ISO45001-2018职业健康安全管理体系之10：“10改进”解读和应用指导材料（2024A0-雷泽佳）

职业健康安全管理体系之10：“10改进”解读和应用指导材料ISO45001-2018《职业健康安全管理体系要求及使用指南》职业健康安全管理体系之10：“10改进”——解读和应用指导材料ISOISO45001-2018《职业健康安全管理体系要求及使用指南》10改进10.1总则组织应确定改进的机会（见第9章），并实施必要的措施，以实现其职业健康安全管理体系的预期结果。改进总则组织应确定改进的机会（见第9章），并实施必要的措施，以实现其职业健康安全管理体系的预期效果。改进机会的确定：组织应依据第9章中的绩效监视、测量、分析和评价结果，以及合规性评价、内部审核和管理评审的输出，来识别并确定改进的机会；实施必要措施：一旦确定了改进机会，组织应立即采取行动，实施必要的纠正措施、预防措施或其他改进措施，以确保职业健康安全管理体系的持续有效性和符合性；预期效果的实现：组织应持续监控改进措施的效果，确保它们不仅满足了当前的需求，还促进了职业健康安全管理体系的长期发展和持续改进，最终实现组织在职业健康安全方面的预期目标。在采取措施进行改进时，组织应考虑来自职业健康安全绩效的分析和评价、合规性评价、内部审核和管理评审的结果。职业健康安全绩效的分析和评价结果，包括以下几个方面：事故记录分析：组织应分析事故的类型、频率、严重程度及其原因，以识别可能导致事故的潜在危险源和风险因素；健康检查数据：包括定期的健康检查记录、职业病发生率等，用于评估工作场所环境和操作过程对工作人员健康的影响；员工反馈：员工对工作环境、安全操作程序、防护装备等方面的反馈和意见，可以作为改进职业健康安全管理体系的重要依据；职业健康安全绩效指标：组织设定的职业健康安全绩效指标（如事故率、伤害率、职业疾病发生率等）的实际达成情况，用于评估管理体系的有效性；监测和测量数据：如有害物质的暴露水平、噪音水平、空气质量等监测数据，用于评估工作环境对工作人员健康的潜在影响；风险评估结果：定期对工作环境、工作过程、设备等进行风险评估的结果，识别出可能危害工作人员健康安全的危险源和风险点；不符合和纠正措施的效果：针对不符合采取的纠正措施的执行情况及其效果评估，包括纠正措施的有效性及其对绩效的改进程度；绩效趋势分析：通过对历史数据的分析，识别职业健康安全绩效的变化趋势，预测未来可能出现的风险和机遇。合规性评价结果，包括：法律法规要求的遵守情况：组织是否按照法律、法规、规章等的要求开展活动，是否存在违反的情况；其他要求的遵守情况：组织是否遵守了自愿性承诺、行业标准、合同约定等要求，是否有不符合的情况；合规性差距的识别：通过合规性评价，识别出组织在遵守法律法规和其他要求方面存在的差距和不足；合规性改进需求：基于合规性评价结果，确定组织在哪些方面需要采取措施进行改进，以满足合规性要求。内部审核结果，包括：不符合的识别：通过内部审核，发现体系中存在的不符合要求的情况，如文件缺失、记录不完整、控制措施不到位等；纠正和预防措施的建议：针对发现的不符合，提出纠正和预防措施的建议，以确保问题得到及时解决并防止类似问题再次发生。管理评审结果，包括：改进和变更的需求：基于评审结果，识别出需要改进或变更的领域和环节（建议和问题），为管理体系的持续改进提供方向；战略方向的调整建议：结合内外部环境的变化和组织战略的发展，提出对职业健康安全管理体系战略方向的调整建议；资源分配的优先级：根据管理评审的结果，确定在资源分配上的优先级，确保关键领域和环节得到足够的支持和投入。改进的示例包括纠正措施、持续改进、突破性变革、创新和重组。纠正措施；定义：为消除已识别的不符合（事件或不符合）的原因并防止其再次发生而采取的措施；应用：当事件或不符合发生时，组织应迅速反应，通过调查确定原因，制定并执行纠正措施，确保问题得到及时解决。持续改进；定义：通过不断地分析、评价、制定改进措施并实施，以提升职业健康安全管理体系绩效的过程；应用：组织应定期或不定期地对职业健康安全管理体系进行全面审查，识别改进空间，制定改进措施，并持续监控其效果，以实现管理体系的持续改进。突破性变革；定义：在职业健康安全管理体系中引入重大的、根本性的变化，以显著提升绩效；应用：组织在面对重大挑战或需要显著提升绩效时，可以考虑进行突破性变革，如引入新技术、创新管理模式等，以应对现有问题并实现跨越式发展。创新；定义：在职业健康安全管理体系中引入新的方法、技术或理念，以提升管理体系的效率和有效性；应用：组织应鼓励创新，积极引入新的理念、技术和方法，如采用大数据技术进行风险预测和控制，提升管理体系的智能化水平。重组。定义：对职业健康安全管理体系的结构、职能或过程进行重新配置或优化，以提升其效率和适应性。应用：当组织面临重大变化或调整时，如业务扩展、组织结构调整等，可以通过对管理体系进行重组，优化资源配置，确保管理体系与组织的发展需求相匹配。10改进10.2事件、不符合和纠正措施组织应建立、实施和保持包括报告、调查和采取措施在内的过程，以确定和管理事件和不符合。当事件或不符合发生时，组织应：a）及时对事件和不符合做出反应，并在适用时：1）采取措施予以控制和纠正；2）处置后果；b）在工作人员的参与（见5.4）和其他相关方的参加下，通过下列活动，评价是否采取纠正措施，以消除导致事件或不符合的根本原因，防止事件或不符合再次发生或在其他场合发生：1）调查事件或评审不符合；2）确定导致事件或不符合的原因；3）确定类似事件是否曾经发生过，不符合是否存在，或它们是否可能会发生。c）在适当时，对现有的职业健康安全风险和其他风险的评价进行评审（见6.1）;d）按照控制层级（见8.1.2）和变更管理（见8.1.3），确定并实施任何所需的措施，包括纠正措施；e）在采取措施前，评价与新的或变化的危险源相关的职业健康安全风险；f）评审任何所采取措施的有效性，包括纠正措施；g）在必要时，变更职业健康安全管理体系。纠正措施应与事件或不符合所产生的影响或潜在影响相适应。组织应保留成文信息作为以下方面的证据：——事件或不符合的性质以及所采取的任何后续措施；——任何措施和纠正措施的结果，包括其有效性。组织应就此成文信息与相关工作人员及其代表（若有）和其他有关的相关方进行沟通。注：及时报告和调查事件可有助于消除危险源和尽快降低相关职业健康安全风险。事件、不符合和纠正措施与事件、不符合和纠正措施有关术语；不符合未满足要求。“要求”包括：组织根据自身实际情况和职业健康安全管理体系运行需要所自行确定的附加要求不符合性指任何未能满足特定要求的情况；“要求”可以是管理体系文件（如程序、作业指导书）中规定的具体步骤、措施或准则，也可以是法律法规、行业标准等外部要求；“要求”不仅限于职业健康安全管理体系文件的直接违反，还包括那些可能影响职业健康安全绩效的实际操作或行为。来自职业健康安全管理体系绩效的问题示例：最高管理者未能证实承诺：最高管理者应通过实际行动和决策来证实对职业健康安全管理体系的承诺，确保组织上下对职业健康安全的重要性有清晰的认识；未能确定职业健康安全管理体系所要求的职责：组织应明确各级管理层和工作人员在职业健康安全管理体系中的职责和权限，确保职责明确、合理分配；未能建立职业健康安全目标：组织应设定明确的职业健康安全目标，这些目标应与组织的职业健康安全方针相一致，并为持续改进提供方向；未能满足培训需求：组织应识别并满足各级工作人员的职业健康安全培训需求，以提高他们的意识和能力，确保他们能够有效履行职责；文件过期或不合适：组织应确保职业健康安全管理体系的相关文件保持最新状态，并适合组织的实际情况，以确保体系的有效运行；未能进行沟通：组织应建立有效的沟通机制，确保各级工作人员了解职业健康安全管理体系的要求和绩效，以及他们在体系中的角色和职责；未能定期评价合规性：组织应定期对合规性进行评价，以确保其活动、产品和服务符合适用的法律法规要求和其他要求；审核结果表明职业健康安全管理体系要求未被满足：在内部或外部审核过程中，发现组织的职业健康安全管理体系未能满足标准要求或组织自行确定的附加要求；未能及时实施纠正措施：对于识别出的问题或不符合，组织应及时实施有效的纠正措施，以防止问题扩大或重复发生。来自职业健康安全绩效的问题示例。未能执行计划以实现改进目标：组织应确保职业健康安全改进计划得到有效执行，以实现设定的改进目标；始终未能实现绩效改进目标：如果组织未能实现绩效改进目标，应分析原因并采取相应措施，确保目标得到实现；未能满足合规义务：组织在运营过程中未能遵守国家、地区或行业的相关法律法规要求，如未进行必要的安全培训、未定期进行安全检查等；未执行规定的程序：组织在日常运营中未按照既定的安全程序执行，如忽视操作规程、未进行风险评估等，导致职业健康安全管理体系的运行出现偏差；承包方不遵守职业健康安全管理体系合同要求：外部承包方在组织内工作时未按照合同中约定的职业健康安全管理体系要求执行，如未佩戴必要的安全防护用品、未执行安全检查等；未记录事件：组织应建立事件记录机制，对发生的事件进行及时记录，以便进行分析和采取纠正措施；持续高发病率或受伤率没有得到解决：如果组织面临持续的职业健康安全风险或问题，如高发病率或受伤率，应深入分析原因并采取针对性措施加以解决；偏离既定的职业健康安全程序：组织应确保工作人员遵循既定的职业健康安全程序，对于偏离程序的行为应及时纠正；机器运行不正常：如生产设备存在故障，但仍被继续使用，可能导致操作人员受伤或发生生产事故；防护设备不能正常工作：如安全帽、防护眼镜、耳塞等个人防护装备存在缺陷或损坏，无法正常使用，从而增加了工作人员面临伤害和健康损害的风险；在没有进行适当风险评价的情况下引进新材料或新工艺：在引进新材料或新工艺时，组织应进行充分的风险评价，确保这些变化不会对职业健康安全产生不利影响；未按规定的步骤进行消防演习：组织在进行消防演习时，未能按照预定的步骤和程序进行，如人员疏散混乱、应急设备操作不当等，影响了演习的实际效果。事件由工作引起的或在工作过程中发生的可能或已经导致伤害和健康损害的情况。事件的分类；已发生伤害或健康损害的事件：这类事件已直接导致了伤害或健康损害的发生，如腿部骨折、石棉肺、听力损伤等，这些事件通常被称为“事故”；未发生但有可能导致伤害或健康损害的事件：这类事件虽然未直接导致伤害或健康损害，但存在潜在的风险，如平地跌倒（无论有无损伤）、可能导致职业健康安全风险的建筑物或车辆的损坏等。这类事件通常被称为“未遂事件”“未遂事故”或“事故隐患”。事件与不符合的关系：尽管事件可能涉及一个或多个不符合的情况（如未遵守安全规定、设备故障等），但并非所有事件都必然与不符合相关。有些事件可能是由于意外因素或不可预见的情况导致的，即使组织已经尽力遵守所有规定和要求。纠正措施为消除不符合或事件的原因并防止再次发生而采取的措施。纠正措施的定义纠正措施：指为消除不符合或事件的原因并防止其再次发生而采取的措施。这些措施旨在从根源上解决问题，防止类似情况再次发生，从而提高职业健康安全管理体系的有效性。纠正措施的实施方法：纠正措施的实施方法可以多种多样，具体取决于不符合或事件的性质和影响程度，以下是几种常见的纠正措施实施方法：消除危险源：直接去除导致不符合或事件发生的根本原因，如移除存在安全隐患的设备或物质；用低危险性材料替代：如果某些材料或物质存在较高的安全风险，可以考虑使用危险性更低的替代品；重新设计或改造设备或工具：对于存在设计缺陷或安全隐患的设备或工具，进行重新设计或改造，以提高其安全性；制定程序：建立或完善相关的工作程序或安全操作规程，确保工作人员按照既定的步骤和要求进行操作。提升受影响的工作人员的能力：通过培训、教育或指导等方式，提升涉及不符合或事件的工作人员的能力，使其能够更好地应对类似情况；改变使用频率：对于某些可能导致安全风险的活动或操作，可以减少其使用频率，从而降低风险发生的可能性；使用个人防护用品：为工作人员提供必要的个人防护用品，以减少其受到伤害或健康损害的风险。事故调查在职业健康安全管理体系中的应用；事故调查的目的；事故调查的主要目的是防止类似事故的再次发生，通过识别和分析事故的根本原因，确保这些根本原因得到消除或有效控制；事故调查也是确定改进机遇的重要工具，通过评估事故影响及管理体系的响应，组织可以识别出体系中存在的薄弱环节，并制定针对性的改进措施。事故调查在提高安全意识中的作用；事故调查过程中，组织需要对事故发生的情景、原因和后果进行全面分析，这种分析过程有助于提升员工对潜在危险的认知，增强他们的职业健康安全意识；通过事故调查结果的分享和学习，组织可以促进员工之间的经验交流，共同提升对职业健康安全风险和预防措施的理解。事故调查的结果与应用。事故调查的结果应详细记录，包括事故的原因、纠正措施和预防措施等，这些记录应作为组织职业健康安全管理体系持续改进的依据。根据事故调查结果，组织应迅速实施纠正措施，防止类似事故的再次发生，并评估预防措施的有效性，确保职业健康安全管理体系的持续改进。组织应建立、实施和保持包括报告、调查和采取措施在内的过程，以确定和管理事件和不符合。为确保职业健康安全管理体系的有效运行，组织应建立一套或多套过程，用于报告、调查和分析所有发生的事故和不符合情况。这一过程的目的是提供一种结构化、适当且及时的方法，以便准确确定和处理事故和不符合的根本原因。报告事件和不符合；全面报告事件和不符合的策略：组织应确保所有事件和不符合都能被及时、准确地报告，涵盖了从主要事故到轻微的健康损害事件，以及潜在的风险暴露；事件和不符合的全面性；事件和不符合不仅限于主要和次要事故，还应包括紧急情况、未遂事故（即未造成实际损害但有可能引发损害的事件）以及健康损害事件；对于在一段时间内持续发生的事件（如暴露于某些有害物质或环境中的情况），也应进行记录和报告，以评估其长期影响和采取相应的控制措施。报告的目的；全面报告事件和不符合的目的是为了充分了解和评估职业健康安全绩效，识别管理体系中的薄弱环节，并采取有效的纠正和预防措施；通过全面报告，组织可以获取宝贵的经验教训，避免类似事件的重复发生，并持续改进职业健康安全管理体系。报告的要求。组织应确保所有员工和相关方都了解报告事件和不符合的程序和要求，鼓励积极报告；报告的内容应详细、准确，包括事件的时间、地点、涉及的人员、经过、后果等关键信息；对于不同类型的事件和不符合，应明确报告渠道和方式，确保信息能够及时、有效地传达给相关部门和人员。组织应努力防止事故和不符合的漏报。这可能发生在各种不同的情况下，例如：认识漏报的风险与影响；漏报事故和不符合可能导致组织未能及时识别和控制潜在风险，增加伤害和健康损害的可能性；漏报还可能使组织错失改进的机会，无法从中学习并防止类似事件的再次发生。导致漏报的主要原因；员工可能对完整报告事故和不符合的必要性缺乏认识，认为某些事件不重要或不值得报告；员工可能面临与生产、销售或其他业务目标相关的压力，担心报告事故或不符合会影响个人或团队的绩效和奖金；员工可能担心报告后受到组织的纪律处分或其他形式的报复，从而选择隐瞒不报；预防漏报的策略；提升员工意识：通过培训、会议等方式，增强员工对报告事故和不符合重要性的认识，鼓励员工积极报告；建立安全文化：促进一种积极的安全文化，让员工感到报告是安全的、被支持的，并且是有助于组织改进的；明确报告程序：制定清晰、易懂的报告程序，包括报告渠道、方式、时间等，确保员工知道如何报告；保护报告者：确保报告者的隐私和安全，避免因报告而遭受任何形式的报复或处罚；非惩罚性调查：事故和不符合的调查应以查明原因和改进为目的，避免对报告者进行惩罚。漏报情况的监测与改进。定期对事故和不符合报告的情况进行监测和分析，识别漏报的趋势和原因；根据监测结果制定改进措施，如加强培训、优化报告程序、调整激励机制等，以减少漏报的发生。报告的分析与利用。对收集到的事件和不符合报告进行定期分析，评估事件发生的频率、类型、原因和后果，以便发现潜在的风险和趋势；根据分析结果制定相应的纠正和预防措施，并跟踪其实施效果，确保措施的有效性；将事件和不符合报告作为改进职业健康安全管理体系的重要输入，持续改进管理体系的适宜性、充分性和有效性。事件和不符合的调查策略与优先次序；根据可预见后果进行调查；事件和不符合的调查应基于其可能带来的实际或潜在后果进行。对于后果严重或可能引发连锁反应的事件，应优先进行详尽的调查；对于非常轻微的事件（如纸张划伤），如果其潜在后果有限，可在事件登记簿中简单描述，作为记录即可。确定调查优先次序的考虑因素；事件或不符合的实际或潜在结果和后果是确定调查优先次序的重要因素。对于可能造成严重伤害、健康损害或重大财产损失的事件，应给予最高优先级进行调查；事件和不符合的频次及其潜在的后果也应纳入考虑。频发的事件，即使单次后果轻微，也应引起重视，因为累计影响可能不可小觑。合理调配调查资源；根据事件的严重程度和紧急性，组织应合理分配调查资源，确保重要和紧急的事件得到及时和充分的调查；对于资源有限的组织，应制定优先级标准，明确何种情况下需要调动额外资源进行调查，以确保关键风险得到控制。事件登记与初步评估。对于所有事件和不符合，无论其严重程度如何，都应在事件登记簿中进行记录。这有助于组织跟踪和分析事件趋势，为管理决策提供数据支持；在事件登记后，应进行初步评估，确定事件的性质、潜在后果以及是否需要进一步调查。调查事件和不符合的基本要求；调查实施的基本要求；满足法律要求：组织应确保满足与事故报告和调查相关的所有法律要求，如维护事故登记册等。这不仅是合规性的需要，也是确保事故处理流程合法性的基础；职责与权限分配：组织应明确界定报告事故和不符合及其后续调查的职责和权限分配。这有助于确保在事件发生时，相关人员能够迅速响应，并采取适当的行动；组织应确保进行事故调查的员工有能力：这种能力包括专业知识、技能以及对组织运营过程和职业健康安全管理体系的深入了解；公正客观的调查：事故调查必须公正客观，不受任何偏见或利益影响。调查应基于事实，避免主观臆断，以确保调查结果的准确性和可信度；让了解事件的人参与：让了解事件的人员参与调查过程具有显著好处。他们能够提供第一手的信息和观点，帮助调查组更全面地了解事件经过和潜在风险。同时，这种参与也能增强员工对职业健康安全管理体系的信任和支持。一旦事件或不符合被报告，应立即启动调查程序，确保及时性和有效性；调查应全面、深入，旨在识别出事件和不符合的根本原因（根源），而不仅仅是表面现象；调查过程应结构化，包括收集事实和数据、分析原因、识别改进机会等步骤；调查应由具备相关知识和经验的人员进行，以确保其准确性和专业性。分析事件和不符合。对调查收集到的数据和信息进行深入分析，识别出根本原因和潜在趋势；分析结果应能够用于制定有效的纠正措施和预防措施，以防止类似事件和不符合的再次发生；分析过程应科学、系统，确保分析结果的可靠性和有效性。调查阶段调查内容与要求调查组的建立与任命在事故或不符合发生后，组织应立即组建调查组，并明确调查组成员的职责和角色。调查组成员应具备相关的专业知识和技能，以便能够独立、公正地开展调查工作事实与证据的及时收集调查组应迅速行动，及时收集与事故或不符合相关的事实和证据。这包括现场勘查、相关人员的访谈、文档资料的查阅等，以确保调查结果的准确性和可靠性对收集结果的深入分析在收集到足够的事实和证据后，调查组应对这些信息进行深入分析，识别事件的根本原因、评估其潜在影响，并确定是否存在系统性的问题或管理漏洞纠正措施需求的通报基于调查结果，调查组应提出针对性的纠正措施需求，包括短期和长期的改进措施。这些措施旨在消除事故或不符合的根本原因，防止类似事件的再次发生。调查组应将纠正措施需求及时通报给相关部门和人员反馈机制的建立调查组应为组织的危险源辨识、风险评价、应急响应、职业健康安全绩效测量和监视以及管理评审等过程提供反馈。这些反馈有助于组织了解管理体系中的潜在风险和改进点，从而推动职业健康安全管理体系的持续改进当事件或不符合发生时，组织应：及时对事件和不符合做出反应，并在适用时：及时响应：当组织内发生事件或不符合时，首要任务是立即做出响应。这种及时的响应有助于防止事态进一步恶化，减少可能带来的伤害和健康损害。控制与纠正措施；控制：在事件或不符合发生后，当发生事件或不符合时，组织应立即采取措施应对迫在眉睫的风险，包括但不限于隔离危险源、暂停相关活动、紧急救援、现场控制、疏散等），以最大程度地减少潜在损害组织，防止其进一步蔓延或造成更严重的后果。纠正：在控制情况后，组织需要采取纠正措施来消除事件或不符合的根本原因，防止其再次发生。纠正措施可以包括但不限于修复设备、调整工作程序、提供培训等；处置后果：组织需要对事件或不符合带来的后果进行适当的处置。这可能包括为受伤的工作人员提供医疗援助、对受影响的设备或环境进行修复、对损失进行评估和补偿等。分析与调查事件与不符合的根本原因；工作人员和其他相关方的参与；通过工作人员的视角和亲身经历，可以获取第一手资料，帮助组织更全面、准确地了解事件或不符合发生的全过程；通过其他相关方（如供应商、承包商、政府部门等）的参，他们的视角和信息可以为事件的根本原因分析提供有益的补充。根本原因分析的目的；事件与不符合的根本原因分析的主要目的是从源头上识别和消除导致事件或不符合发生的原因，以防止其再次发生或在其他场合发生；通过深入分析事件的根本原因，组织可以识别出潜在的系统性问题，并采取有效的改进措施，从根本上提高职业健康安全管理体系的有效性。根本原因分析的过程；调查事件或评审不符合：组织应对事件或不符合进行全面、细致的调查或评审，收集所有与事件或不符合相关的信息，包括人员、设备、环境、程序等各个方面；确定导致事件或不符合的原因：在分析收集到的信息的基础上，组织应确定导致事件或不符合发生的直接原因和根本原因。直接原因通常是不安全的行为或状态，而根本原因则可能是未妥善管理的控制、控制不充分或缺乏控制等。根本原因分析的方法。根本原因分析是一种系统的、结构化的分析方法，通过询问发生了什么、如何发生以及为何发生，来探索与事件或不符合有关的所有可能因素；在分析过程中，组织应使用与被分析的事件或不符合的性质相适宜的方法，如5Why分析法、故障树分析法等。这些方法可以帮助组织更深入地了解事件或不符合发生的机理，找到根本原因。分析的焦点与结果应用。根本原因分析的焦点是预防，即通过识别导致事件或不符合发生的根本原因，采取针对性的预防措施，防止类似事件再次发生；分析的结果应用于组织职业健康安全管理体系的持续改进过程中，包括改进工作程序、提供培训、更换设备等措施，以确保体系的有效性和适应性。在适当时，对现有的职业健康安全风险和其他风险的评价进行评审（见6.1）；风险评审的必要性：当组织内部发生事件或不符合时，这不仅表明当前的职业健康安全管理体系可能存在问题，而且可能意味着现有的职业健康安全风险评价已经不足以准确反映组织的实际情况；评审的目的与内容；评审目的：通过评审，组织旨在确保职业健康安全风险评价的准确性和完整性，以便为后续的预防和控制措施提供科学依据。同时，评审还有助于组织识别新的风险并制定相应的管理策略；评审内容：组织应全面审视现有的职业健康安全风险评价，包括已识别的危险源、风险级别、控制措施的有效性等。此外，还应考虑事件或不符合是否揭示了新的或未被识别的风险。评审的时机与方法：评审时机：组织应在事件或不符合发生后适时进行风险评审。及时评审有助于组织迅速识别并应对新的风险，减少潜在损失。评审方法：组织应采用科学、系统的方法进行风险评审，如采用风险矩阵、故障模式与影响分析（FMEA）等工具，对风险进行定量或定性评估。同时，组织还应结合事件或不符合的具体情况，分析风险的变化趋势和潜在影响。评审结果的应用：评审完成后，组织应根据评审结果更新职业健康安全风险评价，并对新的风险制定相应的控制措施。此外，组织还应将评审结果应用于职业健康安全管理体系的持续改进过程中，以不断提高体系的有效性和适应性。按照控制层级（见8.1.2）和变更管理（见8.1.3），确定并实施任何所需的措施，包括纠正措施；确定纠正措施输出的关键领域；定期测试应急程序：组织应定期对应急准备和响应程序进行测试，以验证其在紧急情况下的有效性，并根据测试结果进行必要的调整和改进；事件调查：对发生的所有事故、事件或不符合进行深入调查，识别根本原因，并提出有效的纠正措施，以防止类似事件的再次发生；内部或外部审核：通过内部或外部审核，识别职业健康安全管理体系中的不足和需要改进的领域，并根据审核结果制定纠正措施和改进计划；对合规性进行定期评价：定期对组织的职业健康安全管理体系进行合规性评价，确保其符合适用的法律法规要求和其他要求，及时识别和处理不符合；绩效监视：通过绩效监视活动，收集和分析职业健康安全绩效数据，识别绩效趋势和潜在问题，为制定纠正措施和改进计划提供依据；维护活动：定期对职业健康安全管理体系所需的设备、设施等进行维护和检查，确保其处于良好工作状态，减少因设备故障导致的风险；员工建议计划和员工意见/满意度调查的反馈：鼓励员工积极参与职业健康安全管理体系的改进工作，通过员工建议计划和满意度调查收集员工的意见和建议，作为改进的依据；暴露评价：对员工可能暴露于危险源的情况进行定期评价，识别暴露的风险程度，并采取相应的控制措施，降低员工受到伤害的风险。控制层级的应用；当事件或不符合发生时，组织应首先参考控制层级的原则（见8.1.2），确定适当的控制措施。控制层级旨在通过多层次的防护措施来减少或消除职业健康安全风险；控制层级包括消除危险源、替代、工程控制、管理控制以及使用个体防护装备等措施。组织应根据事件或不符合的具体情况，选择或组合使用这些控制措施，以最大限度地降低风险。变更管理的必要性；事件或不符合的发生可能揭示出组织在运行过程中的某些变更（如设备更新、工艺改变等）没有得到有效管理，从而导致了风险的增加。因此，组织需要应用变更管理的原则（见8.1.3），对与事件或不符合相关的变更进行评估和控制；变更管理涉及对变更的识别、评估、规划、实施和监控等过程。组织应确保所有影响职业健康安全绩效的变更都得到妥善管理，以减少不必要的风险。确定与实施所需措施；根据控制层级和变更管理的原则，组织应确定针对事件或不符合所需采取的具体措施。这些措施可能包括纠正措施（如修复损坏的设备、调整工艺流程等）以及预防措施（如改进安全管理程序、加强培训等）；确定措施后，组织应确保这些措施得到及时、有效的实施。实施过程中应注意资源分配、人员培训、沟通协调等方面的细节问题，以确保措施能够真正达到预期的效果。纠正措施应与事件或不符合所产生的影响或潜在影响相适应。与影响相适应：纠正措施应与事件或不符合所产生的实际影响或潜在影响相适应。这意味着在制定纠正措施时，需要充分考虑事件或不符合的性质、严重程度、影响范围等因素；针对性和有效性：纠正措施应具有针对性和有效性，能够直接解决问题，并防止类似事件或不符合的再次发生。这需要组织对事件或不符合进行深入分析，识别出根本原因，并采取相应的解决措施。在采取措施前，评价与新的或变化的危险源相关的职业健康安全风险；评价新的危险源：指那些在组织运行过程中新出现的、可能导致职业健康安全风险的因素。这些新的危险源可能是由于组织活动、设备、环境等方面的变化而产生的；评价变化的危险源：指那些原本存在的危险源，但由于某些原因（如技术更新、工艺调整等）而发生了变化，可能导致其风险水平发生变化的因素；评价结果的应用：根据风险评价的结果，组织应确定针对新的或变化的危险源所需采取的控制措施，并确保这些措施得到及时、有效的实施。同时，组织还应将评价结果应用于职业健康安全管理体系的持续改进过程中，以提高体系对新的或变化危险源的防范能力。评审任何所采取措施的有效性，包括纠正措施；纠正措施有效性的评审（见10.2f）是指对所实施的纠正措施充分控制根本原因的程度的评审。评审的对象：包括所有为消除事件或不符合根本原因而采取的纠正措施；评审的内容；根本原因的识别：组织应确保已经准确识别了导致事件或不符合的根本原因。这是确保纠正措施针对性和有效性的前提；纠正措施的实施：组织应确保所采取的纠正措施已经得到实施，并且所有相关环节都已得到妥善处理；措施效果的评估：组织应对纠正措施的实施效果进行评估，以确定其是否充分控制了根本原因，防止了类似事件或不符合的再次发生；评审结果的应用：根据评审结果，组织可以对纠正措施的有效性进行判定。如果评审结果表明纠正措施未能充分控制根本原因，组织应重新评估并调整纠正措施，直至达到预期效果。在必要时，变更职业健康安全管理体系。变更的触发条件：事件或不符合的发生是触发职业健康安全管理体系变更的重要条件。这些事件或不符合可能揭示了管理体系中的漏洞、不足或与新环境、新条件的不适应性。组织应对这些事件或不符合进行深入分析，识别出需要变更的方面和领域；变更的内容与范围，包括但不限于：职业健康安全管理体系的结构和流程：对管理体系的组织结构、职责划分、决策过程等进行调整和优化；职业健康安全管理方针和目标：根据新的环境和条件，重新制定或修订职业健康安全方针和目标，确保其与组织的战略方向保持一致；控制措施和方法：针对新识别的危险源和风险，制定或调整相应的控制措施和方法，提高预防和控制的有效性；培训和教育：加强工作人员的职业健康安全培训和教育，提高他们的安全意识和操作技能；监控和测量：改进监控和测量机制，确保能够及时、准确地发现和评估职业健康安全风险。变更的过程与方法。识别变更需求：通过分析事件或不符合的原因和后果，识别出需要变更的方面和领域；策划变更方案：制定详细的变更方案，明确变更的目标、内容、步骤、时间表和责任人等；实施变更方案：按照策划好的方案，逐步实施职业健康安全管理体系的变更监控和评估变更效果：对变更后的管理体系进行监控和评估，确保其能够适应新的环境和条件，有效预防和减少类似事件或不符合的再次发生。组织在处理事件或不符合时，应保留为以下方面相关成文信息作为处理过程和结果的证据：事件或不符合的性质：详细记录事件或不符合的具体内容、发生时间、地点、涉及人员等关键信息，以便了解事件或不符合的全貌；所采取的任何后续措施：记录针对事件或不符合所采取的所有后续措施，包括纠正措施、预防措施、监控计划等，以体现组织对问题处理的积极响应和持续改进的努力；纠正措施和结果的有效性：评估并记录纠正措施实施后的效果，包括是否成功消除了事件或不符合的根本原因，是否防止了类似事件或不符合的再次发生等，以证明纠正措施的有效性和持续改进的成果。组织应就此成文信息与相关工作人员及其代表（若有）和其他有关的相关方进行沟通。需要沟通的相关方；相关工作人员：直接参与事件或不符合处理的工作人员，他们对事件的经过和后续措施有深入了解，需要知道组织对问题的态度和处理结果；工作人员代表（若有）：作为工作人员的代言人，工作人员代表有权了解组织在处理事件或不符合过程中的决策和行动。其他有关的相关方：包括供应商、客户、政府部门、行业协会等，他们可能对事件或不符合的结果和组织的应对措施感兴趣。组织应就以下成文信息与相关方进行沟通：事件或不符合的性质：让相关方了解事件或不符合的具体情况，包括发生的原因、影响范围等；所采取的任何后续措施：向相关方展示组织对问题处理的积极态度和努力，包括采取的纠正措施、预防措施等；纠正措施和结果的有效性：向相关方证明组织处理问题的有效性和持续改进的成果，增强他们对组织的信任。附件10.2-A：“10.2事件、不符合和纠正措施”所需的成文信息事件或不符合的性质及后续措施；记录事件或不符合的具体描述，包括发生的时间、地点、涉及的流程、人员、设备和物质等详细信息；记录所采取的任何后续措施，包括控制、纠正和处置后果的具体行动。纠正措施及其结果和有效性；详细描述纠正措施的内容和实施步骤，确保措施能够消除导致事件或不符合的根本原因；记录纠正措施实施后的结果，包括其对事件或不符合影响的减轻程度或消除情况；评估纠正措施的有效性，记录评估过程和方法，确保措施达到了预期效果。根本原因调查与评审；记录对事件或不符合进行的根本原因调查过程，包括使用的调查工具和方法；评审类似事件是否曾经发生过，不符合是否存在，或它们是否可能会再次发生，以及评审结果；职业健康安全风险评审：在适当时，记录对现有职业健康安全风险和其他风险的评价进行的评审，确保风险得到了重新评估和管理。控制层级与变更管理的应用；记录应用控制层级（如消除、替代、工程控制等）确定并实施纠正措施的过程；记录变更管理（如流程、设备、材料变更等）对职业健康安全风险的考虑和管理。措施实施前的风险评估：在采取措施前，记录对新的或变化的危险源相关的职业健康安全风险进行的评估；与相关人员沟通：记录与相关工作人员及其代表（若有）和其他有关的相关方就事件、不符合和纠正措施进行的沟通内容。附件10.2--B：“10.2事件、不符合和纠正措施”流程要点及风险分析示例管理流程要点流程活动描述流程对应的风险描述后果可能性及时反应采取措施予以控制和纠正未能及时控制或纠正事件和不符合，导致情况恶化人员伤害、财产损失、环境影响等高处置后果未及时处理事件后果，影响恢复速度或造成二次伤害恢复时间延长、持续影响工作场所安全中评价纠正措施调查事件或评审不符合调查不全面、不准确，无法找到根本原因类似事件反复发生，资源浪费中确定导致事件或不符合的原因原因确定错误或遗漏，无法有效预防类似事件预防效果差，潜在风险持续存在高确定类似事件是否曾发生未能识别历史类似事件，预防措施不足类似事件重复发生，职业健康安全绩效下降中风险评审评审现有职业健康安全风险风险评审不及时或遗漏，未能及时更新风险控制措施未及时应对新增风险，职业健康安全风险增加高确定并实施措施按照控制层级和变更管理确定措施控制措施选择不当或执行不到位，风险控制效果有限风险未得到有效控制，发生概率增加中风险评价评价新危险源的风险未对新危险源进行评价或评价不准确，风险增加未及时识别和控制新风险，潜在影响扩大高措施有效性评审评审纠正措施的有效性纠正措施无效或效果不明显，未能防止事件再次发生类似事件持续发生，影响职业健康安全绩效中体系变更在必要时变更职业健康安全管理体系体系变更不及时或不当，影响体系运行效果职业健康安全管理体系运行效果下降，不符合管理要求高附10.2-C：“10.2事件、不符合和纠正措施”审核要点事件、不符合报告程序；检查组织是否建立了事件、不符合的报告程序，并确保所有事件和不符合都能被及时、准确地报告；验证员工是否清楚如何报告事件和不符合，并了解报告渠道和流程。反应和纠正措施；审查事件和不符合发生后的反应措施，确保及时采取措施予以控制和纠正，并适当处置后果；检查是否有明确的纠正措施计划，并评估其合理性和有效性。调查与原因分析；验证组织是否进行了事件或不符合的调查，以确定根本原因；检查调查报告，确认其详细记录了事件或不符合的情况、原因分析和纠正措施建议；确保员工和其他相关方参与了调查过程，特别是涉及他们工作领域的事件或不符合。类似事件识别与风险评审；评估组织是否识别了类似事件或不符合的历史记录，并分析其发生的原因和模式；检查组织是否对现有的职业健康安全风险和其他风险进行了定期评审，并根据需要更新了风险控制措施。措施确定与实施；验证组织是否根据控制层级和变更管理的要求，确定了必要的措施，包括纠正措施；检查措施的实施情况，确保所有确定的措施都已得到执行，并评估其实施效果。新危险源风险评价；确认组织在采取措施前是否评价了与新的或变化的危险源相关的职业健康安全风险；检查评价记录，确保评价过程合理、准确，并能反映新危险源的风险水平。措施有效性评审；验证组织是否定期评审了所采取措施的有效性，包括纠正措施；审查评审记录，确认是否对无效或效果不明显的措施进行了调整或替换。体系变更；检查在必要时，组织是否变更了职业健康安全管理体系，以适应新的职业健康安全风险或其他体系需求；确认变更过程得到了妥善管理，包括变更的策划、实施、监视和评审；成文信息保留与沟通。验证组织是否保留了关于事件、不符合的性质、所采取的任何后续措施以及措施和纠正措施的结果（包括其有效性）的成文信息；检查这些信息是否易于获取和理解，并用于内部和外部沟通，以促进持续改进和共享最佳实践。10改进10.3持续改进组织应通过下列方式持续改进职业健康安全管理体系的适宜性、充分性与有效性：a）提升职业健康安全绩效；b）促进支持职业健康安全管理体系的文化；c）促进工作人员参与职业健康安全管理体系持续改进措施的实施；d）就有关持续改进的结果与工作人员及其代表（若有）进行沟通；e）保持和保留成文信息作为持续改进的证据。持续改进持续改进的理解；提高绩效的循环活动。持续改进的定义：指组织为了不断提升其职业健康安全绩效而实施的一系列循环活动；职业健康安全管理体系的作用：职业健康安全管理体系是持续改进和提高绩效的基础框架。组织通过实施和保持职业健康安全管理体系，能够系统地识别风险、评估绩效、制定目标和措施，并确保这些措施得到有效执行和监控；提高绩效的核心要素；使用职业健康安全管理体系：组织应充分利用职业健康安全管理体系的工具和方法，如危险源辨识、风险评价、目标设定、运行控制等，来推动绩效的提升。实现与方针和目标的一致性：绩效提升应紧密围绕组织的职业健康安全方针和职业健康安全目标展开，确保所有活动都为实现这些目标而服务。整体职业健康安全绩效的改进：持续改进的目标不仅仅是解决个别问题或应对突发事件，而是全面提升组织的职业健康安全绩效，确保工作人员的健康和安全。对“持续”的理解持续并不意味着不间断：持续改进是一个循环的过程，虽然它强调持续的努力和投入，但并不要求所有活动都必须不间断地进行。组织可以根据实际情况和资源限制，合理安排改进活动的时间和节奏。活动不必同时在所有领域发生：持续改进可以在组织的不同领域和层次上同时或顺序进行。组织可以根据风险的大小、影响的严重程度以及资源的可用性等因素，优先处理那些对绩效提升最为关键的领域和问题。持续改进并不意味着需要组织每天进行大量的调整或修改：关键在于组织能够证明其职业健康安全管理体系和职业健康安全绩效随时间推移而逐步改善和提高，组织应能够证实随着时间的推移其职业健康安全管理体系和职业健康安全绩效都比以前要好；长期发展的视角：组织应将持续改进视为一项长期任务，而不仅仅是短期的、应急性的工作。改进建议的来源。改进建议可以来源于组织内部，如员工、管理层、安全委员会等，他们基于日常工作经验和观察提出对职业健康安全管理体系的改进意见。改进建议也可能来自外部相关方，如顾客、承包商、监管机构等，他们基于与组织的交互和对组织的了解，提出对职业健康安全管理的建议。持续改进的关键驱动因素；促进一种支持预防伤害和健康损害为核心价值的文化核心价值的确立：组织应明确将预防伤害和健康损害作为其核心价值，通过制定职业健康安全方针和目标，明确表明对职业健康安全的重视；文化的塑造：通过宣传、培训、领导示范等多种方式，营造一种支持预防伤害和健康损害的文化氛围，使所有员工都认识到预防的重要性；员工的参与：鼓励员工积极参与职业健康安全活动，分享他们的经验和建议，以便组织不断改进其职业健康安全管理体系。各级员工参与改进职业健康安全管理体系。员工意识的提升：通过各种途径提升员工对职业健康安全的认识和重视程度，使他们能够主动参与到职业健康安全管理体系的改进中来。沟通渠道的建立：建立有效的沟通渠道，确保员工能够方便地向管理层反映职业健康安全方面的问题和建议，使管理层能够及时获取改进的机会。员工参与的制度化：将员工参与改进职业健康安全管理体系纳入组织的制度之中，通过制定具体的程序和要求，确保员工参与的持续性和有效性。持续改进因素的示例包括（但不限于）：新技术：新技术为职业健康安全管理体系提供了创新的机会。通过引入和应用新技术，组织可以更有效地识别和控制危险源，降低职业健康安全风险，提升整体绩效；组织内部和外部的良好实践：组织应关注并学习内部和外部的良好实践。内部实践包括组织内部各部门之间的成功经验和做法；外部实践则包括同行业或其他行业的最佳实践和标准。通过借鉴这些实践，组织可以找到改进自身职业健康安全管理体系的途径；相关方的意见和建议：相关方的意见和建议是持续改进的重要来源。组织应积极收集和响应这些意见和建议，将其转化为具体的改进措施，以不断提升职业健康安全绩效；职业健康安全相关因素的新知识和新理解：随着时间的推移，对职业健康安全相关因素的认识和理解也在不断发展。新的研究成果、案例分析和行业趋势等都可以为组织提供改进职业健康安全管理体系的启示。组织应保持对新知识和新理解的敏感度和开放性，及时将其纳入改进计划；新的或改进的材料：新的或改进的材料可以为组织带来性能上的优势，同时也可能带来新的职业健康安全风险。组织应评估这些材料对职业健康安全绩效的影响，并采取相应的措施来确保工作人员的健康和安全；工作人员能力或技能的变化：工作人员能力或技能的变化是持续改进的一个重要因素。随着工作人员能力的提高，组织可以实施更为复杂和高效的控制措施；而随着技能的更新，工作人员可以更好地识别和处理职业健康安全风险。组织应关注工作人员能力或技能的变化，并为其提供必要的培训和支持；用更少的资源实现绩效改进：持续改进并不意味着需要投入更多的资源。相反，组织应探索用更少的资源实现绩效改进的途径。这包括通过简化流程、提高资源利用效率、优化资源配置等方式来降低成本并提升绩效。推广职业健康安全作为核心价值的多维度方法；会议议程中的职业健康安全；在组织内部的各类会议上，将职业健康安全作为重要议题列入议程，以此提高员工对职业健康安全的重视程度；邀请所有员工参加与职业健康安全相关的会议，确保信息的广泛传播和员工的充分参与。与战略规划挂钩；将职业健康安全纳入组织的整体战略规划之中，确保其与组织的长期发展目标相一致；在制定和实施战略规划时，充分考虑职业健康安全因素，确保各项决策均符合职业健康安全的要求。关键会议上的持续改进项目评审；在与员工沟通的关键会议上，对职业健康安全管理体系的持续改进项目进行评审，识别并推广成功实践；通过项目评审，及时发现和解决职业健康安全管理体系中存在的问题，促进体系的不断完善和优化。庆祝职业健康安全绩效的个人贡献；认可和表彰在职业健康安全方面做出突出贡献的个人或团队，激发员工的积极性和参与度；通过庆祝活动，增强员工对职业健康安全重要性的认识，营造积极向上的组织氛围。实现职业健康安全绩效的里程碑。制定并跟踪职业健康安全绩效的里程碑目标，确保组织在职业健康安全方面的持续改进；当达到里程碑目标时，通过适当的方式庆祝和宣传，提升员工的成就感和对职业健康安全的认同度。组织应通过下列活动持续改进职业健康安全管理体系的适宜性、充分性与有效性：提升职业健康安全绩效：组织应致力于不断提升其职业健康安全绩效，通过识别并消除危险源、控制职业健康安全风险、优化运行过程等方式，实现与工作相关的伤害和健康损害的减少，确保工作人员的健康和安全；促进支持职业健康安全管理体系的文化：组织应营造一种积极支持职业健康安全管理体系的文化氛围，通过领导层的示范和推动、员工的教育和培训、建立奖励机制等方式，激励所有员工参与并维护职业健康安全管理体系的运行；促进员工参与实施持续改进的行动：组织应鼓励员工积极参与实施职业健康安全管理体系的持续改进活动，通过设立员工参与机制、征集员工意见和建议、为员工提供培训和支持等方式，确保员工的声音和需求能够被充分考虑和实施；与员工及员工代表（若有）沟通相关持续改进的结果：组织应及时与员工及员工代表（若有）沟通职业健康安全管理体系持续改进的结果和成效，通过定期报告、会议讨论、内部沟通平台等方式，增强员工对职业健康安全管理体系的信任感和归属感，促进持续改进的持续动力。保持和保留成文信息作为持续改进的证据，包括：职业健康安全绩效提升的证据；职业健康安全绩效的监测和评估报告，包括与工作相关的伤害和健康损害减少的统计数据；针对危险源和职业健康安全风险的控制措施的实施和效果评估报告；职业健康安全目标达成情况的记录，包括目标的设定、进展和最终完成情况。支持职业健康安全管理体系的文化证据；领导层对职业健康安全管理体系的承诺和支持的相关文件，如会议记录、公告、内部沟通材料等；职业健康安全培训和意识提升活动的记录，包括培训计划、培训内容、参与人员名单和反馈意见；职业健康安全文化的宣传和推广材料，如海报、宣传册、内部网站内容等。工作人员参与的证据；工作人员参与职业健康安全管理体系改进过程的记录，如提案、建议、意见征集表等；工作人员参与培训、演练和应急响应活动的记录，包括参与人员名单、活动内容、评估结果等；对工作人员反馈意见的处理和回应记录，包括对改进措施的调整和实施情况。持续改进结果沟通的证据；与工作人员及其代表沟通持续改进结果的会议记录、邮件通知、内部通讯等；工作人员对持续改进结果的反馈意见和满意度调查记录。其他相关证据；内部审核和管理评审的记录，包括审核报告、评审纪要、改进措施跟踪表等；与外部认证机构或监管部门的沟通记录，包括认证证书、检查报告、合规性声明等。附件10.3-A：“10.3持续改进”所需的成文信息提升职业健康安全绩效的证据材料；职业健康安全绩效监测记录（如事故率、伤害率等）；职业健康安全目标达成情况的跟踪报告；职业健康安全改进