首先请临床研究者就你自己的研究对象（病人）情况，是回答以下几个问题：按照病人自己提出的预约时间表，预约到诊率是百分之按照研究者为病人制订的时间表，到诊率是百分之几？如果研究者为病人制订了一个短疗程治疗某种病（例如口服抗生素治疗中耳炎），那末有多大比例的病人能够坚持完成10日疗程？有多大比例的病人能够坚持完成一个长疗程的治疗方案（例如利尿剂治疗高血压病或抗酸剂治疗消化性溃疡）？有多大比例的病人在驾车时扣紧了座位安全带？第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施举例：

国外有人总结了关于临床依从性研究的资料发现：病人自己提出的预约时间表，有75%预约到诊率；研究者为病人制订的预约时间表，只有50%的预约到诊率。以门诊病人用抗生素治疗咽喉炎或中耳炎为例：疗程开始几天，病人依从性约为75%，能坚持完成10日疗程的病人就只有25％住院的消化性溃疡病人床边发送抗酸药，隐蔽检测发现，病人仅口服了处方数量的45%以下。长疗程药物疗法的依从性大至为50%。至于改良生活方式等行为医嘱依从性更低：仅有30%病人能遵从不严格的膳食医嘱；对于那些尚无重要器官损害的吸烟者来说，在医生的劝告下戒烟的病人低于10%；只有20%的司机能够规律性地每次驾车扣紧安全带。

对于上述关于依从性的资料，根据每位临床研究者个人的体验进行评价。第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施临床依从性的评价方法药片记数法评价依从性：是目前主张普遍采用的方法。在临床试验设计中，不应缺少这一项。药物处方量(片)剩余量(片)药物依从性调查根据临床判断评价依从性：是医生评价病人依从性最普遍采用的方法。建立在医生对病人的基本了解基础上通过预约和随访评价依从性：因为病人中途退出是一种最严重的不依从原因，所以监测预约到诊率既是简单易行又是重要的监测依从性的技巧。根据预期的治疗成效评价依从性：有些疗法，可由疗效的期望值是否达到，作为评价指标第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施临床依从性的评价方法搜寻治疗反应或副作用评价依从性：某些药物能产生明确的治疗反应或副作用，如果观察不到，则提示低依从性。例如利尿剂会导致尿频，抗胆碱类药物会引起嘴干燥，口服亚铁制剂必然会出现黑粪等。根据药物水平的测定评价依从性：对那些半衰期长的药物进行药物及其代谢产物的血清水平测定，有双重优点：既可以借此调整药物到最佳剂量，又可以评价依从性。通过询问病人评价依从性：单用询问法不能很好反映依从性的。第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施

简要总结：

药片计数法评价依从性，既准确又具有可行性，目前可以考虑作为评价依从性的金标准；但要防止门诊处方的药物与别人共享的偏倚（高估了依从性），这可以通过短疗程、多复诊、结合预期治疗成就监测等方法解决。药物水平测定也是准确的，但成本太高，不适合大样本人群。搜寻治疗反应和副作用有局限性。询问病人的评价方法，符合率不高（特别是病人自己报告高依从性时更是如此）。按预期的治疗成就评价依从性具有一定的价值，最好作为药片计数法的辅助方法。预约到诊率也是一种简易的评价方法，但不如药片计数法更精确。第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施低依从性的常见原因和检出低依从性的方法

低依从性的常见原因病人因各种原因未按处方取药（例如排队过长、经济困难等）病人因药物的不良反应而自动减量或停药病人因症状改善不显著而对治疗缺乏信心病人因痊愈或显著改善而自动停药病人因年老、事繁，忘记服药病人不愿作新药临床试验的受试者医嘱的措施可能较复杂（例如膳食控制、运动处方、改良生活方式），病人不容易执行

第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施检出低依从性的方法记录那些未按预约时间到诊的病人人数注意疗效差的病人对那些未达到预期治疗效果的病人，进行药片计数，甚至体液的药物水平测定第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施改善低依从性的措施

在采取改善低依从性的干预措施之前，应先满足以下符合逻辑和伦理学的前提条件：疾病的诊断必须正确，而且治疗措施无严重不良反应不选择可自然痊愈的轻症、小病治疗必须有效对依从性的干预措施必须有效病人必须知情、志愿第三节

临床研究患者倚从性的评价及改善低依从性的措施改善低依从性的措施

采取以下干预措施可望改善低依从性给病人制订预约时间表健康教育，使病人充分认识治疗的目的意义，使病人主动、认真地接受治疗安排，以提高预约到诊率和执行医嘱的程度尽可能地安排短疗程、多复诊、多随访的治疗方案关于慢性病的长疗程安排，要采取多种措施。第七章中医证候临床研究及其方法

辨证论治是中医学的一大特色，是中医学的精华，在中医药学理论体系和医疗实践中占有举足轻重的地位。在临床诊疗中，法随证立，方依法制。正确的辨证在临床工作中有着十分重要的意义。50年代以来，证候研究，一直是中医研究领域中的热点之一，取得不少引人注目的研究成果。然而，由于历史原因、临床实践经验的差异及思维方式的不同，长期以来人们对于“证”的定义、命名、内涵与外延、辨证标准、“证”的客观指标等均有不同的理解与认识，这不但造成中医理论上的混乱，也严重制约了中医药临床疗效的提高、中医药学术的国际交流及中药进入国际市场。从研究内容来说，证候的研究大体分为文献、临床和实验研究。第一节证候的基本概念概念

证候是“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。”同时又指出：“它是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然环境和社会环境）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系发生紊乱的综合表现。因此，证候是人体在疾病的发生发展过程中具有时相性的本质的反映，是一种以临床病理功能变化为主的‘整体定型反应形式’”（《中医医学百科•中医学》，上海科学技术出版社，1997年12月第1版，第621页）第一节证候的基本概念“证候”的理解似乎至