七年制中医眼科学-眼外伤

眼外伤

广州中医药大学第一临床医学院眼科教研室彭耀崧教学目的与要求了解眼外伤的危害性及防治的重要性。掌握常见眼外伤的诊断方法、处理原则及急救措施。眼外伤的定义眼球及其附属器的损伤。致盲主要原因之一眼外伤的分类

机械性损伤与非机械性损伤

非穿孔性眼外伤：

眼球表面异物机械性损伤眼挫伤（撞击伤目）穿孔性眼外伤（真睛破损）化学性眼外伤及热烧伤非机械性损伤辐射性眼外伤职业毒气伤眼外伤的特点：

眼居高位，暴露在外，容易遭受外伤。眼的构造精细，组织脆弱娇嫩，受伤后不易修复，甚至造成永久性损害。有些组织修复后又不能恢复原来的形态与功能。眼珠内含真气真血，受伤后既可伤血又可伤气。血伤——瘀滞伤气——气机不利、血行不畅——功能障碍眼外伤的特点（续）致伤物大多污秽，风热毒邪乘隙侵入外伤不仅导致受伤眼的经络、气血、组织受伤，有时尚可引起交感性眼炎，使健眼患病，严重者可导致双目失明。一、异物入目（眼球表面异物）

病名含义：

指细小异物入于眼中，粘附或嵌顿于眼球表面。历史沿革《千金要方·七窍病》载有“治目中眯不出方”“治稻麦芒等入目中方”“治沙石草木入目中不出方”等。《太平圣惠方·治眯目诸方》：“夫眯目者，是飞扬诸尘埃之类入于眼中，粘睛不出，遂令疼痛难开也”。

《圣济总录·眼目门》提出“用锦裹箸撩出之”。

历史沿革（续）《秘传眼科龙木论》载“眯目飞尘外障”，提到“须翻眼皮，用锦裹针拨出眯物”。《证治准绳·杂病·七窍门》称之为“眯目飞扬”、“飞丝入目”、“物偶入睛”等。《异授眼科·眼有七十二症医法》载有对尘物入目用食盐水冲洗的方法。致伤物：金属碎屑、谷粒、砂粒煤渣、昆虫……症状：

异物感，怕光，流泪，眼睑痉挛。异物位置：

1、结膜囊2、结膜下3、角膜角膜炎症浸润

后果

铁锈环

感染治疗：

表面异物——结膜囊冲洗，湿棉签拭除异物。嵌顿于角膜的异物，处理原则：清除异物，预防感染——角膜异物剔除术

注意事项：

二、撞击伤目（眼挫伤）

病名含义指眼部受钝力撞击而（眼珠）无穿破伤口者。相当于西医学的眼挫伤。历史沿革

《龙树菩萨眼论》有“眼忽被物撞打着睛出，眼带未断，当时内入眶中”以及“眼因物撞刺作翳”等记载。《太平圣惠方·眼被物撞打诸方》有白睛瘀血的记载，并记载有因针拨内障引起血灌瞳神的手术性外伤。《世医得效方·眼科》在“被物撞打”中，认为外可伤眼睑，内可伤瞳人。历史沿革（续）《秘传眼科龙木论》论述的“血灌瞳人外障”主要由外伤引起《古今医统》在“打撞伤损”中记载了“积血注目”“眼眶内瘀血”的伤情。《证治准绳·杂病·七窍门》专立了“物损真睛证”“振胞瘀痛”“触伤真气”“惊震内障”等。1964年广州中医学院《中医眼科学》根据致伤原因和眼珠是否穿破，分为“撞击伤目”与“真睛破损”两大类。致伤原因

工厂：皮带、工具、金属板、木板、高压液体或气体农村：树枝、土块日常生活：球击、拳击、碰撞临床表现及处理

眼睑挫伤眼睑瘀血肿胀，色青紫，疼痛难睁

——早期冷敷，（鲜生地捣烂外敷）2天后热敷（酒调七厘散外搽）组织裂伤

——清创缝合术皮下气肿提示副鼻窦损伤外伤性眼睑下垂右眼睑撕裂，球结膜水肿

左下睑撕裂，泪小管断离眼球挫伤——白睛损伤白睛溢血，色若胭脂（结膜下出血）量少——局限性量多——布满白睛眼球挫伤——白睛损伤（续）结膜下出血处理：早期冷敷、2天后热敷内服：活血祛瘀药眼球挫伤——白睛损伤（续）结膜撕裂

伤口小者，抗生素眼药膏包眼预防感染伤口大者，表麻下缝合眼球挫伤——黑睛损伤角膜上皮损伤疼痛、怕光流泪清洁结膜囊涂抗生素包眼眼球挫伤——黑睛损伤（续）黑睛损伤，邪毒外袭——凝脂翳角、巩膜裂伤详见“穿孔伤”眼球挫伤——瞳神损伤血灌瞳神（前房积血）

少量：虹膜面可见血液大量：可见血液液平或血液充满前房

处理：①半坐卧位②包双眼③止血药云南白药十灰散④其他：降眼压前房穿刺术外伤性前房积血前房积血的并发症

继发性青光眼角膜血染

眼球挫伤——瞳神损伤（续）黄仁损伤（虹膜根部离断）

月牙状裂隙、D形瞳孔；全离断时无虹膜大范围离断时——复视较大的虹膜根部离断——手术修复。外伤性瞳孔散大

怕光——戴有色眼镜或接触镜眼球挫伤——晶珠受伤

晶状体混浊——外伤性白内障晶状体全脱位或半脱位处理：手术钝性外伤后，晶状体脱入玻璃体，晶状体已混浊，有棕色点状混浊的玻璃体由晶体上方进入前房眼球钝性外伤后，晶状体脱入前房，晶体尚透明，其赤道部有明显的反光圈

钝性外伤后，晶状体结膜下脱位：角膜缘裂伤，虹膜嵌顿，晶状体脱位于球结膜下眼球挫伤——眼底受伤玻璃体积血血液来源于视网膜、脉络膜参照“云雾移睛”的处理视网膜震荡黄斑区呈灰白色地图样水肿，有时伴有视网膜出血，视力明显下降。处理：中药；口服或球后注射血管扩张剂及皮质类固醇。眼球挫伤——眼底受伤（续）视网膜脱离视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。脱离区的视网膜呈青灰色。用检眼镜的凸透镜可见脱离的视网膜表面有血管爬行。应注意寻找视网膜裂孔。有时需依赖超声波检查协助诊断。处理：手术眼球挫伤——眼底受伤（续）脉络膜破裂、出血

严重的脉络膜破裂可引起大量的血液流入玻璃体。血液吸收后，眼底检查可见半月状黄白色瘢痕。凹面朝向视乳头，附近有色素沉着。若累及黄斑区，则视力永久丧失。处理：玻璃体积血参照“云雾移睛”

脉络膜裂伤眼球挫伤——眼底受伤（续）视神经挫伤、撕裂

视神经纤维部分损伤——视力丧失—下行性萎缩。轻症——视乳头缘的弧形出血。或早期眼底正常，2—3周后，出现视乳头苍白。无特殊疗法。视神经撕裂

本例为右侧面部拳击伤两天的右眼底像：视乳头颞侧缘的弧形出血，鼻侧及视乳头上方有视网膜下出血。眼眶挫伤眶内出血（球后出血）

眼睑皮下青紫、眼球突出、眼球运动障碍——加压包扎、卧床休息、止血剂眶骨骨折

眶缘骨折——压痛、骨擦音眶尖骨折——眶尖综合征

此外，还可发生眼球脱臼辨证论治

1、络伤出血：眼睑瘀肿；或球后出血，眼球突出；或白睛瘀血；或血灌瞳神；或眼底出血等治则：早期——凉血止血；无新鲜出血者——活血化瘀。方药：止血——十灰散加减祛瘀——祛瘀汤（归尾赤芍桃仁泽兰丹参川芎郁金生地旱莲草仙鹤草）辨证论治（续）2、气滞血瘀：黑睛混浊，或眼底水肿，或其它部位受伤，视力剧降，眼珠刺痛、胀痛等。治则：行气活血，化瘀止痛。方药：桃红四物汤加味黑睛混浊，加：木贼菊花蝉蜕蛇蜕等眼底水肿，加：泽泻车前子茯苓等畏光流泪，抱轮红赤，加：羌活防风龙胆草疼痛剧烈，加：乳香没药——破瘀止痛瞳孔散大，加：香附白芍五味子预后撞击伤目预后的好坏，取决于伤势的轻重以及受伤的部位。伤势轻而未及眼珠者，一般不影响视力。伤势重而及眼珠者，可对视力造成永久损害。出现严重并发症者预后不良。三、真睛破损

（眼球穿孔伤及球内异物）

【概述】病名含义外物损伤眼珠而又有穿透伤口者眼球被锐器或高速飞射的碎片击穿——眼球穿孔伤致伤异物停留于眼球内——球内异物

历史沿革《秘传眼科龙木论》，该书专设“偶被物撞破外障”。

《银海精微·被物撞破》指出，撞破风轮，血灌瞳人及多轮并伤是最为厉害之眼外伤。历史沿革（续）

《证治准绳·杂病·七窍门》论“物损真睛”：伤深而穿破的，“必有膏汁，或青黑色，或白色如痰者流出，为害犹急。纵然急治，瞳神虽在，亦难免欹侧之患。绽甚而瞳神已去者，不治。”并发症，如：“大凡此病，不论大小黄白，但有泪出赤胀等证者，急而有变，珠痛头痛者尤急。素有痰火风湿斵丧之人，病已内积，未至于发，今有外伤而激动其邪，乘此为害，痛甚便涩者最凶。”

历史沿革（续）《眼科青华录》笼统地归纳为“因损伤”。现代中医眼科教材将眼珠外伤穿透者，明确称为“真睛破损”。病因病机

致伤物：

儿童：弹叉、竹签、小刀、剪刀、铁线、玻璃工业：铁屑、碎石日常生活：汽水瓶盖、手指

致伤物体多较污秽，伤口易被邪毒侵袭（合并感染）临床表现

症状视力下降，“热泪”，疼痛、怕光流泪伤口好发于：角膜、前部巩膜、角巩膜缘伤口大小：前房变浅、常伴有积血。后巩膜穿破时前房可能变深临床表现（续）眼内容脱出葡萄膜、玻璃体、晶状体脱出，嵌于创口中虹膜脱出——瞳孔变形移位低眼压异物存留伤口、前房、后房、晶体、睫状体、玻璃体以及球壁等处。角膜缘穿孔伤虹膜脱出角膜穿孔伤合并外伤性白内障虹膜异物铁屑虹膜异物——铁屑球内异物眼球穿孔伤的诊断

病史眼部检查（1）

角膜有伤口（2）

角膜伤口，有无房水外渗。（3）巩膜伤口不易发现，必要时切开球结膜作探查。（4）注意与角膜伤口相对应的虹膜上有无破口，晶体内有无贯穿的混浊伤道。（5）眼底检查时可能发现玻璃体内异物X线摄片

穿孔伤的并发症眼内感染球内异物交感性眼炎穿孔伤的并发症眼内感染

为化脓性眼内炎炎症局限于眼球内------眼球萎缩炎症向眼球周围发展------全眼球炎炎症向颅内蔓延--------化脓性脑膜炎、海绵窦血栓等穿孔伤的并发症（续）球内异物

对眼球造成损害的程度与异物的性质、大小、停留时间及部位有关

磁性金属异物（铁、钢、含铁的合金）金属异物非磁性金属异物（铜、铝和铅）非金属异物——玻璃、碎石、木材、睫毛等

球内异物的位置：70%在眼球后段（晶状体以后）15%在前房8%在晶状体内7%为贯通伤——异物位于球后眶内

异物对眼内组织带来的破坏：物理性破坏化学性破坏铁质异物——眼铁质沉着铜质异物——眼铜质沉着

球内异物的诊断：Ⅰ、有外伤史Ⅱ、有自觉症状与体征（见前述穿孔性眼外伤）Ⅲ、特殊检查①X线摄片定位法②超声波检查③核磁共震（MRI）穿孔伤的并发症（续）交感性眼炎一眼遭受穿孔伤，在经过一段时间的非化脓性葡萄膜炎症后，而在另一只眼引起同样性质的炎症。

表现类型：①表现在眼球前段——与虹膜睫状体炎同②表现在眼球后段——类似脉络膜炎

交感性眼炎的一个常见类型——交感性渗出性脉络膜视网膜炎

穿孔伤的并发症眼内感染球内异物交感性眼炎辨证论治

辨伤势的深浅，损伤的部位，异物的有无，邪毒的轻重一般先处理伤口，然后配合内服药物辨证论治——内治

眼珠破损，风邪乘袭：眼珠穿破，或眼内组织脱出，疼痛剧烈，畏光流泪，视力剧降等。治则：除风益损方药：除风益损汤加减（熟地当归白芍川芎藁本防风前胡）加：桃仁、红花——活血祛瘀黄芩、黄连——清热解毒辨证论治——内治外邪侵入，热毒炽盛：创口污浊浮肿，白睛混赤，眼睑肿胀，或黄液上冲，或累及健眼。治则：清热解毒、凉血化瘀方药：经效散合五味消毒饮加减经效散（《审视瑶函》）：柴胡犀角赤芍当归尾大黄连翘甘草辨证论治——内治

健眼瞳神紧小——肝胆风热壅盛——清泻肝胆，祛风清热——还阴救苦汤眼底病变——热炽腑实，肝胆火盛——通腑泻下，清肝泻火——泻脑汤（《审视瑶函》）：

防风车前子木通茺蔚子茯苓大黄玄参元明粉桔梗黄芩。无大便闭结——白虎汤加板蓝根、大青叶辨证论治——外治

处理伤口

3mm以上伤口应行缝合术对脱出的虹膜还纳或切除异物——取出（球后段——Ⅱ期手术）眼球伤口较大，眼内容脱出较多，完全丧失视力的眼球——眼球摘除术。其他治疗

抗感染防治并发症扩瞳、激素预防破伤风预后预后的好坏，与穿破伤的部位、大小、深浅、眼内容脱出的多少、有无异物、有无感染等有关。多数预后不良。四、眼化学伤

概述定义化学物质对眼部组织的烧伤眼化学伤的轻重程度及预后：与致伤物的性质、浓度、压力、接触时间、面积、抢救是否及时有关。致伤物

酸性硫酸、盐酸、硝酸低浓度——局部刺激高浓度——组织蛋白凝固坏死——不溶于水、阻止酸性物质继续渗透碱性氢氧化钠、石灰、氨水等既溶于水又溶于脂肪、能迅速渗入眼内临床表现

1、症状

刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力减退。临床表现

（续）

2、体征轻——睑皮肤潮红，眼睑浮肿，结膜充血、水肿，角膜混浊睑皮肤起泡、糜烂结膜水肿、苍白、坏死重

角膜灰白、坏死、溃疡穿孔前房渗出物、积脓视力急剧下降后果：角膜白斑、睑球粘连、角膜血管翳本例为一抢救及时的角膜碱性烧伤，但角膜深层已被损害角结膜烧伤睑球结膜粘连碱性烧伤后，下睑结膜与角膜粘连治疗

原则：