高血压防治指南齐鲁医院李大庆课件

中国高血压病防治标准与指南

山东大学齐鲁医院心内科李大庆高血压概论高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是目前最常见的心血管病；是心脑血管病最主要的危险因素。是全球范围内的重大公共问题。随着我国国民经济的快速开展和国民生活方式的改变，我国高血压病发病率呈升高趋势。在我国高血压具有“三高〞、“三低〞的特点发病率高、致残率高、死亡率高知晓率低、治疗率低、控制率低高血压概论NCCD

我国高血压患病率持续增长〔全国每年新增高血压1000万人〕1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血压患病人数(%)(年)2002年高血压患病人数达1.6亿，预计2021年达2亿患病率较1991年增加31%2005中国高血压指南NCCD

我国高血压患者的“三率〞水平2005中国高血压指南1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2.?中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告?,53～57中美两国高血压患者“三率〞比较2002年美国人群1知晓率治疗率控制率30.27024.720022002346.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群259中美两组数据的比照〔美国冠心病死亡率下降，一级预防奉献巨大〕标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052021脑血管病冠心病中国慢性病报告(2006)年年死亡率1/10万NHLBIChartbook2007冠心病拐点!40030020001950195519601965197019751980198519901995200020054003002000195019551960196519701975198019851990199520002005

我国城市居民主要疾病死亡率变化

1/10万人中国高血压防治指南(2021年基层版)1984-1997年北京心脑血管病发病情况〔MONICA〕研究出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性心血管事件呈上升趋势出血性心血管事件呈下降趋势(/10万)年份赵冬.?中华流行病学杂志?，2001，22：269-272.王文化.?中华流行病学杂志?，2001，23：352-355.0204060801001201401608485868788899091929394959697我国面临的高血压的负担全国接近2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人● 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列说明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位高血压高血压的危害：亚临床靶器官损害血清肌酐轻度升高蛋白尿左室肥厚小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增生、管壁增厚靶器官缺血出血、血栓、腔隙性脑堵塞高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症

心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和冠心病事件的发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为根底的缺血性心血管病发病率正在升高Pharmacology&Therapeutics117(2021)354–373高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素高血压血流动力学改变(剪切力)氧化应激炎症介质动脉粥样硬化其中最常见的是血脂异常〔>50%〕Two25%Three22%≥Four

8%None19%One26%MenTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%WomenKannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S.80%以上的高血压患者存在其它危险因素肥胖糖耐量异常高胰岛素血症低HDL-C高LDL-C高TG左心室肥厚高血压合并其他危险因素协同促进AS年龄家族史性别高血压血脂异常肥胖高血糖吸烟不可改变的危险因素可改变的危险因素内皮功能受损炎症反响LDL氧化沉积动脉粥样硬化高血压防治的根本理念对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险，尤其降低脑卒中及心脏病发生和死亡。坚信高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗要达标；注意导致高血压的可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压防治的主要任务主要是努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。高血压防治作为一项社会工程，需要政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。工作根底：卫生部“全国高血压社区标准化管理工程〞教材我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层〔社区和乡村〕是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2000万人6000万人1.2亿人中国高血压防治指南(2021年基层版)HCC：全国高血压社区标准化管理培训社区医生； 标准化管理高血压患者方案管理1年血压达标率大于50%,； 2005-2021年阶段总结：3已直接培训20地区7000名社区医生，二级培训22000名；共管理30万病人，再扩大管理40万病人；浙江、甘肃，江苏，河北等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%；为基层指南制定提供依据和参考。中国高血压防治指南(2021年基层版)NCCDHCC：高血压社区管理后血压控制率〔%〕中国高血压防治指南(2021年基层版)一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原那么五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗中国高血压病防治标准与指南高血压检出高血压常见无明显病症，称“无声杀手〞；建议成人每2年测血压一次；利用各种时机将高血压检出来重点人群筛查，收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：BMI≥28Kg/m2WC：男≥90cm，女≥85cm〕；长期膳食高盐；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml〔2两〕〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史〔一、二级亲属〕。4.目标：提高人群高血压知晓率血压的测量诊室测量血压：标准测量方式。方便，常用24小时动态血压：使用国际标准的装置考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗诊室测量血压通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟；应双脚着地、上臂置于心脏水平。特殊情况下特别是存在体位性低血压危险的患者可取站立位测量血压。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带〔袖带内的气囊应至少环臂80%〕。血压至少应测量2次，听到第2次或更多声音中的第1音〔第I时相〕时的水银柱高度为收缩压，而声音消失前的水银柱高度为舒张压〔第V时相〕。动态血压监测动态血压监测能提供日常活动和睡眠时血压的情况。动态血压测值常低于诊所血压测值。通常高血压患者清醒时血压≥135/85mmHg，睡眠时≥120/75mmHg。动态血压监测值与靶器官损害的相关性优于诊所血压。动态血压监测能提供血压升高占测量总数的百分比、整体血压负荷及睡眠时血压降低的程度。大多数人在夜间血压下降10%—20%，；如果不存在这种血压下降现象，那么其发生心血管事件的危险会增加。自测血压自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息，有利于患者监测降压治疗的效果，为医生的治疗决策提供更多的信息，增加患者的治疗依从性并评估白大衣高血压。但是如果导致病人焦虑或者病人自行改动治疗方案，那么不宜过多鼓励采用家庭自测血压。推荐使用符合国际标准的〔ESH、BHS和AAMI〕上臂式全自动或半自动电子血压计。家里的血压计应定期校准。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。不同测量方法对应不同血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压（清醒）130-13585夜间血压（睡眠）12070家庭自测血压130-13585GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原那么五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗中国高血压病防治标准与指南欧洲血压水平的定义和分级

级别 收缩压〔mmHg〕/ 舒张压〔mmHg〕 正常血压 120−129 或80−84正常高值 130−139或85−891级高血压 140～159 或90～992级高血压 160～179 或100～1093级高血压 ≥180 或≥110注：本表摘自2007ESH/ESC指南；美国血压水平的定义和分级

级别 收缩压〔mmHg〕/ 舒张压〔mmHg〕 正常血压 ＜120和＜80正常高值 120-139或80-891级高血压 140～159 或90～992级高血压 ≥160 或≥100?中国高血压防治指南?将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩期≥l40mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。血压水平的定义和分级中国血压水平的定义和分级

级别 收缩压〔mmHg〕/ 舒张压〔mmHg〕 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压〔轻度〕 140～159 和/或 90～992级高血压〔中度〕 160～179 和/或 100～1093级高血压〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005?中国高血压防治指南?；⑵、假设患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，那么以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。中国高血压的危险分层针对高血压患者,通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨,也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同,一旦确诊高血压,要首先进行临床评估,确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。高血压患者危险分层的评估指标〔1〕询问病史和简单体检： 根本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性别，年龄 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血压患者危险分层的评估指标〔2〕实验室检查 根本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心电图〔左室肥厚〕 － ＋血肌酐：男≥115umol/L〔≥1.3mg/dL〕;女≥107umol/L〔≥1.2mg/dL〕 － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X线胸片 － ＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) － ＋动脉僵硬度〔PWV＞12m/s〕 － ＋其它必要检查 － ＋－：选择性检查工程；＋：应当检查工程；根本要求：最低要求完成的检查

简化危险分层分层

低危中危高危⑴高血压1级

RF=0分层项目要点⑴

高血压2级或

⑵

高血压1级伴RF1-2个

⑴

高血压3级或

⑵

高血压1级或2级伴RF≥3个或

（3）靶器官损害或

（4）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）

（RF）

靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟

项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：

180/·肥胖110

·缺乏体力活动·左室肥厚

·脑血管病

·颈动脉增厚

·心脏病

·肾功能受损

·肾脏病

·

周围血管病

·

视网膜病变

·

糖尿病2021?中国高血压防治指南?按患者的心血管危险绝对水平分层

〔2021年基层版指南〕其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素

靶器官损害

并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原那么五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗中国高血压病防治标准与指南临床评估

⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素

，⑵寻找靶器官损害以及相关临床的合并症，⑶判断高血压的原因〔明确有无继发性高血压〕。〔一〕病史采集①病史：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；②个人史：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；③既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的病症或病史及其治疗情况；④家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史⑤社会心理因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。〔二〕体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数〔BMI〕，测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。常规检查：

1〕血生化〔钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐〕2〕全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容3〕尿液分析〔尿蛋白、糖和尿沉渣镜检〕，糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。4〕心电图

〔三〕实验室检查〔三〕实验室检查重点查找靶器官损害●心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿●脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常●肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块●周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉查找亚临床器官损害

心脏ECG应作为高血压患者的评估局部以判断是否存在LVH、心肌“劳损〞、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小内径。直接2D测量或在2D引导的M超上测量。M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后壁的肌小梁、室间隔的假腱索、右室的三尖瓣装置和调节束的鉴别。M超测量的缺乏：即使2D引导也很难真正使M超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短径。应用M超或2D引导的M超测量，ASE建议采用以下公式〔与尸检的r＝0.9〕。寻找亚临床器官损害

肾脏

肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级 .Cockroft–Gault公式计算肌酐去除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐

两公式均有助于检测轻度肾脏损害Hallanetal.,AmJKidneyDis2004;44:84Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31eGFR

=

186

×([SCR/88.4]–1.154)×(age)–0.203×(0.742

iffemale)×(1.210

ifAfrican-American)亚临床肾功能损害血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L〔〕，女性107-124mol/L〔〕微量白蛋白尿：30-300mg/24h，白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g〔2.5mg/mmol〕女性≥31mg/g〔3.5mg/mmol〕慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件数73108346901858088093824肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73m2

)年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年)查找亚临床器官损害

血管血管增厚或无病症性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现或X线有动脉粥样硬化斑块脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)，其基准值为1400cm/sec踝-指数(ABI)即踝部收缩压与肱动脉收缩压比值，正常范围为1.0～1.4，低提示外周动脉疾病查找亚临床器官损害

大脑无病症性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害查找亚临床器官损害

眼底只有严重的高血压患者才推荐做眼底检查。除年轻患者外，大局部患者都会有轻微的视网膜改变。只有严重的高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴随着心血管危险的增加正常眼底视神经乳头水肿遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值〔如Liddle氏综合征等〕。〔四〕遗传学分析排除继发性高血压

〔继发性高血压占高血压总数的5-10%〕常见继发性高血压：肾脏病血管疾病：肾动脉狭窄、大动脉内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤结缔组织病：系统性红斑狼疮神经系统疾病药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重〔达3级以上〕；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压

继发性高血压：肾实质性高血压

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丧失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变诊断：应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制继发性高血压：肾血管性高血压肾血管性高血压继发性高血压：主动脉缩窄继发性高血压：嗜铬细胞瘤继发性高血压：原发性醛固酮增多症柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平，>110nmol/L〔40ng〕高度提示本病。继发性高血压：柯氏综合征升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。

继发性高血压：药物诱发的高血压一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原那么五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗中国高血压病防治标准与指南欧洲高血压治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗美国高血压治疗流程生活方式改变未达目标血压〔＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg〕初始药物治疗无强适应症有强适应症高血压1级〔收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg〕多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用高血压2级〔收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg〕多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用应用于强适应症的药物必要时可以使用其它降压药(利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB)未到达目标血压调整至最正确剂量或增加另一种降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊中国初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原那么五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗中国高血压病防治标准与指南高血压非药物治疗

1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡1评价(Access)

首先针对患者和高危个体生活方式进行评价,了解其行为改变的状况、知识和态度,确定其最主要的危险因素。(1)饮食情况:钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量,膳食热量及其来源比例,食物多样性等；(2)体力活动:运动形式和运动量；(3)体重控制情况:BMI、腰围及采取控制体重的方法；(4)吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；(5)精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。2建议(Advice)根据患者和高危个体行为危险因素水平,提出有针对性的建议,使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。(1)合理膳食:每日每人钠盐摄入量不超过6克,减少饱和脂肪的摄入,适量蔬菜水果每日1斤,不提倡饮白酒；如饮酒，那么每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；注意膳食热量平衡,碳水化合物提供能量比为55-65%,脂肪和油料20—30%,蛋白质不应超过需要量,占15-20%；1小平勺盐6克1个咸鸡蛋2克1片火腿肠1克二量油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克(2)适量运动:根据患者和高危个体身体情况,选择适宜的运动形式和运动量,循序渐进；目标：每周3~5次中量运动；(3)控制体重:通过合理饮食和体育锻炼,控制体重增长或降低体重5-10%,最好能控制BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm

；(4)戒烟:提供戒烟方法和技能,帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；坚决戒烟；(5)缓解精神压力:鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。2建议(Advice)运动指导：目标：每周3-5次，每次30分钟有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供给，如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动种类：有氧运动伸展运动增强肌肉的运动运动强度：平安最高心率＝170－年龄3患者的认同(Agree)

提高患者和高危个体的参与程度,与其共同制定个体化的目标,并提供感兴趣的活动形式,提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。(1)了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；(2)帮助其制定一个符合意愿的目标,而不是由医生主观地设定目标。4支持(Assist)创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。(1)了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；(2)了解其克服困难曾经采取的措施；(3)制定书面的行为干预方案,方便患者对照实施；(4)为患者和高危个体实现既定目标,提供社区咨询、指导、效劳和运动场所等社区支持性环境。5随访(Arrange)制定随访方案,通过家庭访视、随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。(1)预约下次随访时间；(2)了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；(3)了解患者和高危个体利用社区资源的情况；(4)随时调整和改进个体干预方案。一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原那么五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗中国高血压病防治标准与指南高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下？〔需要讨论确定〕如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者存在的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压药物治疗的原那么：小剂量开始多数终身治疗、防止频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂〔CCB〕，血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕，利尿剂〔噻嗪类〕、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家根本药制度，基层降压药选择应考虑平安有效，使用方便，价格合理，可利用的原那么，〔二氢吡啶〕钙拮抗剂〔CCB〕①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件；③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。对于治疗雷诺氏综合征和某些心律失常有其潜在的有利影响；④可单用或与其它4种药合用；⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平；⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。常用药物

通用名 每次剂量 每日次

尼群地平

10～30mg 2 氨氯地平

2.5～10mg 1 拉西地平

4～8mg1 非洛地平缓释片 2.5～10mg 1 硝苯地平

10～20mg2～3 硝苯地平缓释片 20mg 1～2 左旋氨氯地平 2.5～5mg1

硫氮卓酮15-30mg3血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂〔ARB〕①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于〔1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益〕③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿常用药物利尿剂〔噻嗪类〕降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压根底治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平常用药物β受体阻滞剂常用药物 通用名 每次剂量 每日次

β阻滞剂 第一代制剂非选择性β-受体阻滞剂普奈洛尔〔心得安〕10mg3第二代制剂选择性β1受体阻断剂阿替洛尔 12.5～25mg1～2 美托洛尔 25～50mg2 比索2.5～10mg1～2第三代制剂：a/β受体阻断剂卡维洛尔25～50mg1固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反响常用药物 通用名 每次剂量 每日次

复方制剂

缬沙坦/氢氯噻嗪〔复代文〕1～2片1 氯沙坦/氢氯噻嗪〔海捷亚〕1片1厄贝沙坦/氢氯噻嗪(安博诺〕1片1缬沙坦/氨氯地平(倍博特〕1片1 卡托普利/氢氯噻嗪1-2片1～2 阿米洛利/氢氯噻嗪1片1 贝那普利+氢氯噻嗪1片1

复方利血平片1～3片2～3〔利血平0.032毫克、双肼苯哒嗪3.2毫克、双氢克尿噻3.2毫克。异丙嗪2.0毫克、利眠宁2.0毫克、维生素B1毫克、维生素环1毫克、泛酸钙1毫九、氯化钾30毫克和三矽酸镁30毫克〕复方罗布麻片1～3片2～3〔罗布麻、野菊花、汉防己、硫酸胍生、肼苯哒嗪、双氢克尿噻、异丙嗪、利眠宁、维生素B1、维生素B6、泛酸钙和三矽酸镁〕 珍菊降压片 1～2片2～3〔珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐定〕

α受体阻滞剂①适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。高血压是一种多因素疾病，发病机理非常复杂，一类药物只能针对一种发病机理，难以对所有的病人有效。要想使绝大多数高血压患者血压达标，需要用两种以上不同作用机理的降压药物联合治疗。不同作用机理的降压药小剂量联合应用，可明显增加降压疗效，而不良反响不会明显增加，甚至有些不良反响还会相互抵消或明显减轻。例如：二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂合用可以减轻前者引起的心悸、脸红等副作用。CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水肿可明显减少。不同峰效应时间的药物联合可能延长降压时间，使降压更平稳。降压药对于靶器官的保护作用，在联合治疗时可能加强联合用药的必要性联合用药的可能解释从血压形成的机制看，血压=心输出量×外周阻力。心输出量取决于心肌收缩力、心率，血容量等因素，而外周阻力主要取决于小动脉直径。不同作用机制的药物合用，可以使降压疗效明显提高。同时，沉着量和RAAS这两个高血压形成的机制来看，利尿剂主要通过减少血容量来降压，CCB通过扩张小血管床引起外周阻力下降同时，也使血容量相对性减少。此外CCB也有一定的排钠作用，引起血容量绝对减少。而ACE-I、ARB、β受体阻滞剂那么可抑制RAAS。这两大类药物之间联合应用，预期有较好的疗效互补。不宜联合应用的药物

疗效不互补：相同作用机制的不同种药物，联合后疗效增加不明显，而副作用却可能明显增加，如：尼群地平和硝苯地平，卡托普利和苯那普利等。副作用可能会叠加的药物：如：β受体阻滞剂和NDHP-CCB、保钾利尿剂和ACEI/ARB等。临床试验证实的降压药组合1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证根底欧洲最大规模的高血压研究〔N=19257〕丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、爱尔兰和英国的719个中心TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial

盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验ASCOT研究的主要目的降压局部：比较-阻滞剂(阿替洛尔)利尿剂(苄氟噻嗪钾)和CCB(氨氯地平)ACEI(培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用降脂局部：比较在TC6.5mmol/L(250mg/dL)的高血压患者他汀〔阿托伐他汀〕与抚慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用ASCOT研究设计主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病ASCOT-BPLAASCOT-LLAASCOT-2×219,257名高血压患者氨氯地平±

培哚普利阿替洛尔±

苄氟噻嗪10,305名患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE设计阿托伐他汀10mg安慰剂双盲阿替洛尔为基础+安慰剂氨氯地平为基础+安慰剂氨氯地平为基础+阿托伐他汀阿替洛尔为基础+阿托伐他汀ASCOT研究患者入选标准筛选时基线血压≥160/100mmHg〔未治疗〕≥140/90mmHg〔已经接受一个或多个药物治疗〕年龄40-79岁没有心梗病史或临床冠心病(冠心病的一级预防〕3个或3个以上心血管危险因素男性年龄

55岁微量白蛋白尿/蛋白尿直系亲属早发CHD史吸烟LVH特定的心电图异常2型糖尿病外周血管疾病脑血管事件史ASCOT降压分支研究(ASCOT-BPLA)与以阿替洛尔为根底的治疗组相比，以氨氯地平为根底的治疗组主要终点事件(非致死性心肌梗死及致死性冠心病)减少10%(p=0.1052)致死和非致死性脑卒中减少23%(p=0.0003)心血管死亡率减少24%(p=0.0010)平安性方面评价显示以氨氯地平为根底的治疗组因严重不良事件终止治疗的比例显著低于以阿替洛尔为根底的治疗组(2%对3%，P＜0.0001)。ASCOT的临床意义FromSeverPSACCOMPLISH研究

通过对11506例美国和北欧心血管事件高危患者，随机服机两种复合制剂降压治疗，一种复合制剂为苯那普利加氨氯地平，另一种为苯那普利加氢氯噻嗪，研究显示，前者较后者可更有效延缓慢性肾脏疾病的进展。ADVANCE研究中国系列大型高血压临床研究我国高血压临床研究的证据2003年欧洲心脏学会/欧洲高血压学会〔ESC/ESH〕所公布的高血压指南建议：在6类常用降压药之间15种联合方案中，有9种是值得推荐的联合方案，其它6种联合方案属于目前证据缺乏，或不宜推荐。2007年的指南那么将α1受体阻滞剂从初始治疗药物中去除，同时认为β受体阻滞剂和利尿剂联合不宜在代谢综合症和糖尿病高危病人中应用。因此2007年ESC/ESH指南推荐的联合方案只剩下6种。各种降压联合治疗方案〔一〕各种降压联合治疗方案〔二〕ACE-I/ARB+利尿剂：ACE-I/ARB通过抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿剂可以使血容量减少，两者疗效互补。此外利尿剂可以延长ACE-I/ARB作用时间，从而使降压更平稳。而利尿剂引起的RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反响，可被ACE-I/ARB减轻或抵消。CCB+β受体阻滞剂：CCB扩张小动脉减少血管阻力，同时也有排钠减少血容量作用，β受体阻滞剂那么通过负性肌力和负性频率作用减少心输出量，两者合用疗效互补。此外CCB可抵消β受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，而β受体阻滞剂那么可抵消CCB引起的交感神经兴奋的副作用。再那么，CCB和β受体阻滞剂都有抗心绞痛作用，所以对合并稳定型心绞痛的患者，疗效也是增加的。各种降压联合治疗方案〔三〕ACE-I/ARB+CCB：ACE-I/ARB和CCB都可使外周血管阻力减少，因而有协同降压作用。CCB引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACE-I/ARB抵消。由于CCB有抗心绞痛的作用，ACE-I/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛，或者糖尿病肾病有蛋白尿患者。此外，这一联合方案对于血糖和脂质代谢也无不良影响。ASCOT-BPLA以及最近发表的ACOMPLISH研究显示，ACEI/ARB+CCB明显优于利尿剂+β受体阻滞剂或ACEI/ARB+利尿剂。CCB+利尿剂：CCB主要减少外周阻力，同时也有排钠作用，与利尿剂的排钠减少血容量作用可到达疗效互补。但是DHPCCB和利尿剂都可以在一定程度上激活交感神经和RAAS，因而不是最好的联合方案。NDHPCCB不会引起交感神经激活，因而可能更适合与利尿剂联合应用。有些医生希望用利尿剂减轻或消除CCB引起的踝部水肿，可能不能到达目的。因为CCB引起的踝部水肿是由于它扩张了毛细血管前小动脉，而对于毛细血管后小静脉影响不大，结果毛细血管静水压升高，使血管内水分进入组织间隙所致。利尿剂不能使水肿减轻或消失，而用ACE-I/ARB类药物扩张毛细血管后小静脉可以减轻或完全抵消CCB的这一副作用。各种降压联合治疗方案〔四〕β受体阻滞剂+利尿剂β受体阻滞剂通过减少心输出量降压，利尿剂可以减少血容量，因而两者疗效有协同作用。β受体阻滞剂还可以抵消利尿剂引起的RAAS系统和交感神经兴奋作用。这一联合方案适用于高血压合并心衰者。但是这一方案对代谢影响较大，因而合并糖尿病、痛风、及高脂血症者不宜使用。ACE-I/ARB+β受体阻滞剂β受体阻滞剂使血浆肾素活性降低，使血管紧张素I转变为血管紧张素II减少，因而理论上可以降低ACE-I/ARB的降压疗效。但是另一方面，ACE-I/ARB长期使用后，由于缺少负生物反响，肾小球旁器细胞〔juxtaglomerularcell〕被激活，肾素分泌因而增加，这种不良作用可被β受体阻滞剂抵消。所以，这两类药物联合方案应用于高血压目前尚有疑问，有待进一步积累经验。与高血压不同，这一联合方案用于心衰那么有许多临床试验证明有效〔COMET，Val-HeFT〕。各种降压联合治疗方案〔五〕ACE-I+ARB理论上，ARB可以克服ACE-I使用后引起的醛固酮逃逸现象，因此两者合用可能有协同降压作用。此外两者降压以外的器官保护作用〔如减少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流动力学等方面〕，也可能加强。已有临床试验，如：CALM〔CandesartanandLisinoprilMicroalbuminuriaStudy〕、Val-HeFT(ValsartanHeartFailureTrial)、CHARM-added(CandesartaninHeartfailure:AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity-Added)等，支持这种联合。而最近发表的ONTARGET研究那么认为ACE-I+ARB的疗效不优于单药，而低血压和肾脏方面的不良反响高于单药，因而倾向于否认这种联合。目前这一联合治疗方案只用于肾性高血压，合并蛋白尿病人。抗交感神经药物+利尿剂如：利血平、可乐定、甲基多巴等抗交感神经药物与利尿剂合用有协同降压作用。利平和利尿剂的复方制剂在国内目前还广泛应用。但是目前尚无证据显示这一联合方案可以降低心血管死亡率。保钾利尿剂+排钾利尿剂可抵消血钾水平的升高或降低，适用于高血压合并心衰患者，但长期应用可影响血脂、血糖、血尿酸水平。噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据缺乏或必要时谨慎使用的组合各种降压联合治疗方案〔六〕目前推荐6种联合方案中有4种涉及到CCB，3种涉及到利尿剂。即：①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。尤其是ACEI/ARB+CCB在降压达标和减少终点事件方面尤为突出。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者〔伴心脑血管病或糖尿病〕对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药基层小剂量两种药联合方案〔范例〕基层高血压降压药物选用参考方案〔范例1〕

1级高血压：(低危)

基层高血压降压药物选用参考方案〔范例2〕

2级高血压：(中危)基层高血压降压药物选用参考方案〔范例3〕

3级高血压：(高危)高血压治疗血压达标时间原那么：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长特殊人群高血压的处理〔1〕特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾