中美不孕症诊断标准与对比解读

不孕症诊断标准2012－12由卫生部医疗服务标准专业委员会提出《中华人民共和国卫生行业标准－不孕（育）症诊断》

2012ASRM不孕症共识Diagnosticevaluationoftheinfertilefemale:acommitteeopinionThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine第一页，共47页。不孕不育症诊断分类概览第二页，共47页。不孕症的定义中国：经过至少12个月没有避孕的正常性生活而未妊娠与WHO建议相同女方称不孕，男方称不育分为原发和继发不孕（育）广义不育包括不能获临床妊娠（不孕）和不能维持妊娠（流产）两方面

第三页，共47页。提前评价？35岁以上，6月未孕月经稀发或闭经病史已知或怀疑子宫／输卵管／盆腔疾病III-IV期子宫内膜异位症已知或怀疑男性生育力降低

ASRM，Aug,2012第四页，共47页。桑葚胚 8细胞 4细胞 2细胞

合子

受精发育中的卵泡子宫后壁子宫内膜子宫肌层成熟卵泡

排卵

卵母细胞

卵管伞胚盘胞受精与着床第五页，共47页。不孕症的病因任何一个或几个环节异常均可造成不孕症不孕症可以是单一因素造成的，也可由多因素造成不孕症是男女双方的问题不孕症检查必需男女双方同时进行治疗亦需双方同时配合,方能提高成功率第六页，共47页。不孕症的病因Collins1995年复习21篇文献14,141对夫妇分析其不孕症的病因排卵障碍27%精液不正常25%输卵管问题22%子宫内膜异位症5%其它4%不明原因17％

第七页，共47页。诊断流程初步的检查强调无创、寻找最常见的原因系统、快速、少花钱多办事（Cost-effective)找出独特的病因，个体化治疗第八页，共47页。不孕症检查与治疗的三个层次门诊精液、排卵、输卵管通畅情况住院腹腔镜检查：输卵管通畅、粘连、EM、肌瘤剔除宫腔镜检查：息肉、粘连、畸形处理生殖中心－ARTOI、IUI、IVM、IVF-ET、ICSI第九页，共47页。精液检查男性因素导致20％的不孕症，与30％－40％的不孕症有关精液指标正常的也可能不孕症－特发性精液检查注意事项禁欲2~5天用广口、干净、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中断性交在1小时内送检（20~40℃环境）第十页，共47页。精液检查指标正常最低值（最新2010年第五版WHO标准），最少两次精液检查量：1.5mlpH：7.2－8.0精子密度：15X106/ml；精子总数：39X106/ml存活率：40%（a+b+c）；前向运动：32%（a+b）形态：正常形态4%无精液不液化；黏度：液化后拉丝≤2cm第十一页，共47页。男方因素不孕症的治疗策略男方治疗男方治疗失败男方精液稍差女方卵管通畅后监测排卵行人工授精(AIH)反复AIH失败：IVF男方精液较差体外受精－胚胎移植(IVF-ET)男方精液极差体外授精—单精子细胞内注射（ICSI）男方无精子供体人工授精(AID)第十二页，共47页。病史询问询问双方年龄、不孕症时间，以往检查、治疗结果月经情况：稀发？过少？痛经？双方以往的妊娠史，有无并发症？避孕方法？解除避孕的时间性交情况

频率和时机、使用润滑剂；有无阳痿、性交困难、性交痛以往的手术史、严重疾病史、受伤、STD？

第十三页，共47页。病史询问甲状腺疾病、泌乳、多毛、盆腔或腹痛、性交痛以往TCT结果、后续治疗现在用药情况、过敏家族性出生缺陷职业暴露、环境伤害吸烟、酗酒、嗑药第十四页，共47页。体格检查一般情况：身高、体重、胖瘦甲状腺大小、结节第二性征：乳房：发育、泌乳多毛：唇上、颏下、乳周、脐下、耻上黑棘皮征妇科：阴蒂大小、阴道、宫颈、子宫、附件三合诊：EM第十五页，共47页。1.排卵的评价不孕症妇女中发现卵巢功能异常的占15％，约占不孕症原因的40％功能异常的表现：PCOS，肥胖，体重变化较大，运动强度过大，甲状腺功能异常、高泌乳素血症第十六页，共47页。排卵的确定基础体温（BBT）

单相——不排卵；双相——有排卵？LUF:偶尔发生，不是总发生体温上升前7天内受孕率最高孕激素水平测定：黄体中期孕激素水平大于3ng/ml黄体期P波动很大，几个小时内可相差7倍尿排卵试纸：LH峰在排卵前1－2天LH峰和其后2天受孕率最高第十七页，共47页。排卵的确定B超声周期监测卵泡大小、子宫内膜厚度卵泡发育情况后穹隆有无积液价格贵、耗时，用于Gn促排卵宫颈粘液：拉丝度、量，不很准确子宫内膜活检有创，仅用于诊断黄体功能不足、内膜容受性、内膜炎症、子宫内膜病变严格限制第十八页，共47页。排卵障碍的病因诊断FSH、LH低或正常

下丘脑垂体功能性疾患FSH、LH高，雌激素低

卵巢早衰PRL高

高泌乳素血症

垂体泌乳素瘤

T高

多囊卵巢综合征分泌雄激素肿瘤先天性肾上腺皮质增生第十九页，共47页。2.卵巢储备功能的评价卵巢储备功能(OR)是指剩余卵母细胞的数量和质量以及功能的潜能。卵巢储备减少(Diminishedovarianreserve,DOR)：指与同龄妇女相比，产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，但仍有规律月经。第二十页，共47页。什么是正常OR？使用外源性Gn可以引起至少8-10个卵泡发育，并可通过卵泡穿刺取得相对应数量的健康卵母细胞在此条件下，通过IVF生出一个活胎的机会最佳

Fasouliotisetal.,2000第二十一页，共47页。年龄与生育生殖系统的老化衰老的卵母细胞减数分裂的仿垂体形成受损，染色体不能正常分离自然流产的发生35岁后的早期自然流产：大多数是常染色体三倍体，并随年龄增加而增加30岁以下为10%，35岁以上达18%，40岁以上达34%40岁以上总的流产率达75%第二十二页，共47页。年龄第二十三页，共47页。卵巢储备功能的评价月经第3（2-5）天测定的基础FSH和E2水平FSH>12IU/L，尤其是>20IU/L：IVF效果差FSH>25IU/L，或年龄>45岁：COH/IVF近0仅剩单侧卵巢：FSH升高，预后差FSH升高伴E2升高：预后更差不能单用E2来预测OR，仅用它来校正FSH第二十四页，共47页。克罗米酚兴奋实验

(clomiphenecitratechallengetest，CCCT)

月经第5~9天，每天CC100mg，连用5天在月经第3天测定基础FSH、E2在月经第10天测定反应FSH结果：D10天，FSH≤10u/L，提示OR良好；FSH≥12u/L，或基础与反应的FSH之和>22.5~26mIU/mL，提示OR差D10天的FSH水平比D3天的FSH敏感性更高，但特异性较低第二十五页，共47页。窦卵泡计数

(antralfolliclecount，AFC)窦卵泡是成熟卵泡的前体，在B超影像上表现为直径<10mm的卵泡，其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数

低的AFC(总数3–10个）预示预后不良月经D3天超声评价窦状卵泡的数量第二十六页，共47页。AMH(Anti-Müllerianhormone)由窦前卵泡和小窦状卵泡(2-5mm)的颗粒细胞分泌的TGF-β家族的糖蛋白激素随着卵泡的发育而逐渐减少，在大的窦卵泡(6-8mm)形成后消失外周的AMH浓度反映了早卵泡期可被选择卵泡的数量低浓度的AMH提示卵巢卵泡池的耗竭第二十七页，共47页。AFC和AMH密切相关均与获取的卵母细胞数相关AMH浓度与AFC与生物年龄和初潮后的年份成负相关AMH与AFC的关联性要比与年龄的关联性强在绝经前健康妇女，AMH，而非AFC，会随年龄增加而下降第二十八页，共47页。卵巢储备功能的评价哪些人建议查：35岁以上不孕症妇女有早绝经家族史的妇女只有一侧卵巢，有卵巢手术、放化疗史任何年龄不明原因不孕症妇女对诱导排卵反应差的妇女拟行辅助生殖的妇女仅提供参考意见，并非绝对第二十九页，共47页。3.子宫异常的评价子宫纵隔、单角子宫、双角子宫等HSGB超宫腔镜：价格较贵，备用第三十页，共47页。超声检查观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、内膜厚度观察卵巢大小、有无多囊卵巢，盆腔有无包块观察盆腔有无包块及积水第三十一页，共47页。宫腔镜检查适应证怀疑宫腔病变方法观察宫腔内形态、畸形除外内膜，肌瘤、粘连、息肉分离粘连，摘除息肉刮宫并送病理高度怀疑子宫内膜癌者要慎重第三十二页，共47页。4.输卵管评价方法：通液、子宫碘油造影、腹腔镜任何一种输卵管检查还有治疗作用,60％的妊娠发生于检查后半年内因此进行任何一项输卵管检查前应该明确男方精液正常，以充分利用检查后的半年第三十三页，共47页。输卵管通液意义简单、安全、有效输卵管通畅的初步筛查局限性只能了解输卵管是否通畅宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象第三十四页，共47页。子宫输卵管造影意义全面反映子宫腔及输卵管腔内部状况诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核和输卵管积水可摄片长期保存

缺点不能准确反映盆腔病变和粘连程度碘过敏试验第三十五页，共47页。子宫输卵管造影比较简单、可靠、安全假阳性率大约为15%HSG提示输卵管近端堵塞：腹腔镜

感染的风险小于1%，高危人群近3%第三十六页，共47页。腹腔镜不孕症检查的指征生殖器官的器质性改变：子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔粘连生殖器官的发育畸形：如子宫畸形拟造影，盆腔检查时发现有包块或压痛或有肯定的PID历史第三十七页，共47页。腹腔镜检查不明原因不孕症的最终诊断标准其他方法无法找到原因的不孕症患者中约70％以上在腹腔镜中可以找到原因主要为盆腔粘连和子宫内膜异位症微创手术损伤小，住院时间短引起继发粘连少可作为很好的诊断手段第三十八页，共47页。腹腔镜检查意义诊断不明原因不孕症的必要手段可取活体组织送病理检查可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶缺点手术并发症麻醉第三十九页，共47页。如何选择输卵管检查原则：从简单到复杂通液－造影－腹腔镜间隔？年龄大于35岁－腹腔镜通液已怀疑输卵管不通或积水－腹腔镜怀疑结核－造影怀疑子宫内膜异位症－腹腔镜第四十页，共47页。5.衣原体抗体检测

(ChlamydiaAntibodyTest，CAT)沙眼衣原体抗体阳性与输卵管疾患有关，但其临床应用有限与腹腔镜相比，对输卵管末端疾患的检测率，CAT的敏感度为40%–50%，阳性预测值较低(60%)，但阴性预测值较高(80–90%)第四十一页，共47页。6.盆腔因素子宫内膜异位症与附件粘连B超可提示巧囊等腹腔镜是最佳检查与治疗方法第四十二页，共47页。腹腔镜检查的指征有EM或盆腔炎历史或症状拟行ART：B超与HSG有异常不明原因不孕症：3年第四十三页，共47页。腹腔镜手术的类型输卵管手术美兰通液、粘连分解、伞端造口或成型术、切除术子宫手术：肌瘤剔除卵巢手术打孔？囊肿剔除、卵巢切除、粘连分解、活检子宫内膜异位症手术盆腔粘连分解术其他卵巢良性肿瘤手术第四十四页，共47页。总结：不孕症的检查

基本评估内容精液分析：必要时重复确定有效排卵确定输卵管的通畅性不作为评估的基本内容交媾后试验：重复性差为评估黄体缺陷作子宫内膜活检常规支原体培养抗精子抗体检查第四十五页，共47页。总结仔细的病史询问和体检能发现不