临床复杂区域疼痛综合征流行病学、发病机制、诊断和治疗要点

临床复杂区域疼痛综合征流行病学、发病机制、诊断和治疗要点复杂区域疼痛综合征(CRPS)是一种复杂且少见的疼痛疾病，通常发生在肢体创伤后，如手术或骨折。临床特征主要是严重的疼痛，通常局限于单侧肢体，往往伴有感觉神经、自主神经、运动神经及营养状态的异常。目前CRPS的有效治疗仍然是一个挑战，但循证医学证据为改善患者的管理提供了方法和途径。流行病学CRPS发生率并不高，在欧洲每10000人中不超过5人患有此病。在美国患病人数不到20万。近十年的研究表明，美国CRPS的5年发病率为0.07%，在韩国，患病率为10万分之26。女性受CRPS影响的比例更大，女性与男性的患病比例高达4:1。CRPS的发病率随着年龄的增长而增加，发病率最高的年龄段为50-80岁。CRPS对上肢影响更严重。此外，CRPS在已有慢性疼痛的患者中更为常见，如类风湿关节炎、偏头痛。哮喘、糖尿病和使用血管紧张素转换酶抑制剂可能会增加CRPS的风险。病理生理学CRPS的发生发展与炎症和免疫反应、血管舒缩功能障碍、神经系统功能障碍、遗传及心理因素有关。大多数病例多与肢体创伤性损伤或手术有关。常见的诱发事件包括手腕骨折(发生率2-25%)，手外伤(发生率26%)，全膝关节置换术(发生率高达13%)。

炎症和自身免疫免疫介导的炎症反应可能是CRPS的关键病理生理机制。急性CRPS患者肿瘤坏死因子-α[TNF-α]、白细胞介素IL-6、IL-8、缓激肽和P物质分泌增加。慢性CRPS患者的CD4+和CD8+T淋巴细胞数量增加，表明CRPS可能与自身抗体介导的自身免疫过程有关。血管舒缩功能障碍CRPS患者自主神经系统失衡常导致皮肤颜色改变、心率增加、心率变异性降低、心排血量降低、出汗过多及四肢温度变化等临床表现。在CRPS急性期，交感神经系统活性降低,去甲肾上腺素释放减少使受累肢体的血流量增加，形成温暖、红色的肢体。慢性期，交感神经系统过度兴奋，促炎细胞因子（如内皮素-1）的长期释放导致血管收缩，形成寒冷、蓝色、潮湿的肢体。中枢敏化和可塑性变化CRPS患者表现出中枢神经系统可塑性改变-中枢敏化，即脊髓痛觉神经元对外周输入信号过度敏感。中枢敏化主要由脊髓背角中枢末梢释放谷氨酸和P物质等神经肽介导，增强了脊髓至大脑皮层痛觉回路中的信号传递，降低了中枢对机械和热刺激的反应阈值，并导致机械性痛觉过敏和异位疼痛。遗传因素CRPS存在潜在遗传易感性，CRPS可能在大约三分之一的个体(57%的男性和24%的女性)中具有遗传性，与ANO10、P2RX7、PRKAG1和SLC12A9的单核苷酸多态性相关。心理压力心理因素如焦虑、抑郁的患者CRPS病情更严重，这可能与儿茶酚胺释放增加导致痛觉敏感和肾上腺素能症状相关。诊断标准

临床标准①持续的疼痛，发作与任何刺激事件没有直接关系；②具有感觉障碍、血管舒缩功能异常、局部水肿、运动功能障碍或营养状态改变4种临床表现中的至少1种症状；③在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征［a感觉：感觉过敏或异位疼痛；b血管运动：温度不对称，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；c肌肉运动或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；d运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍），或营养变化（头发、指甲或皮肤）］；④没有其他诊断能更好地解释这些症状和体征。子类型CRPS是以疼痛和交感神经系统功能障碍为特征的疼痛综合征，可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型无确切的神经损伤病史，Ⅱ型存在主要的周围神经损伤。治疗措施采用综合的、个性化的、多学科的方法，将宣教、止痛(药物和介入手术)、康复和心理干预作为四大主要治疗措施。患者教育CRPS患者希望获得有关预后、自我管理、社会支持和诱因等信息。对于症状出现后长达18个月的患者，指南建议临床医生应强调有利的恢复率。教育应强调积极的康复方法，了解信仰、行为和社会影响如何调节疼痛体验，为什么和如何安排活动，以及如何管理突发事件。

药物治疗止痛药(如口服扑热息痛和非类固醇抗炎药)为一线治疗药物。还可以使用的药物包括抗惊厥类药物，如普瑞巴林和加巴喷丁；三环类抗抑郁药，如阿米替林和去甲替林，以及5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，如度洛西汀。双膦酸类药物具有抗炎特性，可在症状出现后的早期使用双膦酸类药物治疗CRPS。氯胺酮通常用于难治性CRPS的三线治疗。微创介入治疗对于有严重疼痛和功能障碍的CRPS患者，可以进行微创介入手术，如脊髓和背根神经节电刺激、鞘内镇痛等。脊髓背侧或背根神经节电刺激：电刺激需要经皮将电极植入硬膜外背侧或背根神经节，达到支配疼痛区域的神经根水平。作用机制包括抑制过度兴奋的中枢神经回路，减少交感神经输出，以及反向激活血管活性物质的释放。鞘内镇痛：适用于口服阿片类药物不能合理镇痛的患者。有肌张力异常的CRPS患者，鞘内注射巴氯芬可改善肌张力异常、改善运动功能、降低疼痛水平。经椎管内和硬膜外给予可乐定已被证明可以减轻CRPS患者的疼痛。康复治疗应尽早开始积极的康复治疗。温和的脱敏治疗，如按摩、电疗、针灸等。当患者能够适应这些治疗时，再开始进行温和的柔韧性和肌力增强训练。后期物理治疗包括更积极的运动练习、应力负荷练习、等张强化和一般有氧训练。

心理干预心理障碍，如焦虑和抑郁症状可以指导转诊到心理科。预防骨折后的最佳管理包括非限制性处理和早期功能康复，可以预防CRPS的发生。补充维生素C，可以减少创伤后炎症期的氧自由基，可以预防CRPS的发生。衡量CRPS预后的一个独立且重要的指标是工作状态。多达40%的CRPS