心力衰竭诊疗培训

琼海市人民医院心内科周芸羽心力衰竭的分级诊疗心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，已成为本世纪重要的心血管病症。随着人口老龄化和生活水平的提高，我国心衰患者的发病率呈逐年上升趋势！规范心衰诊治

提高患者生活质量节约医药成本心衰是各种心脏病发展的严重阶段,人一生中发展到症状性心衰的概率是20-30%。随着我国人口老龄化和生活水平的提高，心衰患者的发病率呈逐年上升趋势,70岁以上人群中，每10个人即有1人患有心衰症状性心衰预后较差，中位生存期存活3至5年，和众多癌症类似我国中晚期心衰患者，平均年急诊次数2次，每次住院花费7000-10000元BleuminkGS,etal.TheRotterdamStudy.EurHeartJ2004;25:1614–9.StewartS,etal.EurJHeartFail2001;3:315–22.《中国心血管病报告2015》中国循环杂志，2016年31卷06期，521-528心衰发生率高，结局差，负担高1.00.80.60.40.2001224364860女性乳腺癌肺癌肠癌卵巢癌心力衰竭心肌梗死随访月数累计生存几率1.00.80.60.40.2001224364860男性心肌梗死肺癌前列腺癌肠癌心力衰竭膀胱癌随访月数累计生存几率3心力衰竭是多种原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一系列临床综合征。心力衰竭分级诊疗心衰的主要表现1、呼吸困难2、疲乏3、液体潴留心力衰竭的分级诊疗有很多治疗方法已经被证明能改善心衰病人的预后，但5年死亡率仍接近50%。心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。推动分级诊疗建设就显得犹为重要。)肥胖、代谢综合征。有风湿热史有心肌病家族史有饮酒史有高血压、糖尿病病史有心脏病病史（包括冠心病、心肌心包病、心瓣膜病）心衰重点筛查人群使用心脏毒性药物史高血压随着病程延长，高血压患者伴发心衰的比例逐年增加，随访10年间，约80%的高血压患者继发心衰糖尿病30.9%的糖尿病患者同时患有心衰，是普通人群的2.5倍血脂异常血脂异常是心衰的常见病因之一，占17.3%Bibbins-DomingoK,etal.NEnglJMed.2009Mar19;360(12):1179-90.NicholsGA,etal.DiabetesCare,2004,27(8):1879-1884NogueiraPR,etal.ArqBrasCardiol.2010Sep;95(3):392-8.

心衰危险因素众多，多种心血管疾病/危险因素导致庞大的心衰潜在人群ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate在哪些人群中需要考虑评估左室功能？心脏病的症状/体征：无法解释的心电图异常/心悸/晕厥/卒中或外周血管栓塞事件心衰的症状/体征缺血性心脏病的症状/体征(需要评估总体与局部的左室运动)室性心律失常进行具有潜在心脏毒性的治疗之前进行大手术前(如肾移植)9心衰筛查的内容1、心衰的症状和体征

主要表现为运动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）2、辅助检查

注意有无心电图和胸片的异常，对疑似心衰的患者使用脑钠肽进行筛查，必要时行超声心动图明确有无心脏结构和功能的改变。ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDateLVEF:左室射血分数定义左室收缩功能障碍(LVSD)指患者LVEF减低和/或局部室壁活动异常LVSD包括无症状LVSD与慢性收缩性心力衰竭无症状LVSD属于慢性心衰分级B期StageD顽固心衰StageC临床心衰StageB结构性心脏病StageA心衰危险因素LVSD心衰与LVSD聚焦国内外心衰指南：

早期干预LVSD，预防心衰2014中国心力衰竭诊断和治疗指南将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段，其中：预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征尤为重要2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南无症状性左室结构或功能出现异常变化(即左室收缩或舒张功能障碍)属于心衰前阶段，预示着不良预后早期识别LVSD尤为重要，早期干预LVSD可降低死亡率2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南大多数症状性心衰是由左室功能障碍所引起将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段，体现了重在预防的概念YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.

不管导致心衰的原始病因是什么,最后导致心衰发生发展的病理生理总是相似的

心衰的发生,一旦启动,如不干预,不可逆转,从无症状LVSD到临床心衰心衰的机制与模拟图HFrEFHFpEFHFmrEF症状和/或体征LVEF<40%症状和/或体征LVEF≥50%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常症状和/或体征LVEF40%~49%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常心衰新的分类和诊断标准射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。HFmrEF占心衰患者的10%-20%在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间部分HFmrEF可转变为HFrEF或者HFpEF治疗和预后临床证据不足ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后特点治疗心衰新的分类和诊断标准病史冠心病/高血压病史心衰高危因素利尿剂使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难具有可疑心衰症状和/或体征的患者利钠肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超声心动图

心脏结构和/或功能异常查找病因分类

HFrEFHFmrEFHFpEF合并症评估开始治疗心衰可能性小，考虑其他疾病是是是否否心电图异常胸片肺淤血、肺水肿、心脏扩大否是体格检查肺部啰音双下肢水肿心脏杂音颈静脉充盈心尖搏动侧移或弥散慢性心衰的诊断流程ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate如何管理心衰患者控制促发因素高血压/血脂紊乱/肥胖/糖尿病/吸烟心肌缺血/瓣膜病/房颤等猝死预防无症状LVSD+既往心梗≥40天+LVEF≤30%→安装ICD避免使用的药物CCB(氨氯地平/非洛地平除外)

具有负性肌力作用的抗心律失常药物/I类及III类的抗心律失常药物神经内分泌阻滞治疗Beta阻滞剂ACEI(如不耐受，考虑ARB)密切监测17生活方式的预防限钠限水，避免重体力活及饱餐，心理指导药物推荐推荐类别证据水平利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂ⅠCACEI所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAβ受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠA醛固酮受体拮抗剂LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARBⅠAARNI对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/minⅡaB窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者ⅡaB慢性HFrEF患者的治疗流程慢性HFrEF患者药物治疗推荐随着人口老龄化加剧，慢性病的发病率上升，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，使得我国心衰患病率持续升高。尽管近20年来心衰治疗取得重要进