压疮（皮肤压力伤）管理制度及相关流程

压疮（皮肤压力伤）管理制度及相关流程压疮管理制度护理部成立压疮管理小组，每个科室设立一名压疮管理联络员。制定压疮风险评估流程，使用压疮危险因素评估表（Nrton压疮风险评估量表）评分，对压疮发生的高风险患者（Nrton<25分），采取针对性的护理措施；根据Nrton评分情况，若评分为19-25分，每周在评估一次；14-18分每三天评估一次；<13分，每日评估一次；特殊情况随时评估。实行难免压疮申报制度，推行无惩罚上报制度，难免压疮上报，科室先自评，对符合难免压疮申报条件的患者，责任护士填写难免压疮报告表，先有站护士长核查签名上报科护士长，再由科护士长上报护理部，压疮管理小组现场查看、认定、讨论，提出预防措施，并作好记录和登记。实施压疮会诊制度，对外院带入或已发生的压疮，科室联络员应在24小时内填写压疮报告表，如需协助处理，填写护理会诊单。压疮管理小组成员对外院带入或已发生的压疮每周追踪一次，了解治疗转归情况。压疮管理小组成员每周进行一次检查，查看压疮登记本，并核对看是否与实际情况相符。护理部每月不定时组织抽查，了解全院压疮防控情况。压疮风险评估与报告制度凡新入院或转科的病人，接诊护士必须为患者做全身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现压疮，填写压疮报告表，及时准确作好记录（包括压疮的部位、大小、分期以及采取的护理措施），按要求交接班，并及时向站护士长汇报。对有压疮危险的患者挂警示标识，采取压疮预防护理措施对压疮危险评估得分<25分的家属做好宣教告知，征得家属知情签字同意。各科室对符合难免压疮申报条件的病人，应请压疮管理小组会诊给予指导；Nrton评分>25分者，可停用压疮危险评估表。难免压疮申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等；医嘱限制翻身；大小便失禁为基本条件，并存在高度水肿、极度消瘦2项中1项或2项可申报难免压疮。难免压疮申报程序：根据病人评估情况，符合难免压疮申报者，填写难免压疮报告表，先由站护士长核查签名上报科护士长，再由科护士长上报护理部，压疮管理小组现场查看、认定、讨论，提出预防措施，并作好记录和登记。压疮管理小组根据患者压疮情况进行动态监控指导。患者转科是做好皮肤交接，并双方签字确认。如有争议时请压疮管理小组会诊共同确定。科室及时组织对住院期间发生的压疮案例进行讨论，并总结经验教训及时整改措施。护理部至少每季度组织一次压疮专题讨论会。讨论院内发生压疮案例，从中总结经验教训，制定相应的整改措施。出现特殊压疮案例及时组织讨论。压疮报告表及压疮危险评估表跟病例走，出院时填写好转归，压疮报告表上交科护士长，再由科护士长上交护理部存档，压疮危险评估表由科室存档3年。压疮风险评估与报告流程有难免压疮危险者书写护理记录单有难免压疮危险者书写护理记录单Nrton评分<25分者书写护理记录新入院(住院期间)患者进行评估新入院(住院期间)患者进行评估已发生压疮已发生压疮书写护理记录 填写压疮报告表填写压疮报告表上报科护士长填写压疮报告表填写压疮报告表上报科护士长填写压疮报告表上报科护士长制定预防措施，建翻身卡、挂标识牌、健康教育制定预防措施，建翻身卡、挂标识牌、健康教育制定预防措施，建翻身卡、挂标识牌、健康教育制定预防措施，建翻身卡、挂标识牌、健康教育制定预防措施，建翻身卡、挂标识牌、健康教育制定预防措施，建翻身卡、挂标识牌、健康教育病情好转，停止难免压疮申请评分>25分，作好记录，停用压疮危险评估表定期评估，评分有改变及时作好记录停止难免压疮申请、压疮痊愈出院，报告表上交科护士长——护理部发生压疮视情况请压疮护病情好转，停止难免压疮申请评分>25分，作好记录，停用压疮危险评估表定期评估，评分有改变及时作好记录停止难免压疮申请、压疮痊愈出院，报告表上交科护士长——护理部发生压疮视情况请压疮护理小组进行会诊组进行会诊定期评估，评分有改变及时作好记录备注为认定为难免压疮者，必须填写压疮上报表（上交科护士长）和不良事件报告表（上交医务部）护理记录单上动态记录压疮转归情况四．压疮诊疗与护理规范1．压疮定义：是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2.压疮的好发部位骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、髋骨、髂嵴、左右耳廓、肋骨、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘等处。3．压疮的临床表现：（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。(2)压疮=1\*ROMANI期：在骨隆突出出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；(3)压疮=2\*ROMANII期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。(4)压疮=3\*ROMANIII期：全层伤口失去全程皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有浅行的窦道浅表溃疡。有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；(5)压疮=4\*ROMANIV:全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有浅行窦道。感染向周边深部扩散，可深达肌层、骨面坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、褐色、黑色）覆盖。4.压疮的处理：运用Nrton评分识别处于危险状态的患者。对已经处于危险状态的患者采取有效地预防策略，包括:分析危险因素、降低压力，防止再次受压，评估营养状态、纠正皮肤不良状态，控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。=1\*ROMANI期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不在继续发展，除去治病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入提高机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交班。=2\*ROMANII期压疮:保护皮肤避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，为破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径>5mm）可在无菌操作技术下用注射器抽出疱内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。=3\*ROMANIII期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理创面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。=4\*ROMANIV期压疮：因清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若以形成黑痂，则用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水胶体敷料+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料