银屑病关节炎的诊治新进展

银屑病关节炎的诊治新进展内容PsA诊断

PsA治疗：治疗指南靶向治疗

目标治疗

内容PsA诊断

PsA治疗：治疗指南靶向治疗

目标治疗

银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)1816年，法国医生Alibert首次描述1860年，法国Bazin提出1964年，美国风湿病学会（ACR）银屑病关节炎的诊断分类标准

（Moll和Wright分类标准）1.至少有一个关节炎并持续3个月以上2.至少有银屑病皮损和/或20个以上顶针样凹陷的指/趾甲改变或甲脱离3.血清IgM型RF阴性（滴度<1:80）满足以上三条即可诊断为PsA关节炎为PsA分型中的任何一型SeminArthritisRheum1973;3(1):55–78.Moll和Wright分类--关节炎包括5种临床表现非对称单/多关节炎(~30%)对称性多关节炎(~45%)远端指间关节(DIP)病变(~5%)中轴病变(脊柱和骶髂关节炎)(HLA-B27)(~5%)损毁性关节炎(<5%)不易与血清阴性类风湿关节炎的鉴别但这些表现会随时间改变，因此不能够用于诊断1MollJMH,WrightV.Psoriaticarthritis.SeminArthritisRheum1973;3:55-782GladmanDDetal.QJMed.1987;62(238):127-413TorreAlonsoJCetal.BrJRheumatol.1991;30(4):245-504HelliwellPS&TaylorWJ,AnnRheumDis2005;64:3-85Gladmanetal.Dermtherapy2009;22:40-55CASPAR分类标准炎症性关节病变(关节,脊柱或起止点)下列指标3分:银屑病:

现病史(2),既往史(1),家族史(1)指甲营养不良(1)类风湿因子阴性(1)指/趾炎:现病史(1),既往史(1)影像学:(手/足)关节新骨形成的证据(1)特异性98.7%,敏感度91.4%TaylorW,GladmanD,HelliwellP,etal.Arthritis&Rheum2006;54:2665-73PsA的基本临床表现：附着点炎没有包括，因此GRAPPA建议新的分型外周型

中轴型附着点炎和腱鞘滑膜炎指趾炎（腊肠指趾）

皮肤和甲病变ArthritisRheumatol.2016;68(5):1060-71.银屑病关节炎的病变类型

PsA共患疾病应该得到重视代谢综合征心血管疾病共患病-心血管疾病（CVD）冠状动脉粥样硬化在PsA中的高发病率和严重性与一般人群相比，PsA患者CVD发病率增加43％，CVD占总死亡率的36％亚临床的冠状动脉粥样硬化评估可作为PsA心血管疾病的预测指标亚临床型颈动脉粥样硬化可作为CVD的标志物PsA患者各型斑块3支血管病变、结构损伤增高

疾病预测-超声

23%银屑病患者3.5年后可进展为PsA1/3PsA患者有附着点炎慢性斑块型银屑病外周亚临床型肌腱端炎的发生率11-33%一项横断面研究对患者进行临床评估，包括临床附着点炎（SPARCC指数）；行超声检查，依据MASEI进行评估；放射学损伤评估，应用改良的Steinbrocker评分、骶髂关节炎改良的NY标准、改良的stokeAS脊柱评分（mSAsss）进行评估。超声发现的附着点炎是PsA外周型及中轴型脊柱放射学损伤的标志附着点炎可引起骨破坏及骨形成，导致关节损伤

疾病预测-外周定量高分辨CT银屑病指甲病变患者外周定量高分辨CT可早期预测远端指间关节骨侵蚀内容

PsA诊断

PsA治疗：治疗指南目标治疗

靶向治疗内容

PsA诊断

PsA治疗：治疗指南目标治疗

靶向治疗2015年EULAR对PsA治疗推荐意见的治疗原则18NSAIDs治疗，但PsA仍为活跃期主要为皮肤受累

首要为肌腱端炎和/或趾（指）炎主要为脊椎受累主要为关节受累(外周关节炎)如果皮肤受累，首选csDMARD中的MTX+/-其次为

csDMARD皮肤科医师bDMARD:TNF-抑制剂或IL-12/23–IL-17抑制剂bDMARD通常为TNF-抑制剂

bDMARD:通常为TNF-抑制剂，若有禁忌，则使用IL-12/23或IL-17-抑制剂若使用bDMARD存在禁忌：则使用PDE4-抑制剂目标：通过定期监测和治疗调整达到疾病缓解,或者将疾病活动度降至最低/最小AnnRheumDis.2016;75(3):499-510局部糖皮质激素注射辅助治疗；全身使用糖皮质激素

应以最低有效剂量谨慎使用T2T治疗目标2013T2T共识：主要治疗目标：受累肌肉骨骼（关节炎、指炎、附着点炎、中轴性疾病）的临床缓解或不活动临床缓解/疾病不活动有炎性疾病活动的临床表现和实验室证据的支持潜在目标：达到DAPSA缓解或满足VLDA标准潜在目标DAPSA：DiseaseActivityindexforPSoriaticArthritisVLDA：VeryLowDiseaseActivityMDA：MinimalDiseaseActivity满足7项中的5项MDA=DAPSA5of7VLDA=DAPSA7of7TICOPA研究48周的研究目的观察达标治疗能否提高PsA患者的疗效，分为2组，1组4周评估MDA，根据治疗指南调整治疗，另1组根据临床医生的判断调整治疗。在12、24、36、48周评估MDA

MDA与亚临床动脉粥样硬化PsA患者通过达到持续MDA可有效抑制炎症预防亚临床动脉粥样硬化的进展内容

PsA诊断PsA治疗：治疗指南目标治疗

靶向治疗2015年EULAR对PsA治疗推荐意见的治疗原则30NSAIDs治疗，但PsA仍为活跃期主要为皮肤受累

首要为肌腱端炎和/或趾（指）炎主要为脊椎受累主要为关节受累(外周关节炎)如果皮肤受累，首选csDMARD中的MTX+/-其次为

csDMARD皮肤科医师bDMARD:TNF-抑制剂或IL-12/23–IL-17抑制剂bDMARD通常为TNF-抑制剂

bDMARD:通常为TNF-抑制剂，若有禁忌，则使用IL-12/23或IL-17-抑制剂若使用bDMARD存在禁忌：则使用PDE4-抑制剂目标：通过定期监测和治疗调整达到疾病缓解,或者将疾病活动度降至最低/最小AnnRheumDis.2016;75(3):499-510局部糖皮质激素注射辅助治疗；全身使用糖皮质激素

应以最低有效剂量谨慎使用T2TTNFinhibitor病例男性，22岁，大学毕业银屑病关节炎

轻度抑郁甲氨蝶呤

15mg1/w英夫利昔单抗

200mg0w2w0w

2w

8w

IL17-SecukinumabIL-17A单抗

Ixekizumab安全性良好IL-12/IL-23抑制剂Ustekinumab(乌司奴单抗)Ustekinumab乌司奴单抗治疗银屑病可以抑制亚临床肌腱炎的炎性特点

早期干预可抑制关节炎的进展