呼吸的评估与护理

呼吸的评估与护理基础护理技术呼吸的评估与护理机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧并同时把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体和环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。

一、正常呼吸及生理变化(一)正常呼吸

-正常人安静状态下呼吸频率为16～20次/min-节律规则

-呼吸运动均匀无声且不费力。-男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。一、正常呼吸及生理变化1、呼吸中枢的调节：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动。2、呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射3、呼吸的化学性调节

PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素一、正常呼吸及生理变化（二）正常呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快性别：女性比男性稍快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪其他：血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强；环境。二、异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难二、异常呼吸的评估与护理（一）异常呼吸的评估

1、频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒二、异常呼吸的评估与护理

2、深度异常深度呼吸又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者二、异常呼吸的评估与护理3、节律异常潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现二、异常呼吸的评估与护理4、声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者二、异常呼吸的评估与护理5、形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病二、异常呼吸的评估与护理6、呼吸困难是一个常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常二、异常呼吸的评估与护理吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病二、异常呼吸的评估与护理（二）异常呼吸的护理1、密切观察病情变化

2、休息与活动3、饮食4、环境5、保持呼吸道通畅6、吸氧7、心理护理8、健康教育三、呼吸的测量【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断三、呼吸的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备三、呼吸的测量【操作步骤】核对体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录三、呼吸的测量【注意事项】（1）测呼吸前患者如有剧烈运动、情绪激动等，应休息30min后再测量。（2）呼吸是受意识控制的，因此护士在测量呼吸时应不使患者察觉。【健康教育】（1）护士要向患者讲述呼吸监测的重要性。（2）护士应指导患者及其家属如何正确测量呼吸。（3）护士应帮助患者及其家属能够识别呼吸的异常情况。四、改善呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽叩击(percussion)体位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧气疗法(oxygenictherapy)四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术

1、有效咳嗽

实施要点：体位：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧深吸气后屏气3s（有伤口者，护理人员应用双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力）患者腹肌用力，两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术2、叩击叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法

背隆掌空自下而上，由外向内四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术3、体位引流置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外体位：患肺处于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰药时间与次数：2～4次/日，15～30分/次监测：患者的反应，引流液的色、质、量四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术4、吸痰法经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等四、改善呼吸功能的护理技术吸痰装置－负压装置利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液中心负压装置吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成四、改善呼吸功能的护理技术吸痰装置－紧急状态时注射器吸痰

50～100ml注射器连接导管抽吸口对口吸痰操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物四、改善呼吸功能的护理技术【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症发生四、改善呼吸功能的护理技术【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境用物准备四、改善呼吸功能的护理技术【操作步骤】核对调节负压成人40.0～53.3kPa儿童＜40.0kPa检查：口、鼻腔，取下活动义齿体位：患者头部转向一侧，面向操作者试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水四、改善呼吸功能的护理技术【操作步骤】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部

手法：左右旋转,向上提出抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量安置患者、整理消毒用物记录四、改善呼吸功能的护理技术【注意事项】①严格执行无菌操作，吸痰用物每天更换1～2次，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。②观察患者气道是否通畅，观察患者的面色、呼吸、心率、血压、吸出痰液的色、质、量等并记录。③选择粗细适宜的吸痰管，特别是小儿吸痰时，吸痰管不宜过粗四、改善呼吸功能的护理技术【注意事项】④插管时不可用负压，吸痰动作要轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。⑤每次吸痰＜15s，吸痰前后可增加氧气的吸入，以免造成患者缺氧。⑥患者痰液黏稠时，可配合叩击、雾化吸入等方法稀释痰液。四、改善呼吸功能的护理技术【健康教育】护士应向患者讲解吸痰的意义，指导清醒的患者在吸痰时正确配合操作。四、改善呼吸功能的护理技术(二)氧气疗法氧气疗法（oxygenictherapy）指通过给氧提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体各种生命活动的一种治疗方法。四、改善呼吸功能的护理技术1、缺氧的分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧四、改善呼吸功能的护理技术（1）低张性缺氧PaO2

，使SaO2

，组织供氧不足原因吸入气中氧分压过低，如高山病外呼吸功能障碍，如慢性阻塞性肺部疾病静脉血分流入动脉，如先天性心脏病四、改善呼吸功能的护理技术

（2）血液性缺氧

Hb数量

或性质改变,造成PaO2

或Hb结合的氧不易释放见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症四、改善呼吸功能的护理技术

（3）循环性缺氧

组织血流量

,使组织供氧量减少原因全身性循环性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循环性缺氧，如栓塞四、改善呼吸功能的护理技术（4）组织性缺氧

组织细胞利用氧异常原因组织中毒，如氰化物中毒细胞损伤，如大量放射线照射以上四类缺氧中，低张性缺氧，氧疗效果最好四、改善呼吸功能的护理技术2、缺氧程度的判断程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度＞6.67＞80无发绀－中度＞4～6.6760～80发绀呼吸困难+重度＜4＜60显著发绀呼吸困难三凹症++四、改善呼吸功能的护理技术3、供氧装置氧气筒容纳氧气6000L，总开关、气门氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算：可供应时间=压力表压力-5（kg/cm2)×氧气筒容积（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min四、改善呼吸功能的护理技术氧气浓度与流量的关系吸氧浓度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)氧气管道装置（中心供氧装置）医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用四、改善呼吸功能的护理技术4、氧疗方法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法四、改善呼吸功能的护理技术4、氧疗方法（1）鼻氧管给氧法：是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可。【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。四、改善呼吸功能的护理技术（1）鼻氧管给氧法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备四、改善呼吸功能的护理技术（1）鼻氧管给氧法【操作步骤】核对湿棉签清洁双侧鼻腔连接鼻导管调节氧流量湿润鼻导管插管将鼻导管插入患者双侧鼻孔1cm将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度四、改善呼吸功能的护理技术【操作步骤】（续）记录给氧时间、氧流量、患者反应观察缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有无出现氧疗副作用停止用氧时，先取下鼻导管安置患者，取舒适体位卸表：氧气筒：先关总开关,放出余气后，关流量开关后卸表。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表）；中心供氧：关流量开关，取下流量表处理用物记录停止用氧时间及效果四、改善呼吸功能的护理技术（1）鼻氧管给氧法【注意事项】用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、放热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品,距明火至少5m，距暖气至少1m，以防引起燃烧。氧气表及蜾旋口勿上油,禁用带油的手装卸。使用氧气时，应先调节流量后再用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。四、改善呼吸功能的护理技术常用湿化液灭菌蒸馏水。急性肺水肿用20%～30%乙醇，具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡内泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5MPa（5kg/cm2），以免灰尘进入筒内，再次充气时引起爆炸。对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及时调换，也便于及时搬运，提高抢救速度。用氧过程中，应加强监测。四、改善呼吸功能的护理技术【健康教育】护士应向患者及其家属解释氧疗的重要性，指导患者及其家属正确使用氧疗的方法及注意事项，并积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识。四、改善呼吸功能的护理技术（2）鼻塞法

鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用，适用于需长期吸氧的患者。四、改善呼吸功能的护理技术（3）面罩法将面罩置于患者的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气，故面罩法效果较好。一般需6～8L/min，适用于张口呼吸且病情较重、氧分压明显下降者。四、改善呼吸功能的护理技术（4）氧气头罩法

将患