安医大妇产科学实习指导03-8妇科肿瘤

第八章妇科肿瘤

一、知识要点

【宫颈癌】

宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性生活

紊乱、早产、多产等。

宫颈癌的好发部位在宫颈移行带区，接触性阴道流血是其常见临床

表现。

宫颈癌发生发展过程为不典型增生一原位癌一微小浸润癌一浸润

癌

宫颈刮片细胞学检查是主要筛查手段，阴道镜检及HPV检测有助于

诊断，宫颈多点活检和颈管搔刮病理检查是确诊依据

手术治疗适合于=1\*ROMANI,r=2\*ROMANHA期，=2\*

ROMANHB期以上患者则以放射治疗为主

【卵巢肿瘤】

卵巢肿瘤主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转

移性肿瘤。

卵巢癌缺乏实用的早期诊断手段，盆腔检查、超声检查和肿瘤标志

物测定为常用诊断方法

早期卵巢癌应行全面分期手术，晚期卵巢癌应行肿瘤细胞减灭术,

年轻恶性生殖细胞肿瘤患者可以保留生育功能。

销类和紫杉醇类联合化疗是卵巢上皮癌的一线标准化疗方案，恶性

生殖细胞肿瘤化疗以BEP方案为首选。

阴道流液、腹痛、盆腔肿块是典型的输卵管癌“三联征”。

【妊娠滋养细胞疾病】

•完全性葡萄胎细胞遗传学特征为染色体核型为二倍体，均来自父系

•葡萄胎的病理学特征为绒毛滋养细胞增生、间质水肿和血管消失

•鉴别绒癌和侵蚀性葡萄胎的组织学依据是有无绒毛结构

・葡萄胎一经确诊应清宫治疗，滋养细胞肿瘤应用化学治疗可以根治

•HCG是滋养细胞疾病诊断及病情观察、随访的特异指标

二、教学查房

【宫颈癌】

（一）病史询问要点

1.询问阴道排液的情况是否阴道排液增多，为白色或血性，稀薄

如水样或米泪■状或脓性，是否腥臭。

2.有无月经期延长、经期缩短，月经量增多，是否有性交后出血，

有不规则的阴道流血。老年人询问有无闭经后阴道流血。

3.近期是否有体重下降。

4.询问有无尿频、尿急，肛门坠胀、大便秘结、腰痛、下肢肿痛

等。

5.询问结婚年龄、妊娠状况、性伴侣情况。

(二)体格检查要点

1.一般检查营养状况、精神状态。有无腹股沟和锁骨上淋巴结肿

大。如有淋巴结肿大，注意大小、硬度、活动度和有无压痛。

2.妇科检查

(1)阴道分泌物是否为血性分泌物，有无臭味。检查阴道壁的颜

色、弹性，尤其阴道穹隆有无狭窄及其弹性，

(2)了解子宫大小、位置、活动度。宫颈是否有糜烂、赘生物向

外生长、息肉状或乳头状突起，或菜花状赘生物。是否见宫颈肥大,

质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。阴道壁及阴

道穹隆部位是否可见赘生物，宫旁两侧是否增厚、呈结节状或形成冰

冻骨盆。

(3)盆腔有无肿块、压痛及与子宫的关系。

（三）分析患者的有关资料

1.患者有阴道排液、接触性出血、绝经后不规则阴道流血或月经

量增多的病史。

2.宫颈细胞学检查TBS发现异常细胞或癌细胞。

3.碘试验和氮激光肿瘤固有荧光诊断法碘溶液涂抹宫颈，呈棕色

或深褐色为正常宫颈上皮，不着色为阳性。氮激光激发宫颈细胞正常

呈蓝白色，上皮病变区呈紫色或紫红色、在碘不着色或荧光阳性区取

材活检，可提高诊断率。

5.阴道镜检查镜下选择可疑区取活检，可提高诊断率。

6.宫颈和宫颈管活组织检查一般在宫颈鳞柱交界处的3、6、9、

12点4处取多点活检。宫颈有明显的病变可以直接取活检。

7.宫颈锥切术宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性；或活检为原

位癌者。

（四）继续检查项目

1.胸片排除肺转移。

2.膀胱镜和直肠镜检查，进一步确定临床分期。

3.淋巴造影用于术前判断淋巴转移的情况。

4.静脉肾盂造影可对输尿管转移和梗阻情况进行判断。

5.CT和MRI对晚期患者的诊断意义很大。MRI的优点是能辨认正常宫颈和

宫颈癌的差异。、判断肿瘤体积与宫颈和宫颈与癌灶的直径比，有利于根据

肿瘤体积选择治疗方法。

6.B超检查早期无特异性特征，随着病情的进展，可显示子宫和转移灶

的情况。

二、病情分析

(-)诊断依据

1.患者有阴道排液、接触性出血、绝经后不规则阴道流血或月经

量增多的病史。有月经期延长、经期缩短，月经量增多，有性交后出

血、不规则的阴道流血。老年人有闭经后阴道流血；近期是否有体重

下降。是否伴有尿频、尿急，肛门坠胀、大便秘结、腰痛、下肢肿痛

等。

2.妇科检查阴道分泌物为血性分泌物，有臭味。阴道壁的苍白，

甚至阴道穹隆狭窄及其弹性消失。早期宫颈癌常无明显体征，宫颈光

滑或轻度糜烂，与一般慢性宫颈炎外观无明显区别。随着宫颈癌的生

长发展，可呈现不同的体征。外生型宫颈癌见宫颈赘生物向外生长，

呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物。内生型

则见宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃

疡。宫颈癌晚期由于癌组织坏死脱落，宫颈形成凹陷性溃疡。晚期阴

道壁及阴道穹隆部位可见赘生物，

3.触诊宫颈硬，宫旁两侧增厚，呈结节状，甚至形成冰冻骨盆。

浸润直肠，后穹隆有包块。

4.宫颈细胞学检查、宫颈活检和宫颈管组织活检可以明确诊断。

5.B超、CT和MRI、静脉肾盂造影、X片、直肠镜、膀胱镜检查、

淋巴造影，可协助宫颈癌的临床分期。

(二)临床类型和临床分期

(三)鉴别诊断

1.子宫颈糜烂和宫颈息肉主要鉴别手段是宫颈细胞学检查和活组

织病理学检查。

2.子宫内膜癌

(1)不规则阴道流血和闭经后阴道流血。

(2)子宫轻度增大，宫体稍软而均匀。

(3)B超发现宫腔内病变。

(4)主要鉴别手段是分段诊刮后子宫内膜的活组织病理检查。

2其他宫颈结核、宫颈乳头状瘤主要通过活检鉴别。

三.治疗方法的选择

目前国内外对于宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌的治疗已趋于保

守。治疗方法的选择取决于病变范围及程度、临床期别、患者年龄、

生育愿望及健康状况、医疗条件和技术水平等因素，以避免治疗不足

或治疗过度，强调治疗的个体化。

四、预后及随访

影响宫颈癌预后的因素有：临床分期、肿瘤分级、淋巴结转移、肿

瘤大小、宫颈间质浸润深浅、宫颈癌生长形态及癌细胞类型、淋巴转

移、肿瘤组织中非鳞癌成分以及手术标本切缘及年龄等。

临床期别高、组织分化差、淋巴结阳性者预后较差；宫颈间质浸

润、宫颈局部肿瘤体积大、桶状形肿瘤、宫颈腺癌者预后较差；年龄

V35岁的宫颈癌患者因容易发生淋巴转移而预后差，年龄＞70岁的

老年患者因随年龄增加死于心脑血管疾病的危险性增加而预后差。5

年生存率I期＞80%,II期50%〜60%,HI期25限40%,IV期5%~15吼

宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2〜3

个月复查1次；第2年每3飞个月复查1次；第3〜5年每半年复查一

次；第6年起每年一次。随访内容包括临床检查、胸部X线摄片、B

型超声、血常规等。

五、关键问题

子宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性

生活紊乱、早产、多产等。

颈癌发生发展过程为不典型增生一原位癌一微小浸润癌一浸润

癌。

宫颈刮片细胞学检查是主要筛查手段，阴道镜检及HPV检测有助

于诊断，宫颈多点活检和颈管搔刮病理检查是确诊依据。

手术治疗适合于=1\*ROMAN=2\*ROMANIL期，=2\*

ROMANIL；期以上患者则以放射治疗为主

【卵巢肿瘤】

（一）病史询问要点

1.询问有无腹胀及发现腹部包块。

2.有无发热、体重下降及腰痛、腹痛。有无反复发作的上腹痛，消化不良

等慢性胃病史。

3.有无胸闷、气喘。

4.有无月经紊乱、经量增多、经期延长。青春期前的患者询问月经初潮年

龄，有无提前。

（二）体格检查要点

1.一般检查营养状况、精神状态，怀疑功能性肿瘤，注意检查乳房和生殖

器官的发育。有无下肢水肿和淋巴结肿大。

2.腹部检查腹部是否膨隆、有无蛙腹，有无肿块、肿块的位置、大小、形

态、活动度，有无压痛；有无移动性浊音，怀疑有腹水的应注意测量腹

围，肝、脾的情况。

3.妇科检查子宫的位置、大小、活动度，子宫与盆腔包块的关系。卵巢

恶性肿瘤常为实性或半实性包块，质硬、形态不规则，固定、不活动。

有时妇科检查子宫直肠窝可触及结节。

(三)分析患者的有关资料

1.晚期患者可出现贫血，使红细胞和血红蛋白降低。转移到膀胱，尿

内可见红细胞；转移到直肠则大便内潜血。

2.B超对于卵巢肿瘤的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、

质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80%〜90%；也可显示腹水。

通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助

诊断。

3.肿瘤标记物

(1)CA⑵80%的卵巢上皮性癌患者CA/水平高于35kIU/L；90%以上患

者CA⑵水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有

特异性。

(2)AFP对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸胎瘤、混合

性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为20〜25

ug/Lo

(3)hCG对于原发性卵巢绒癌有特异性。

(4)性激素颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄

素化时，亦可有睾丸素分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也

可分泌一定的雌激素。

(四)继续检查项目

1.CT检查可以清晰显示肿瘤的图像，恶性肿瘤形态不规则，向周围

浸润。可以显示肝、肺等转移结节及腹膜后淋巴结的情况。

2.腹腔镜检查可以对盆腹腔进行检查，对诊断不清的可以进行多点

活检，同时可以检查横膈部位。

3.腹水细胞学检查。

4.胃肠道造影排除胃肠道恶性肿瘤

5.静脉肾盂造影了解输尿管梗阻情况。

6.淋巴造影了解淋巴转移情况。

1.膀胱镜及直肠镜检查，用于怀疑膀胱和直肠转移的患者。

二.病情分析

(一)诊断依据

1.临床表现

2.腹部查体常扪及固定的实性包块，有腹水的患者可以出现移动性

浊音，腹围增大。

3.妇科查体早期子宫正常大小，在子宫的一侧或双侧可触及实性或

囊实性包块，不规则、活动差。晚期子宫和包块不能分离。子宫

直肠窝可触及结节。

4.肿瘤标记物检查CA125、AFP、CEA、HCG、雌激素、雄激素等在不

同的肿瘤出现升高。

5.影像学检查B超、CT、MRI均能发现卵巢包块。包块不规则，有

腹水。

6.腹水细胞学检查腹水中找到癌细胞。

7.病理学检查腹腔镜和剖腹探查时活检，可以明确诊断。

（二）临床及组织学类型

（三）临床分期

（四）鉴别诊断

1.良性卵巢肿瘤

2.结核性腹膜炎

3.转移性卵巢肿瘤

4.肝硬化腹水

5.盆腔炎性包块

6.子宫内膜异位症

7.生殖道以外的肿瘤

三.治疗方法的选择

卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，并酌情给

予放疗及其他治疗，施行综合治疗。

(一)手术治疗

1.全面的确定分期的剖腹手术(comprehensivestaginglaparotomy)o

(1)腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)。

(2)全面探查。

(3)腹腔细胞学(腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)。

(4)大网膜切除。

(5)全子宫和双侧附件切除。

(6)仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜

-肠系膜、横膈)。

(7)盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术(至肠系膜下动脉水平)。

2.再分期手术(re-staginglaparotomy)指首次手术未进行确定分

期，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属

第二次剖腹手术(secondlaparotomy)□

3.肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery)尽最大努力切除原发

灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径＜2cm。手术内容包括：

(1)手术需要一个足够大的直切口。

(2)腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。

(3)全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎。

(4)从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆

壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处

理。

(5)腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术。

(6)阑尾切除及肠道转移处理。

4."中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(intervalorintervening

cytoreductive)对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净,

而先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞

减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿

瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不

能耐受手术者，先行1〜2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，

肿块缩小或松动，可提高手术质量。

5.再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductivesurgery)指对残余瘤或

复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是

很有限的。

6.二次探查术(secondlookoperation):指经过满意的成功的肿瘤

细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检

查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹

象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发,

作为日后治疗的依据，以决定：①停止化疗，或少数疗程巩固。②改

变化疗方案或治疗方案。③切除所见癌灶。

二次探查术的内容包括：①全面细致的探查和活检。②腹腔冲洗

液细胞学检查。③盆底、双侧盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大

网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及可

疑腹膜后淋巴结等活检。

交界性肿瘤、I期上皮性瘤、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤可

不作二次探查术。

(二)化疗

1.化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。

否则，手术将“攻亏一簧”。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，

或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以PAC（顺柏、阿

霉素、环磷酰胺）、PC（顺钳、环磷酰胺）方案作一线方案，二线化疗

药物可选用六甲喀胺、泰素、马法兰、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞

肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB（顺钳、鬼臼乙叉或、平阳霉素）、PVB（顺

伯、长春新碱、平阳霉素）、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）

方案作一线方案。

2.腹腔化疗及腹腔-静脉联合化疗。

3.化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。

4.化疗的实施，应考虑“个体化”。

（三）放疗某些肿瘤对放疗非常敏感（如无性细胞瘤），对于残余瘤或

淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射（movingstripe

radiation）亦可选用；放射性核素（32P）适于腹腔内灌注。放疗为卵

巢癌手术和化疗的辅助治疗。

五.随访与监测

（一）病情监测

卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下。

1.临床症状、体征、全身及盆腔检查。

2.影像检查B超、CT及MRI(有条件者)。

3.放射免疫显像(有条件者)。

4.肿瘤标记物CA*AFP、hCGo

5.类固醇激素测定雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)。

6.二次探查术(如前述)。

7.术后随访术后1年，每月1次；术后2年，每3月1次；术后3

年，每6月1次；3年以上者，每年1次。

(二)疗效评定

1.复发标准

(1)盆腔检查，发现肿物。

(2)腹部检查，发现肿物。

(3)腹水出现。

(4)腹水出现，找到瘤细胞或肺部阴影。

(5)淋巴转移。

(6)影像检查(X线、CT、MRI、B超)及核素显像有阳性发现。

(7)二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，

腹腔冲洗液瘤细胞阳性。

(8)CA125、hCG、AFP转阳性。

2.评分标准

(1)手术时切净肿物临床已无观察指标。

①缓解根据上述标准无复发。

②复发符合上述标准中任何1项。

(2)手术时未切净肿块临床仍有观察指标。

①完全缓解肿瘤完全消失，达3个月以上。

②部分缓解肿物缩小250%,达3个月以上。

【妊娠滋养细胞疾病】

葡萄胎

(一)病史询问要点

1.询问末次月经的时间、，月经是否规则；停经后有无阴道流血、流血量

以及是否伴有水泡状组织排出；阴道排出物有无臭味。

2.腹痛的部位、性质、持续时间，腹痛是否有阴道流血及水泡状物排出。

3.出现妊娠呕吐的时间、持续时间及严重程度。

4.早期出现妊娠期高血压的症状，并且症状较重。因此应询问有无头晕、

眼花、心慌、气喘等症状。

（―）体格检查要点

1.一般检查，营养状况、有无贫血、浮肿，了解血压、脉搏、呼吸，

皮肤湿热度，有无震颤。

2.宫底的高度，注意子宫大小是否与妊娠月份相符。若子宫5个月妊

娠大小，检查无胎体、胎心、胎动，应高度怀疑葡萄胎。

3.妇科检查外阴宫颈有无紫蓝色结节，阴道内有无血块、水泡状物，宫

颈口扩张情况及有无水泡状物流出。子宫大小、软硬度，盆腔内有无包块,

包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系。

（三）分析患者的有关资料

1.实验室检查可有血红蛋白下降，尿蛋白阳性，妊娠试验阳性。

2.B超检查子宫增大，宫腔内呈雪花状图像，无胎体、胎盘反射。有

时在盆腔内显示充满液体的囊腔。

（四）继续检查项目

1.绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定葡萄胎时滋养细胞增生，产生大量

HCG,血清中的HCG大于正常妊娠月份。目前测定HCG的方法有：酶联免疫

吸附试验、放射免疫、时间分辨等。一般检测B—HCG,与LH无交叉反应，

更有实用价值。

2.血浆丁3、T,的测定10%的葡萄胎患者出现轻度的甲亢，血浆丁3、T,浓

度升高。

3.胸部X片检查主要检查有无恶变转移。

4.查血型备血。

二.病情分析

（-）诊断依据

（二）临床类型

（三）鉴别诊断

1.流产

2.双胎妊娠

3.羊水过多

一.治疗方法的选择

二.预防性化疗葡萄胎恶变率为10%—15%,为防止葡萄胎恶变，对以下

情况应进行预防性化疗：

1.年龄大于40岁，又不适于行子宫切除术；

2.葡萄胎清除后HCG不进行性下降或始终处于高值;

3.出现可疑转移灶;

4.子宫明显大于停经月份；

5.黄素化囊肿直径＞6cm；

6.第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；

7.无条件随访者。

侵蚀性葡萄胎

（一）病史询问要点

1.前次妊娠史，是葡萄胎还是自然流产或足月妊娠。如为葡萄胎应询问末

次月经停经时间，葡萄胎清宫时间、清宫次数、清宫后是否恢复正常月经。

2.询问有无不规则阴道流血。

3.有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。警惕肺转移。

4.有无腹痛，腹痛的部位、性质、间歇时间。

5.有无头痛、恶心、呕吐及肢体活动不灵。

6.有无血尿。

（二）体格检查要点

1.一般检查注意有无贫血貌。胸部检查有无呼吸音减低、干湿性啰音。

2.腹部检查有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无

包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

3.妇科检查外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、

有无血性分泌物。宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬

度、活动度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及

与子宫的关系，是否有触痛。

（三）分析患者的有关资料

葡萄胎清宫术后，持续阴道流血、有咯血等症状应注意检查。

1.血绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定葡萄胎清除8周后，HCG高于正

常而排除葡萄胎残留及再次妊娠，有诊断意义。

2.B超检查侵蚀性葡萄胎宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗

区相间的蜂窝状结构。

3.X线胸片如有肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影。

（四）继续检查项目

1.子宫碘油造影侵蚀性葡萄胎可见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层。

2.盆腔动脉造影在确诊良性和恶性滋养细胞肿瘤上有一定价值。若在

血窦中有圆形和半圆形的充盈缺损，有助于诊断侵蚀性葡萄胎。

二.病情分析

（一）诊断依据

1.葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常几个周期后

出现不规则阴道流血。

2.有肺转移者有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。

3.有大的黄素囊肿者可有下腹疼痛。

4.妇科检查子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚，甚至包块。盆腔

可扪及表面光滑、有囊性感的黄素囊肿。如有阴道、外阴的转移，可见

到紫蓝色结节。

5.葡萄胎清宫8—12周后，血清HCG高于正常或一度下降后又上升，

而又能排除再次妊娠。

6.超声检查可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的

蜂窝状结构。

7.X线胸片可见絮状或团状阴影。

8.子宫碘油造影可见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层。盆腔动脉造

影在血窦中有圆形和半圆形的充盈缺损。

（二）鉴别诊断

1.残存葡萄胎

2.再次妊娠B超检查可见宫内妊娠像。

3.绒毛膜上皮癌

（三）临床分期

（四）FIGO（WHO）高危因素评分及分期

三.治疗方法的选择

绒毛膜癌

(-)病史询问要点

1.前次妊娠史，是葡萄胎、自然流产或足月妊娠。上次妊娠结束的时间。

2.询问月经情况，有无闭经或不规则阴道流血。

3.有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。警惕肺转移。

4.有无腹痛，腹痛的部位、性质、间歇时间。

5.有无头痛、头晕，是一过性或持续性，是否伴有恶心、呕吐平衡失调及

视力障碍。

6.有无血尿。

(二)体格检查要点

1.一般检查注意有无贫血貌。精神状态，营养状况。瞳孔是否等大，对

光反射是否存在，颈项是否强直。肢体活动情况，血压、脉搏和呼吸。

3.胸部检查叩诊浊音分布情况，有无呼吸音减低、干湿性啰音。

4.腹部检查注意有无异常隆起，有无包块和异常无压痛、反跳痛，有

无移动性浊音等内出血征象。

5.妇科检查外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、

有无血性分泌物。宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬

度、活动度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及

与子宫的关系，是否有触痛。

（三）分析患者的有关资料

葡萄胎清宫术后、流产后、足月妊娠分娩后，持续阴道流血、有咳嗽、咯

血等症状应注意检查。

1.血常规、尿常规表现为血红蛋白和红细胞低。极度衰弱的患者可以

出现尿蛋白

2.绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定流产后、足月妊娠分娩后4周恢复

正常；葡萄胎清除后8周，HCG正常。

3.B超检查可发现宫壁病灶和黄素囊肿。

4.X线胸片如有肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影，可有气胸、

血胸和肺萎缩。

5.脑转移早期，可出现一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、失语、失明；

脑瘤期出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

6.肝转移出现肝区疼痛、黄疸和消化道症状。

（四）继续检查项目

1.腹腔穿刺疑子宫穿孔者，腹腔穿刺可以明确诊断。

2.CT检查可以显示脑部占位，对脑转移有诊断意义。

3.彩色多普勒超声可反映低阻抗血流丰富信号，提高子宫绒癌诊断的准确

性。

二.病情分析

(-)诊断依据

1.葡萄胎清宫后、流产后、足月妊娠分娩后，持续不规则的阴道流血。有

时可以出现一段时间的闭经。月经恢复正常几个周期后出现不规则阴道流血。

1.葡萄胎清宫8周后，血HCG或B-HCG持续升高或下降后又升高，排除

残存葡萄胎及妊娠，是滋养细胞肿瘤的证据。潜伏时间越长，绒癌的可能性

越大。

2.足月妊娠分娩后12日，人工流产后30日、自然流产19日，子宫外妊

娠术后9天血HCG或B-HCG持续高于正常，或正常后又升高。

3.腹部检查有包块、压痛。内出血有移动性浊音。有肺转移者有胸闷、

胸痛、咳嗽、咯血。

4.妇科检查子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚，甚至包块。盆腔可

扪及表面光滑、有囊性感的黄素囊肿。如有阴道、外阴的转移，可见到紫蓝

色结节。

5.B超检查可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝

状结构。彩色多普勒超声可反映低阻抗血流丰富信号，提高子宫绒癌诊断

的准确性。

6.子宫穿孔大出血者，面色苍白、血压下降等休克的表现；腹部膨隆、

压痛、反跳痛和腹肌紧张，移动性浊音阳性。

7.肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影，可有气胸、血胸和肺萎缩。

8.脑转移早期，可出现一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、失语、失明;

脑瘤期出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

9.肝转移出现肝区疼痛、黄疸和消化道症状。

凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可

诊断为绒癌；葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌。

(二)临床分期

(三)鉴别诊断

三.治疗方法的选择

胎盘部位滋养细胞肿瘤

胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor,

PSTT)是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，其

病理形态及生物学行为与其他滋养细胞肿瘤有许多不同之处。临床很

少见，5年生存率80%左右。

一、患者的诊疗评估

(-)病史询问要点

1.前次妊娠史，是葡萄胎、自然流产或足月妊娠；

2.是否有不规则阴道出血或月经过多，常伴有贫血、水肿

3.妇科查体：子宫增大，如妊娠8周〜16周大小，呈不规则

或均匀增大。

（二）体格检查

1.一般检查注意有无贫血貌。胸部检查有无呼吸音减低、干湿性啰音。

2.腹部检查有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无

包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

1.妇科检查外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、

有无血性分泌物，宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬

度、活动度。

1.超声检查。

（三）继续检查项目

1.HCG测定:约1/3〜1/2患者血HCG升高，且一般＜300定u/L。

2.HPL测定：血HPL轻度升高。

3.诊刮病理检查肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，肿瘤组织几乎

完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分。

二.病情分析

(一)诊断依据

1.病史发生于足月产、流产或葡萄胎后，表现为不规则阴道出

血或月经过多，常伴有贫血、水肿。

2.一般检查贫血貌

3.腹部检查有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。

有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

2.妇科检查外阴、阴道有无紫蓝结节，阴道内分泌物的性质、颜色、

有无血性分泌物，宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬

度、活动度。

2.超声检查有子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤的图像，多普勒血

流丰富。

3.HCG测定:约1/3〜1/2患者血HCG升高，且一般＜3000Iu/L。

4.HPL测定：血HPL轻度升高。

5.诊刮病理检查肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，肿瘤组织几

乎完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分。

(-)鉴别诊断

葡萄侵蚀性葡萄胎盘部位反胎盘残

绒毛膜癌PSTT

胎胎应留

先行妊各种妊流产、足

无葡萄胎各种妊娠各种妊娠

娠娠月产

多在6个月常超过12多在1

潜伏期无无无

以内个月年内

绒毛有有无无无有，退化

滋养细中间型

轻一轻f重，成散在，无

胞滋

重，成团无

重团增生

增生养细胞

浸润深蜕膜

肌层肌层肌层浅肌层蜕膜层

度层

组织坏

无有有无无无

死

转移无有有少无无

肝、脑

无少较易少无无

转移

HCG++++或一—十或一

三、PBL

妊娠滋养细胞疾病

一、提供不同临床特点病例包括：年轻初孕葡萄胎患者、与高危

因素的不需再妊娠的葡萄胎患者、侵蚀性葡萄胎患者（年轻初孕和

40岁以上患者）、绒癌（低危和高危患者）的病例，使学生对妊娠

滋养细胞疾病有初步认识。

1.症状特点

1）葡萄胎：分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎

完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较

完全性葡萄胎部分性葡萄胎

胚胎或胎儿组织无有

绒毛间质水肿弥漫局限

绒毛轮廓规则不规则

滋养细胞增生弥漫局限

绒毛间质内胎源性血管无有

核型二倍体三倍体（90%）,四倍体

完全性葡萄胎：

（1）停经后阴道流血一般在停经8〜12周出现不规则阴道流血,

量或多或少，反复发作，可继发贫血和感染。有时可有葡萄样水泡组

织自行排出。部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛，系葡萄

胎迅速增长和子宫过度快速增大所致。

（2）子宫异常增大、变软约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停

经月份，质地变软，并伴有血清HCG水平异常升高，此为完全性葡萄

胎患者的典型表现，由葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所致。

（3）妊娠呕吐多发生在子宫异常增大和HCG水平异常升高者，一

般较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。约8%的患者出现妊娠

剧吐，严重者可致水电解质紊乱。

(4)子痫前期-子痫征象目前临床已不多见，常发生于子宫异常

增大者，可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且症状严

重，容易发展为重度子痫前期，但子痫罕见。

(5)卵巢黄素化囊肿(thecaluteinovariancyst)常为双侧，

但也可为单侧；大小不一，最大直径可超过20cm。主要由于大量HCG

刺激卵巢，使卵泡内膜细胞黄素化而形成。黄素化囊肿一般无症状，

若发生扭转或破裂，可出现急性腹痛。一般由B型超声检查作出诊断。

(6)甲状腺功能亢进征象约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢

进表现，但突眼少见。此类患者HCG异常升高，丁3、「亦升高，可能

与HCG的类TSH样作用有关。

部分性葡萄胎：具有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度一般

较轻。子宫体积大多与停经月份相符或小于停经月份，无腹痛，妊娠

呕吐也较轻，常无子痫前期-子痫征象，通常不伴卵巢黄素化囊肿。

有时部分性葡萄胎的临床表现与不全流产或过期流产相似，容易误诊,

与完全性葡萄胎也较难鉴别，需刮宫后经组织学甚至遗传学检查才能

确诊。

2)妊娠滋养细胞肿瘤

根据葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴道流血和/

或转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG

测定等辅助检查，临床诊断可以确立。继发于葡萄胎、一年以上发病

者一般为绒癌；半年以内发病者多为侵蚀性葡萄胎；半年至一年者,

绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，但一般来说，间隔时间越长，绒癌可

能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌。

无转移性滋养细胞肿瘤：大多数为继发于葡萄胎后的侵蚀性葡萄

胎或绒癌，仅少数为继发于流产、早产或足月产后的绒癌。

(1)阴道流血在葡萄胎清宫、流产或分娩后，出现持续的不规则

阴道流血，量多少不定。也可表现为月经正常后再停经，然后又出现

阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。

(2)子宫复旧不全或不均匀性增大葡萄胎清宫后4〜6周子宫未

恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，

子宫呈不均匀性增大。

(3)卵巢黄素化囊肿由于滋养细胞肿瘤分泌的HCG的持续作用，

在葡萄胎清宫、流产或足月产后，持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊

肿。

(4)腹痛一般无腹痛，但病灶穿破子宫浆膜层可引起急性腹痛及

其他腹腔内出血征象。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛和脓性

白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。

(5)假孕症状：由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，出

现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫

颈着色，生殖道质地变软。

转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠

后绒癌，主要经血行播散。最常见的转移部位是肺(80%),其次是

阴道(30%)、盆腔(20%)、肝(10%)和脑(10%)等。由于滋养细

胞的生长特点之一是侵蚀血管，所以各转移灶表现的共同特点是局部

出血。

转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和转移灶症状，但也有

不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，若不注意

常会误诊。

胎盘部位滋养细胞肿瘤：多见于生育年龄的妇女，常继发于足月

产、流产和葡萄胎后，但后者相对少见，或与妊娠同时存在。多表现

为停经后不规则阴道流血或月经过多，子宫呈均匀或不规则增大。仅

少数病例发生子宫外转移，受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾、盆

腔和腹主动脉旁淋巴结。本病大多数预后良好，少数病例易转移，预

后不良。

上皮样滋养细胞肿瘤：多见于生育年龄的妇女，多伴有流产、足

月妊娠、葡萄胎及绒癌病史。常有阴道不规则流血，部分患者伴有下

腹部疼痛，少数病例以转移表现为首发症状。查体发现除子宫有肿瘤

外，可有阴道、肺部等转移灶。

二、带领学生询问病史查体

1.病史搜集中注意问题：年龄、停经史，阴道流血特点、有无

腹痛及妊娠并发症等。特别还应注意月经史、孕产史、家族史。

2.查体注意事项：全面全身查体，结合辅助检查排除肺、脑和

肝脏等的转移。妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫增大程度，。

三、病例分析结合病例分析妊娠滋养细胞疾病的临床特点。

四、鉴别诊断

葡萄胎：

1）流产：先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等临床表现，妊娠试

验阳性，容易与葡萄胎混淆。但葡萄胎时子宫多大于相应孕周，HCG

水平持续高值，B型超声检查见不到妊娠囊及胎心搏动，而显示葡萄

胎特点。

2）双胎妊娠双胎妊娠子宫往往大于相应孕周，HCG水平也略高于

正常，容易与葡萄胎相混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查

可以确诊。

3）羊水过多大多发生于妊娠晚期，若发生于妊娠中期，因子宫迅

速增大，需与葡萄胎鉴别。但羊水过多时不伴阴道流血，HCG无异常

升高，B型超声检查可确诊。

妊娠滋养细胞肿瘤：

侵蚀性葡萄胎、绒癌和PSTT之间及其与胎盘部位反应、胎盘残

留的鉴别要点见下表。

表侵蚀性葡萄胎、绒癌与其他疾病的鉴别

葡萄胎盘部位反

侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌PSTT胎盘残留

月台应

流产、足月

先行妊娠无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠

产

多在6个月以常超过12个多在1年

潜伏期无无无

内月内

绒毛有有无无无有，退化

滋养细胞中间型滋

轻f散在，无增

轻f重，成团重，成团无

重生

增生养细胞

蜕膜

浸润深度肌层肌层肌层浅肌层蜕膜层

层

组织坏死无有有无无无

转移无有有少无无

肝、脑转

无少较易少无无

移

HCG++++或一—+或一

五、辅助检查选择

葡萄胎:

1.HCG测定葡萄胎患者血-HCG大多在100KIU/L以上，部分超

过1000KIU/L,且持续不降。但在孕12周左右，即在正常妊娠血HCG

处于峰值时较难鉴别，此时可根据HCG动态变化或联合超声检查作出

鉴别。

2.B型超声检查是诊断葡萄胎的主要辅助检查方法。完全性葡萄

胎的超声影像学主要表现为子宫明显大于相应孕周，宫腔内充满不均

质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等

的回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声

区。若出现黄素化囊肿，表现为双侧或单侧卵巢囊性低回声，呈多房，

壁薄，内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查显示子宫动脉血流丰

富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。部分性葡萄

胎宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，

胎儿常合并畸形。

妊娠滋养细胞肿瘤：

1.血-HCG测定在葡萄胎清宫后9周以上，或流产、足月产、

异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又升高，已

排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。

但PSTT和ETT患者血HCG测定多为阴性或仅轻度升高。疑有脑转移

时,可测定脑脊液-HCG,并与血清-HCG比较。血清与脑脊液-HCG

比值小于20：1时，提示有脑转移可能，但不能仅凭一次测定作出判

断。

2.超声检查子宫可正常大小或有不同程度的增大，肌层内可见边

界清但无包膜的强回声团块；或肌层内有边界不清且无包膜的不均质

回声区域或团块；也可表现为子宫弥漫性回声增强，内部伴不规则低

回声或无回声区。彩色多普勒超声显示丰富的低阻力型血流信号。

3.胸部X线检查肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展

为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶多见

于双侧肺中下部，右侧多于左侧。

4.CT和MRICT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有

较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。

六、诊断：结合病史和临床表现、辅助检查等可明确诊断。

七、妊娠滋养细胞疾病处理原则

葡萄胎：

葡萄胎确诊后，首先应仔细作全身检查，注意有无休克、子痫前

期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及贫血等，并及时纠正。

1.清宫葡萄胎患者一经确诊，应及时清宫。一般选用吸刮术，

即使子宫增大如妊娠6个月，仍可选用。清宫应在手术室内进行，在

输液、备血条件下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管负压吸引。为减

少出血和预防子宫穿孔，可静脉滴注缩宫素，但应在充分扩张宫颈管

和大部分葡萄胎组织排出后使用。子宫小于妊娠12周者尽量一次刮

净，子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮

宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查，应注意选取近宫壁种植部

位新鲜无坏死的组织送检。

2.卵巢黄素化囊肿的处理通常在葡萄胎排空后2〜4个月自行消

退，一般不需处理。如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下

穿刺吸液，囊肿多能自然复位。如扭转时间较长发生坏死，则需切除

患侧附件。

3.预防性化疗对具有高危因素和随访有困难的完全性葡萄胎患

者，在葡萄胎清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶吟、氟尿喀咤

或放线菌素-D单一药物化疗1疗程。部分性葡萄胎不作预防性化疗。

4.子宫切除术对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者

可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。对于子宫小于14孕周大小者，

可直接切除子宫。手术后必须定期随访。

妊娠滋养细胞肿瘤：

侵袭性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。

1.化疗常用一线化疗药物有甲氨蝶吟，放线菌素-D或国产更生

霉素，氟尿喀咤，环磷酰胺，长春新碱，依托泊甘等。

国内i期通常选择单药治疗，ii〜in期选择联合化疗，w期或耐

药患者则采用强力联合化疗（如EMA-CO）。国外无转移和低危转移

患者均采用单一药物化疗，高危患者则选用强力联合化疗（如EMA-CO）o

疗效评判：在每疗程结束后，应每周测定1次血-HCG,结合妇

科检查、超声、胸片、CT等检查。在每一疗程化疗结束后18日内，

血-HCG下降至少1个对数为有效。

停药指征：一般认为化疗应持续到症状、体征消失，原发灶和转

移灶消失，每周测定1次TCG,连续3次正常，再巩固2〜3个疗

程方可停药。随访5年无复发者为治愈。目前，FIGO妇科肿瘤委员

会推荐低危患者的停药指征为HCG正常后至少给予1个疗程的化疗,

而对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2〜3个疗程

的化疗。高危患者的停药指征为HCG阴性后继续化疗3个疗程，且第

一疗程必须为联合化疗。

2.手术通常作为辅助治疗，用于控制大出血等各种并发症，消

除耐药病灶，减少肿瘤负荷以缩短化疗疗程等。

子宫切除术对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础

上应行手术治疗，手术方式主要为全子宫切除术，生育期妇女可保留

一侧或双侧卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若子宫耐药病灶为单

个，且血HCG水平不高，子宫外转移灶已控制，可考虑病灶切除术。

对无生育要求、无转移的患者初次治疗时可首选子宫切除术，并在术

中开始辅助性化疗。

子宫外局部病灶切除术若子宫外耐药或复发病灶较为局限，可在

化疗的同时行局部病灶切除，如肺叶切除、部分肠切除、脑转移瘤切

除、部分肝叶切除、肾切除等。

3.放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

4.PSTT和ETT治疗全子宫加双附件切除是首选的治疗方法。对

高危患者术后应给予辅助性化疗，其高危因素为：①肿瘤细胞核分裂

相＞5/10HPFs；②距前次妊娠时间＞2年；③有子宫外转移病灶。首

选的化疗方案为EMA-COo而对于无高危因素的患者一般不主张辅助

性化疗。对希望保留生育功能的年轻低危患者，可采用锐性刮匙反

复刮宫，清除宫腔内全部病灶后，进行化疗。应严密随访，发现异常

及时手术。

介绍妊娠滋养细胞肿瘤的解剖学分期和改良预后评分。

了解化疗的副反应，同其他妇科恶性肿瘤。

八、手术前处理

除一般准备外，注意内科合并症的诊断和处理，充分评估患者对

手术的耐受程度。病理类型、分化程度、病变范围。

九、学生上台参加手术，介绍手术范围。

十、术后剖视大体标本。

十二、介绍妊娠滋养细胞疾病的预后因素和随访

葡萄胎：

随访内容：①葡萄胎清宫后每周1次行TCG定量测定，直至降

到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3

个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠,可每半年1次，

共随访2年。国外推荐的HCG随访方法是在葡萄胎排空后每周检测1

次HCG至正常后3周，以后每月1次至HCG正常后6个月；②每次随

访除测定-HCG外，还应注意月经是否规律，有无异常阴道流血，

有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，定期作B型超声

检查，必要时行胸部X线检查。

一般认为葡萄胎排空后必须严格避孕1年。首选避孕套，也可选

择口服避孕药，一般不选择宫内节育器，以免造成子宫穿孔或混淆子

宫出血的原因。

妊娠滋养细胞肿瘤：

患者治疗结束后应严密随访，第一年每月随访1次，1年后每3

个月随访1次共3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎，HCG

正常后一年内应严格避孕。

卵巢肿瘤PBL

卵巢肿瘤是常见的女性生殖器官肿瘤，可发生于任何年龄，类型复

杂，要细致地询问病史及查体，并结合辅助检查结果，进行综合分析

判断。即使这样，有可能仍需在手术后才能做出准确的诊断。这里我

们来看三个病例，分别是卵巢浆液性囊腺癌、卵巢囊肿蒂扭转和巨大

卵巢冠囊肿，请同学们注意这些疾病的临床特点、采取的辅助检查、

各自须与哪些疾病鉴别以及采取何种治疗措施。

病案一：卵巢浆液性囊腺癌(ovarianserouscystadenocarcinoma)

首先，我们请实习医师甲来读一下病历，同时请各位同学认真思考

一下问题：

①我们如何判断肿瘤的良恶性？

②卵巢癌的肿瘤标志物有哪些，各自适用于哪些类型的卵巢肿瘤？

③对于这一患者，采取的治疗是否得当。

④患者出院后如何随访？

实习医师甲:

李某，女性，26岁。

主诉婚前检查发现“盆腔肿物”10天。

现病史患者10天前婚前检查时发现盆腔有一肿物，为进一步诊治

于2001年4月2日来我院就诊，门诊以“盆腔肿物性质待查”收入

院。患者发病以来无腹胀、腹痛，无食欲减退，无进行性体重减轻，

大小便正常，饮食、睡眠好。

即往史健康。否认肝炎、结核等病史。

月经史患者13岁月经初潮，4〜6/30天，经量正常，无痛经。末次

月经2001年3月24日。

婚育史未婚，孕0产0。

体格检查体温36.5℃,脉搏72次/min,呼吸18次/min,血压

90/60mmHgo发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄

染、出血点、皮疹，表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干、

湿性啰音。心率80次/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹软,无压痛及反跳痛，未触及包块,肝脾未触及,肠鸣音4次/min,

双下肢无水肿。

妇科检查外阴发育正常，未婚型。肛诊：子宫前倾，大小正常，

活动良好，右侧附件区可触及鸡卵大小囊性肿物，活动性良好，无压

痛，左侧附件区未见异常。

辅助检查血常规：血红细胞3.80X1012/L,血红蛋白120g/L,血

小板计数250X107L,白细胞计数6.40X107L；血型B型。肝、肾

功能正常，肝炎病毒均阴性。尿常规及大便常规均阴性。B超示：右

侧附件区有一囊性肿物，内有分隔及内生乳头，肿物大小约5cmX6cm

X7.5cmo血清中CAI25V35U/ml。

诊疗经过：患者入院后完善各项辅助检查，于入院第6天行开腹探

查术，术中见右侧卵巢呈鸡卵大小，表面完整，与周围无粘连，子宫

大小正常，左侧卵巢形态、大小正常，双侧输卵管正常。行卵巢囊肿

摘除术。术中冰冻结果：卵巢浆液性囊腺瘤局部恶变（高分化）；对

侧卵巢活检结果：良性。向家属交待病情后，行卵巢癌的保守性手术，

即患侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术和大网膜切除术以及阑尾切

除术，保留子宫和对侧附件。术后病理示：卵巢浆液性囊腺癌，淋巴

结无转移，腹腔冲洗液细胞学检查阴性。术后诊断为：卵巢浆液性囊

腺癌la期G。术后第术后第7天腹部切口拆线，愈合良好，术后第

8天出院。

带教老师：病历我们就简要地回顾这些，下面我们来讨论开始提出

的问题，有同学回答吗？（同学发言略）好，我们一个一个地讨论。

首先妇科检查示肿物鸡卵大小，囊性，活动性良好，说明肿瘤良性可

能性大，即使是恶性，也可能是早期。但是，B超显示囊性肿物有内

生乳头存在，说明肿物恶性的可能性不能排除，为明确肿物性质，我

们要采取肿瘤标志物的检查和进一步的超声检查。可能有同学会问，

CA125不是卵巢上皮癌的相关抗原吗，为什么本例中并没有升高呢？

这是因为在早期卵巢上皮癌的患者中，CA125可以无改变，在I期卵

巢癌，最高仅有50%的患者CA125升高。所以，CA125不能作为诊断

卵巢癌的唯一指标。有关肿瘤标志物与所对应的卵巢癌类型，我整理

了一下，仅供大家参考，有兴趣的同学可以查阅资料，再详细总结一

下。

肿瘤标志

物卵巢癌的不同类型

CA125卵巢上皮癌

HCG对含有绒癌成分的混合性生殖细胞肿瘤有辅助诊断价

值

AFP对卵巢内胚窦瘤的诊断和随访有特异性价值

CA19-9黏液性卵巢上皮癌较CA125敏感

CEA主要见于胃肠道来源的转移肿瘤

这里有一张卵巢浆液性囊腺癌的实体标本的照片，大家可以看一下。

对于这一患者，我们采取的治疗方式是卵巢癌的保守性手术，大

家对这一手术了解吗？卵巢癌的保守性手术(conservative

surgery),又称保留生育功能的手术，该手术的范围同卵巢癌分期

手术，包括：足够大的腹部纵行切口，探查前留取腹水活腹腔冲洗液，

全面探查及活检，探查和切除卵巢肿物时应注意尽量避免肿物破裂，

于肿物的粘连分解后可疑的粘连断端应送病理检查，淋巴清扫应尽量

彻底，上皮性癌应常规切除阑尾。该手术的适用原则是:①患者年轻，

有生育要求；②la期G；③对侧卵巢外观正常，活检阴性；④腹腔

细胞学检查阴性；⑤高危区，如子宫直肠陷窝、大网膜、肠系膜、结

肠侧沟、横膈和腹膜后淋巴结等,探查活检均阴性;⑥可按要求随访。

本例中，因患者符合上述条件，故采取这一术式是正确的，待生育完

成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。有关其他的手术方

式，请大家回去看看教科书，熟悉一下。

最后来谈谈随访问题，一般停止治疗后第一年内每个月检查一次，

包括仔细询问各种可能出现的症状、妇科三合诊及血清肿瘤标记物动

态观察；定期行盆、腹腔B超和X线检查，必要且有条件时可做PET

等检查；1年后每3个月复查一次；3年后每半年复查一次；5年后

可每年复查一次。这样有利于我们及时发现复发迹象，可再次手术或

化疗，能有效地延长患者生命。

病案二:卵巢囊肿蒂扭转(ovariantorsion)

我们来看第二个病例，请实习医师乙为大家简单读一下病历。

实习医师乙:

王某，女性27岁。

主诉腹痛15小时。

现病史患者15小时前健身时突然发生右下腹疼痛，为持续性、剧

烈疼痛，进行性加重，疼痛无放散，活动及直立体位时疼痛加重，伴

有恶心、呕吐2次，呕吐物为为内容物。

既往史健康。否认肝炎、结核等病史。

月经史患者13岁月经初潮，4〜6/30天，经量正常，无痛经。末次

月经2001年5月10日。

婚育史已婚，孕1产0,人工流产1次。

体格检查体温36.9℃