《医疗机构制剂许可证》核发申请表_第1页
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登记编号：医疗机构制剂许可证申请表(特别提醒：本申请表属申报样板，供申请人提前准备资料参考用，不能直接填写申报，请登录广东省食品药品监督管理局企业网上办事平台43进行申报。)申请单位：（公章）填报日期：年月日国家食品药品监督管理总局制填写说明一、登记编号由省、自治区、直辖市药品监督管理局填写。医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。电话号码前标明所在地区长途电话区号。配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。医疗机构名称注册地址邮编配制地址原制剂许可证证号始建时间医疗机构类别法定代表人分管院长职称制剂室负责人职称文化程度职务质量管理负责人职称文化程度职务药检室负责人职称所学专业文化程度职务联系人电话传真手机E-mail制剂配制总人数(人)其中研究生学历(人)大学本科学历（人）大专学历（人）制剂室建筑面积固定资产原值（万元）经批准配制品种数常年配制品种数配制范围备注年配制能力计算单位洁净级别备注注：填写空间不够，可另加附页。制剂品种名称剂型规格批准文号执行标准注：填写空间不够，可另加附页设区的市级药品监督管理部门推荐意见负责人：经办人：年月日省、自治区、直辖市药品监督管理局审核意见医疗机构名称：注册地址：新核发的《医疗机构制剂许可证》证号：法定代表人：制剂室负责人：医疗机构类别：配制地址：配制范围：审批结

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