前循环脑动脉瘤规范化治疗

前循环脑动脉瘤规范化治疗

尸检率0.4-7.9%占人口的1/10000，其中多发性动脉瘤约占20%--30%随着3D-CTA，3D-MRA的应用，颅内动脉瘤的发现率明显增高颅内动脉瘤的发生率动脉瘤形成机制先天性外伤性动脉硬化诱发因素：吸烟、酗酒动脉瘤诊断方法：DSA—复杂、CTA不确定、血流代偿MRA—巨大或血栓性CTA—主流手术入路时间：尽早24小时内动脉瘤破裂后最大风险再出血发生的时间分布24hours8-32%1week27-43%1month49-60%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%第二次出血死亡率60-80%再出血发生的时间分布与再出血相关因素颅内血肿脑室内出血硬膜下血肿收缩压>160mmHg6小时内造影入院时血糖入院时低GCS高Hunt-Hess分级动脉瘤大小动脉瘤部位动脉瘤数目前兆头痛血小板功能在从aSAH发病到动脉瘤治疗前，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（Ⅰ类，B级）（新推荐）。旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级）（新推荐）。控制血压的重要性及时机血压控制与再出血血压控制与再出血Stroke,2001,32,1176-1180aSAH的血压控制不升高颅内压:尼卡地平、拉贝洛尔脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加乌拉地尔主要作用于α受体，而拉贝洛尔主要作用于β受体升高颅内压：硝普钠、乌拉地尔AinsliePN,etal.JApplPhysiol.2010;108(6):1447-9.2药理学特点：扩张静脉的降压药物可导致脑血流循环障碍，进而导致脑水肿和升高ICP抗纤溶剂的使用新指南指出，对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症，推荐短期（72h内）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低再次出血的风险

此外，新指南不再推荐使用抗纤溶剂预防再出血。卧床与出血风险不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。其它相关因素镇静-鲁米那0.1imq8h

保持大便通畅保留导尿脱水剂的使用-宜少急性梗阻性脑积水的处理-

一般不引流

严格控制引流量与速度

为了降低aSAH患者的再出血风险，尽早对其行外科手术夹闭或介入治疗。治疗目标：将动脉瘤从血液循环中完全隔绝微创巨创外科技术介入材料飞速发展破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）血管内栓塞手术夹闭AJNR201435(1):164-9.2006年—2011年血管内栓塞治疗破裂动脉瘤比例逐步升高至79%—ComparativeEffectivenessofRupturedCerebralAneurysmTherapies:PropensityScoreAnalysisofClippingversusCoiling未破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）血管内栓塞手术夹闭Stroke201344(4):988-94.2008年—2011年血管内栓塞治疗未破裂动脉瘤比例逐步升高至76%—ComparativeEffectivenessofUnrupturedCerebralAneurysmTherapies:PropensityScoreAnalysisofClippingversusCoiling临床试验进展动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗。ISAT研究结果，唯一的RCT研究比较介入及手术安全性，证据级别高美国2012版指南相同推荐意见手术治疗方式的选择后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低（WFNS分级Ⅴ/Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。开颅手术的指证：血肿体积>50ml；大脑中动脉瘤介入治疗后循环动脉瘤并发症率显著低于开颅手术患者处于血管痉挛期，推荐行介入治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预考虑到手术创伤问题，多数专家认为老年人适合做介入Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗手术治疗方式的选择迷你翼点入路、眶上外侧入路、眶顶翼点入路等迷你入路的使用率逐渐提高由传统入路向迷你入路发展Jason

MD

et

al.

Advances

in

Open

Microsurgery

for

Cerebral

Aneurysms.

Neurosurgery,2014,

74(2)开颅手术治疗传统翼点入路显微手术经典较大骨窗开颅、关颅时间长—出血蝶骨嵴磨除脑膜中动脉颞肌切开面神经额支的保护颞肌萎缩、张口受限去骨瓣减压眶上锁孔手术入路娴熟的显微外科技巧难以控制术中出血特殊手术器械微创及美容效果眶上外侧入路手术入路典型病例——前循环合并后循环动脉瘤单侧眶上外侧入路一次夹闭左侧后交通动脉瘤+右侧小脑上动脉起始端动脉瘤DSA右侧小脑上动脉起始段动脉瘤术后6个月随访DSA直接侧裂入路夹闭大脑中动脉瘤减少了侧裂血管尤其是穿枝血管损伤的机率减少了术后癫痫的发生，手术时间缩短半小时介入治疗面临的最大挑战——动脉瘤复发未破裂动脉瘤的处理是否要处理?简单者处理年青患者处理破裂风险高者如何处理?

医师,患者共同商讨多发性动脉瘤处理1.一期一起处理2.破裂者先处理3.双侧者血管内治疗优先4.个体化处理手术时机1.超早期手术—努力目标2.早期手术—主流3.SAH后6天内手术4.延期手术---特例5.任何时间都可手术—大师患者状况、出血量、CVS(TCD、CTA、DSA)手术时机与病情Hunt’sⅠ-Ⅲ级--采用急性期手术Hunt’sⅣ-Ⅴ级--伴有明显颅内血肿采用急性期手术Hunt’sⅣ-Ⅴ级--不伴有明显颅内血肿采用保守治疗或延期手术

手术探查的颅内动脉瘤1.合并巨大脑内血肿或已脑疝2.临床症状典型,但DSA阴性或可疑3.告知家属探查的必要性和可能阴性结果和再破裂或多发动脉瘤可能4.根据出血特点,仔细探查可能动脉瘤部位5.将手术结果如实告知家属

复杂性动脉瘤手术中辅助技术复杂性动脉瘤--巨大、宽颈、血栓术中TCD

荧光造影导向夹闭血管重建血管吻合联合应用以上技术，提高治疗效果，减少并发症术中荧光造影脑血管搭桥高流量搭桥低流量搭桥术前头颅CT（平扫）女，54岁，左侧颈内后交通巨大动脉瘤术前MRT1WIT2WI增强术前DSAMRA术后CTA术前DSA（L-VA）男，48岁，动脉瘤合并AVM动脉瘤合并AVM的处理—有条件-一期处理术后CT（术后第10天）栓塞前CTA男，49岁，大脑后动脉P1段动脉瘤动脉瘤栓塞后复发的处理—积极手术或再栓塞栓塞前DSA栓塞后DSA术前DSA（L-VA）-栓塞后1月术前CTA术后CTA术中颅高压的处理1.脱水剂2.过度换气3.脑池打开

外侧裂池—颈动脉池与视交叉池-

基底池—终板池4.脑室穿刺术中动脉瘤破裂的处理1.快速吸清术野血块2.载瘤动脉临时阻断3.输血4.尽快分离瘤蒂并夹闭5.脑保护剂的应用术中临时阻断尽量不用短时多次动脉瘤导向夹闭术中动脉瘤夹闭是否完全？动脉瘤穿刺动脉瘤切开TCD荧光造影处理调整动脉瘤夹多夹术中三脑室造瘘问题1.严重SAH2.术前有脑积水3.脑室出血动脉瘤术后脑积水的问题1.约1/3患者发生2.多数轻度3.交通性脑积水为主4.建议先保守治疗-部分患者可自愈5.必要时-VP脑积水的管理09年指南中建议在蛛网膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中，进行临时或持续脊液分流。

12年指南中推荐对于aSAH相关的慢性症状的脑积水患者，进行永久性脑脊液分流。同时指出，夹闭脑室外引流超过24小时并不能有效降低患者对脑室分流的需求。脑血管痉挛监测1.TCD:术前,术后1,3,7,10天2.CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域3.DSA-客观依据4.临床脑缺血症状脑血管痉挛预防1.术前—争议2.术中

血块清除—脑池+脑表面蛛网膜下腔

术中药物---罂粟碱,尼莫通3.术后—争议

药物

药蛛网膜下腔持续引流

脑池内持续灌注脑血管痉挛的现有治疗目前临床应用的药物治疗内皮素受体拮抗剂他汀类药物3H治疗处于临床试验阶段的药物治疗法舒地尔：仅aSAH术后使用，使用时已存在大量微血管痉挛，未得到科克伦和指南推荐尼莫地平：具有充分循证支持和指南推荐罂粟碱：作用时间短暂，主要以脑血管痉挛发生后治疗为主镁剂：目前防治脑血管痉挛尚未得到其他指南推荐缺乏循证和指南证据（2009年AHA/ASA指南IIa类B级证据）脑血管痉挛和迟发性脑梗死（DCI）的处理3H钙离子拮抗剂—静脉,动脉血管成形术新指南中更新推荐：当发展为血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术。

相关癫痫治疗

新版指南中对抗癫痫药物治疗指征进行了修订：

不建议常规长期使用抗惊厥药，对于迟发癫痫已知危险因素的患者有癫痫发作史、脑实质血肿、顽固性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者，可以考虑使用（Ⅲ类，B级）。急慢性脑积水行脑脊液引流是必须的

终板造瘘术不能避免需要分流的脑积水，不常规应用

常规长期应用抗癫痫药物治疗是不合理的

可的松和高渗液可用于低钠血症的治疗

维持正常的血容量并控制体温Stroke2012;43;00-