缺血性脑血管病预防

缺血性脑血管病的预防

脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害，目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期。2013年我国脑血管病流行病学调查显示，全国20岁及以上成年人脑卒中的患病率为1596/10万，首次脑卒中发病率345.1/10万，脑卒中死亡率为159.2/10万。三高一低沉重负担概述脑卒中分为

缺血性卒中(ischemicstroke)

脑梗死、脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血解剖基础：脑部的血液供应颈内动脉系统（前循环）椎-基底动脉系统（后循环）Willis环侧支循环：三级（软脑膜侧枝和眼支）头臂干侧支循环是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？缺血性卒中的诊断流程缺血性脑血管病的三级预防：一级预防：又称为病因学预防，是通过对高危致病因素的干预，以降低疾病的发病率为最终目的。其方法是定期健康体检，早期发现卒中的内在危险因素，并对危险因素进行控制，同时戒烟、改变不健康的饮食习惯、坚持体育锻炼、减肥等二级预防又称为临床前期预防，此期的预防主要是做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以防止病情加重，干预内容包括对患者高危因素的控制，卫生宣教和心理疏导等。已发生过卒中的患者面临着更高的再发血栓性疾病的风险，发生卒中后需要终生接受二级预防，以防卒中再发。三级预防又称为临床预防，是指对疾病造成的残疾积极开展功能康复锻炼，同时避免原发病的复发。内容主要包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及等方面，以尽可能恢复或补偿患者缺损的功能，增强其参与社会生活的能力。干预可控的危险因素，预防脑卒中的首次发生。---降低人群发病率一级预防危险因素高血压酗酒年龄种族不可干预可干预不可干预可干预性别家族遗传询问：家族史—高危人群对于一级亲属中有≥2人患SAH或可疑颅内动脉瘤的患者吸烟糖尿病心脏病血脂异常缺乏身体活动颈动脉狭窄饮食和营养超重和肥胖代谢综合征高同型半胱氨酸血症睡眠呼吸暂停高血压高血压是脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg脑卒中相对发病风险30%推荐意见建立成人首诊测量血压制度，30岁以上者每年至少测量1次，积极推荐家庭自测血压或24h动态血压监测，进行心脑血管事件发病风险评估早期或轻度高血压患者除首先改变生活方式治疗，3个月效果不佳，加用抗高血压药物，中度以上除改变饮食习惯及不良生活方式外，应持续、合理药物治疗收缩压120-139mmHg或舒张压80-90mmHg，促进健康生活方式、每年筛查高血压；降压目标：普通高血压患者<140/90mmHg伴糖尿病或蛋白尿肾病130/80mmHg65-79岁老年人，根据具体情况，<150/90mmHg，如能耐受140/90mmHg80岁以上一般降至<150/90mmHg糖尿病糖尿病是独立的危险因素，约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中糖尿病脑卒风险1倍研究发现糖尿病显著增加缺血性卒中及颅内出血风险*糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量受损）显著增加脑卒中发病风险***BraggF,LiL,YangL,etal.RisksandpopulationburdenofcardiovasculardiseasesassociatedwithDiabetesinChina:aprospectivestudyof0.5millionadults[J].PLoSMed,2016,13(7):e1002026.**HuangY,CaiX,MaiW,etal.Associationbetweenprediabetesandriskofcardiovasculardiseaseandallcausemortality:systematicreviewandmeta⁃analysis[J].BMJ,2016,355:i5953.DOI:10.1136/bmj.i5953推荐意见脑血管病高危人群定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或糖耐量试验糖尿病患者应改进生活方式，控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或胰岛素治疗，一般患者血糖控制目标值：糖化血红蛋白<7%糖尿病患者的血压大于140/90mmHg，使用降压药物治疗，合并高血压患者的降压目标为低于130/80mmHg血脂异常血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性胆固醇升高1mmol/L脑卒中发病风险25%高密度脂蛋白升高1mmol/L缺血性卒中发病风险47%ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）危险分层推荐意见在早发动脉硬化患者的一级亲属中，进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后考虑他汀治疗；40岁以上男性和绝经后女性每年进行血脂检查，脑卒中高危人群建议3-6个月检测血脂。推荐他汀类药物作为首选，LDL-C目标值极高危者<1.8mmol/L，高危<2.6mmol/L，基线值较高不能达标者，应较低30-50%

贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症者，但增高尿酸风险考虑他汀联合依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中ASCVD风险分层房颤心房颤动缺血性脑卒风险4-5倍房颤：瓣膜性和非瓣膜性心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层：CHA2DS2-VASc量表、HAS-BLED评分评分量表评分量表推荐意见成年人定期体检，早期发现房颤。>65岁者建议初级医疗机构通过脉搏、心电图进行筛查根据房颤患者危险因素分层、出血风险评估、患者意愿、当地医院是否可进行抗凝治疗检测（INR），决定适合的抗栓治疗推荐意见瓣膜性房颤如CHA2DS2-VASC评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林（INR2-3）；推荐意见非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASC评分=1分且出血性并发症风险较低的人群，抗栓治疗可用，可不用，治疗方案个体化。CHA2DS2-VASC评分0分，不推荐使用抗栓治疗。非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASC评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林(INR2-3)；有条件可选新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班。但严重肾功能损害者（肌酐清除率低于15ml/h）或透析的非瓣膜性房颤者，不推荐使用新型抗凝剂推荐意见不适合长期抗凝治疗的房颤患者，有条件的医疗机构可考虑左心耳封堵术，患者需承受至少45d术后抗凝无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动。狭窄程度≥70%，在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%）可考虑行CEA或CAS。对无症状颈动脉狭窄程度>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险。吸烟吸烟是脑卒中重要的且独立的危险因素吸烟脑卒中相对发病风险90%吸烟与缺血性卒中的发生存在剂量-反应关系，每日<11支VS>40支相对危险度1.46VS5.66*被动吸烟的女性发生脑卒中的风险是不被动吸烟女性的1.56倍***MarkidanJ,ColeJW,CroninCA,etal.Smokingandriskofischemicstrokeinyoungmen[J].Stroke,2018,49(5):1276⁃1278.DOI:10.1161/STROKEAHA.117.018859**HeY,LamTH,JiangB,etal.PassivesmokingandriskofperipheralarterialdiseaseandischemicstrokeinChinesewomenwhoneversmoked[J].Circulation,2008,118(15):1535⁃1540.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.784801推荐意见在社区人群中采用综合性控烟措施，对吸烟者进行干预：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等吸烟者应戒烟，不吸烟者避免被动吸烟急性加强宣传教育，提高公众主动与被动吸烟危害的认识饮食与营养--推荐意见建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险；推荐食盐摄入量≤6g/d具有心脑血管病危险因素者应控制每日膳食胆固醇摄入量建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量或戒酒（Ⅰ级推荐，A级证据）男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不超过12.5g（Ⅲ级推荐，B级证据）。目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病；不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病（C级证据）

大多数研究表明，饮酒和总的脑卒中及缺血性卒中的风险呈一种“J”形关系，即少量饮酒可能比从不饮酒者还有些益处。而酒精摄入量与脑出血存在线性关系。饮酒--推荐意见肥胖与超重超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（Ⅰ级推荐，A级证据）。推荐一超重和肥胖者应努力减轻体重，可使血压下降（Ⅰ级推荐，A级证据）；也可减少脑卒中风险（Ⅰ级推荐，B级证据）推荐二肥胖与超重--推荐意见（1）高同型半胱氨酸血症是脑卒中明确的危险因素（A级证据）。建议普通人群（非妊娠、非哺乳期）通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，合理增加叶酸、维生素B6和维生素B12的摄入，可能有助于降低脑卒中的发病风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）高同型半胱氨酸血症且既往有心血管病或糖尿病史的患者，采用叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗，可能有助于降低脑卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时酌情加用叶酸可能会减少首次脑卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。高同型半胱氨酸血症--推荐意见口服避孕药--推荐意见（1）不推荐年龄>35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等卒中危险因素的女性使用口服避孕药（B级证据）。（2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（Ⅲ级推荐，C级证据）。缺乏身体活动--推荐意见（1）个体应选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。建议老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）日常工作以静坐为主的人群，建议每坐1h进行短时（2~3min）身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据偏头痛--推荐意见（1）对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防，建议吸烟者戒烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）发作较频繁且有先兆的女性偏头痛患者，应考虑停用口服避孕药，尤其是含雌激素成分的药物（Ⅲ级推荐，B级证据）。（3）通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中的发生风险，但应避免过度使用收缩血管的药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）不推荐对PFO的偏头痛患者采用封堵术用于脑卒中一级预防（B级证据）阿司匹林在一级预防中的应用（1）对于ASCVD高风险（10年风险>10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行脑血管病的一级预防（Ⅲ级推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。（2）对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100mg/隔日）进行脑卒中的一级预防（Ⅲ级推荐，B级证据）。（3）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（eGFR<45ml·min-1·1.73m2）首次脑卒中的发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，eGFR<30ml·min-1·1.73m2）。（4）不推荐在ASCVD中低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（A级证据）。（5）不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（B级证据）通过查明原因和干预可控的危险因素，预防脑卒中的复发二级预防有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段非心源性缺血性脑卒中的二级预防高血压脂代谢异常糖代谢异常和糖尿病吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸血症控制危险因素抗血小板治疗抗凝治疗抗栓治疗高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70％。

多项临床研究的结果显示，降压治疗使卒中患者显著获益。PATS研究（Post—strokeAntihypertensiveTreatmentStudy）结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂(30．9％与44．1％)，脑卒中复发的相对风险降低30％，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliteratureLiuL，WangZ，GongL，eta1．Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke：aChinesetrialandasystematicreviewoftheliterature[J]．HypenensRes，2009，32(11)：1032．1040．研究结果证实：降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越显著。推荐意见(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压>90mmHg，应启动降压治疗(I级推荐，A级证据)；对于血压<140／90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(I级推荐，A级证据)。(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐，B级证据）脂代谢异常胆固醇水平是导致缺血性脑卒中或TIA复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。SPARCL研究（StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels）SPARCL研究，其结果显示强化降低胆固醇(阿托伐他汀，每日80mg)5年可使脑卒中的相对风险降低16％。唯一针对非心源性缺血性卒中和TIA二级预防的RCTmarencoP，NEngIJMed，2006，355(6)：549-559．推荐意见(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(I级推荐，A级证据)。有证据表明，当LDL-C下降≥50％或LDL≤1．8mmoL／L(70mg／d1)时，二级预防更为有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于LDL-C≥2．6mmol／L(100mg／d1)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(I级推荐，A级证据)；对于LDL-C<2．6mmol／L(100mg／d1)的缺血性脑卒中／TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，c级证据)。推荐意见(3)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤1．8mmol／L(70mg／dl；I级推荐，B级证据)。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(I级推荐，B级证据)。(4)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察(参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察)；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大(Ⅱ级推荐，B级证据)。糖代谢异常和糖尿病严格控制血糖，使心血管事件显著下降推荐意见：(1)缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1C监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级推荐，B级证据)。糖代谢异常和糖尿病推荐意见：(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标为<7％(I级推荐，B级证据)。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推荐，B级证据)糖代谢异常和糖尿病抗血小板药物研究显示抗血小板治疗能显著降低既往伴有缺血性脑卒中或TIA患者严重血管事件的发生风险(非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡)。抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定、西洛他唑等抗血小板治疗。抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I级推荐，A级证据)。(2)阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75mg／d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(I级推荐，A级证据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg／d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100mg)2次／d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择(I级推荐，c级证据)。推荐意见抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用推荐意见(3)发病在24h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分>4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d(I级推荐，A级证据)，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(I级推荐，A级证据)。(4)发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70％～99％)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(Ⅱ级推荐，B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(I级推荐，A级证据)。抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用推荐意见(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。心源性栓塞的抗栓治疗—房颤(1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中