消化性溃疡病例讨论(闫全科讲课)

消化性溃疡(PepticUlcer)长治市人民医院消化科闫彩文病例讨论病例1男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周

患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。

既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。

查体：T36.7℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl20／80mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：

Hb132g／L，WBC5.5×109／L，N70%，L30%，PLT250×109／L。问题一

该病例的诊断及诊断依据

初步诊断：

十二指肠球部溃疡

诊断依据：（1）中年男性，慢性病程。

（2）间断上腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。

（3）既往体健。

（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。

（5）辅助检查：血常规正常。上腹部疼痛

慢性、节律性、周期性

DU：上腹部烧灼样疼痛，饥饿痛，夜间痛

疼痛－进食－缓解GU：进食－疼痛－缓解疼痛性质：灼痛、胀痛、隐痛。大多可忍受鉴别诊断？（1）慢性胃炎

（2）功能性消化不良

（3）胃癌

（4）慢性胆囊炎、胆石症

问题二攻击因子防御因子

溃疡病的发病机制幽门螺杆菌

(H.pylori)NSAID胃酸及胃蛋白酶

应激氧自由基机械性损伤烟、酒…………黏液－碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系统问题三胃粘膜防御系统示意图幽门螺杆菌胃淋巴瘤胃溃疡胃癌胃炎Hp致病依据

PU患者Hp阳性率高：DU几乎90-95％

GU约70-80%

PU患者血清HpIgG高

电镜胃黏膜中Hp生长

自愿口服Hp者胃部病变

Hp感染动物模型

抗Hp治疗有效“NoHp，NoUlcer”“Noacid，NoUlcer”Hp毒力和致病因子黏附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构毒性作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应H.Pylori引起GU机制H.Pylori感染胃黏膜屏障↓胃溃疡H.Pylori引起DU机制Hp感染慢性胃窦炎胃酸的负反馈调节↓胃酸分泌↑十二指肠酸负荷↑十二指肠黏膜胃化生Hp定植于化生的黏膜上十二指肠炎症十二指肠球部溃疡十二指肠黏膜分泌HCO3-↓吸烟应激遗传药物经细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内产生细胞毒而损害胃黏膜屏障系统作用局部作用主要是抑制环氧合酶（COX）。COX-1催化生理性前列腺素（PG）合成，PG在黏膜防御及修复中起重要作用；COX-2主要在病理情况下由炎症刺激诱导产生，促进炎症部位PG合成。NSAID在抑制COX-2减轻炎症反应的同时也抑制了COX-1，导致生理性PG合成不足，黏膜防御及修复能力下降非甾体类抗炎药（NASIDs）溃疡特点

胃溃疡多于十二指肠溃疡

溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部

常为无痛性，多以严重出血、穿孔为首发(50%-80%）

无痛与NSAIDs的镇痛作用有关非甾体类抗炎药（NASIDs）胃酸胃蛋白酶近半数DU患者的胃酸分泌有增高GU患者的胃酸分泌正常或稍低于正常原因壁细胞总数增加，可达正常人1.5-2倍壁细胞对刺激物敏感性增加迷走神经张力增高胃酸分泌的自身调节机制紊乱pH与胃蛋白酶活性pH1

4

之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

pH=4

时活性明显降低

pH>6

时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH胃蛋白酶的消化活性在溃疡发生中起主要作用酸对消化活性起支持作用攻击因子

—其它吸烟胃酸↑HCO3-↓胃十二指肠运动异常，氧自由基↑遗传因素Hp的家庭聚集性O型血易患PU精神因素急性应激－急性溃疡！

CurlingUlcer（烧伤等）

CushingUlcer（脑外伤等）慢性溃疡－？胃十二指肠运动异常

DU排空快，酸负荷增大；

GU排空延迟，十二指肠液反流DU与GU以损伤黏膜的侵袭因素增强为主十二指肠溃疡以黏膜防御因素减弱为主胃溃疡进一步检查？1.X线钡餐检查2.胃镜3.H.Pylori检查4粪便潜血试验5.其它：腹部B超问题二X线检查

—气、钡双重造影

阳性率：80～90%

直接征象龛影间接征象胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛激惹现象、局部压痛球部溃疡：畸形、花瓣样良性?恶性?X线钡餐显示溃疡龛影EPX-4400EG530N

(FUJINON)内镜检查

观察其形态、大小、形状、部位

判断其病期（活动、愈合、疤痕）

活检，鉴别良、恶性

随访消化性溃疡内镜下分期活动期愈合期疤痕期活动期(A期):

A1底被厚白苔，苔上可附出血点或凝血块，周围粘膜堤状，炎症水肿明显。A2苔清洁，边界鲜明，炎症水肿减轻，开始出现皱襞集中愈合期(H期):溃疡缩小，炎症消退，皱襞集中明显。尚存薄苔.瘢痕期(S期):

溃疡完全修复,为再生上皮覆盖.皱襞平滑向中心集中,无苔.内镜分期胃体溃疡胃体多发溃疡胃窦溃疡胃角溃疡幽门管溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡Hp检测血清Hp抗体检测细菌培养14C或13C呼吸试验PCRHp-DNA涂片染色尿毒酶活性测定H.pylori

13C或14C呼气试验治疗

？问题五一般治疗

休息：活动期、有并发症

生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡

饮食：进餐定时，餐间、夜间不应进食

避免应用致溃疡的药物：NASIDs、肾上腺皮质激素、利血平等

药物治疗抗酸剂.胃酸分泌抑制剂.Hp根除治疗胃粘膜保护剂抗酸剂

目的

结合、中和H+，从而减少H+逆流，减少HCL进入十二指肠

提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性抗酸剂

常用药物

氢氧化铝，氢氧化铝凝胶餐后及睡前15～20ml，副作用：便秘

氢氧化镁，三硅酸镁0.33/日，副作用：腹泻

碳酸钙0.5～1.03/日

铝碳酸镁抗酸剂

合理用药

复合制剂，联合应用（铝、镁）

餐后服优于空腹服

心、肾疾患慎用

压碎后服用胃酸分泌抑制剂胃酸分泌的机理的阐明

PPI胃酸分泌抑制剂

H2受体阻滞剂

乙酰胆碱拮抗剂

胃泌素拮抗剂

H+-K+ATPase阻滞剂H2受体阻滞剂

第一代药物

70年代，研制成功

代表药物：甲氰咪呱Cimetidine、泰胃美

用法：400mg3/日,400mgqN,800mgqN4～8w为一疗程

疗效：DU愈合率70～80%GU愈合率66～73%

副作用：肝肾损害（轻度）H2受体阻滞剂

第二代药物

80年代初，英Glaxo研制

代表药物：Ranitidine，善胃得

用法：口服150mg2/日

疗效：功效为Cimetidine的5～12倍DU8w85～95%GU8w94%

特点：副作用很少，服用方便H2受体阻滞剂

第三代药物

80年代中研制

代表药物：Famotidine,Nizatidine

用法：20mg,早晚各一或40mgqN

疗效：作用强，为Cimetidine50～100倍Ranitidine7倍6w,GU、DU愈合率达80～90%常用H2受体拮抗剂药代动力学

药物名称(服mg／次)

血浓度高峰时间(小时)半衰期(小时)血液有效浓度持续时间(小时)代谢部位西米替丁(300)1～1.51.5～2.33～4肝、肾雷尼替丁(150)l～32.6～2.46～8肝、肾法莫替丁(20)1.5～2.53.8

12肝、肾尼沙替丁(300)1～32.5～4---肾

罗沙替丁(150)34.58肾乙酰胆碱拮抗剂

作用于M1受体药物：阿托品、颠茄、普鲁本辛、胃长宁、波尔定、盐酸哌仑西平等

副作用：口干、视力模糊等有20%病人中途停药

疗效：不及H2受体阻滞剂

胃泌素拮抗剂

代表药物：丙谷胺(proglamide)

用法：0.43/日,4～6w愈合率60～70%

疗效：疗效不及H2受体阻滞剂H+-K+ATP酶阻滞剂

机制：作用于H+-

k+ATPase，目前最强的抑酸剂

疗效：一次口服后可维持18～23h20mg/d,一周后HCL被抑制90%20mg1/d,DU、GU：2w95%，4w100%腹痛缓解率：1～3日内95%

H+-K+ATP酶阻滞剂奥美拉唑1989年上市兰索拉唑1994年上市潘托拉唑1996年上市雷贝拉唑1998年上市耐信2000年上市常用用量奥美拉唑20mgQD兰索拉唑30mgQD潘托拉唑40mgQD雷贝拉唑20mgQD埃索美拉唑40mgQD疗程DU4－6周，GU8－12周H+-K+ATP酶阻滞剂胃粘膜保护剂TEXTTEXTTEXT前列腺素E胶体铋剂

硫糖铝铝碳酸镁

前列腺素E

人工合成、衍生物

代表药物：米素前列醇(cytotec)、恩前列素(enprostil)罗沙前列醇(rosaprostol)作用：促进粘液和HCO3-分泌和增加黏膜血流而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。

用法：200

g4/日4w,8w愈合率60～80%

副作用：1/3者腹部绞痛,腹泻,不做首选.孕妇禁用

硫糖铝

作用:与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于溃疡面,吸附胃蛋白酶和胆汁酸使其失活,细胞保护作用

疗效:4w,DU：67～90%；GU：63～71%

服法:1g4/日

副作用:偶有便秘胶体铋剂

代表药物：德诺片、得乐、迪乐三甲-二枸椽酸铋制剂

作用：在溃疡表面与蛋白质形成一层凝固物—隔离屏障，阻止胃酸、胃蛋白酶的侵蚀，杀Hp作用

用法：5ml＋15mlwater4/日×4～6w,不超过8w

副作用：黑便[OB(-)]、舌苔发黑、铋中毒幽门螺杆菌治疗适应症（2012年江西）Hp根除治疗

方案

抑酸剂＋两种抗生素铋剂+两种抗生素

三联疗法：抑酸剂/铋剂＋两种抗生素四联疗法：抑酸剂+铋剂＋两种抗生素根除H.Pylori治疗药物铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋 200mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星0.5 qd个体化治疗

对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗，可从以下几方面进行：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素近年文献报道序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程新的方案，如10天序贯疗法病例2患者女性，74岁。主因黑便4天，加重伴呕吐咖啡样物2天，急诊收住入院。患者于两周前曾因四肢关节疼痛服用扶他林（25mg,tid,po）10天。4天前发现大便发黑，呈柏油样，初始成形，每日2-3次，每次量约100ml.近两天来黑便次数及量均增加，呈稀糊状，每日8-10次，每次量约100-300ml，伴明显腹胀腹痛。6小时前开始呕吐大量咖啡样物，吐出物中带暗红色血块，6小时以来总呕吐量约1000ml,伴头晕、心悸、冷汗，半小时前曾有一过性晕厥。体格检查：脉搏细数次108次／分，BP95/50mmHg，一般状况差，贫血貌，神智尚清。腹部稍胀，柔软，无肠型及腹部包块，上腹部轻压痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进。实验室检查：血常规WBC9.6×109/L,N81%,L19%，Hb67g/L，RBC2.03×1012/L，PLT128×109/L，便潜血：阳性。呕吐物潜血：阳性。胃镜检查：胃内见大量咖啡色潴留物，胃窦散在5处直径0.5-1.0cm溃疡，表面见血痂及新鲜渗血面。胃镜诊断：胃多发溃疡，Hp（-）。病理结果：胃窦黏膜慢性炎症伴急性炎细胞渗出。入院诊断：胃溃疡合并上消化道出血消化性溃疡的并发症出血胃窦溃疡伴活动性出血消化性溃疡出血的Forrest分级Ⅰa：喷射样出血Ⅰb：活性性渗血Ⅱa：血管裸露Ⅱb：血凝块附着Ⅱc：黑色基底Ⅲa：基底洁净穿孔

发生率为1～2%

溃疡→穿透与邻近器官粘连→慢性穿孔

后壁溃疡→穿孔→局限性腹膜炎→亚急性穿孔

前壁溃疡→穿孔→急性穿孔→急性腹膜炎穿孔幽门梗阻

发病机理

幽门括约肌反射性痉挛→暂时性梗阻

幽门附近溃疡炎症水肿→暂时性梗阻

幽门附近溃疡愈合→疤痕→永久性梗阻幽门梗阻

诊断要点

溃疡病史，上腹饱胀，食欲减退

反复呕吐，呕吐物为宿食，量多

腹痛，常在早晨

胃型及胃肠蠕动波、震水音

胃管引流、胃镜、钡餐幽门梗阻

处理

纠正水、电解质紊乱

胃肠减压

内镜下气囊扩张术

手术治疗GU约1％癌变癌变DU几乎无癌变鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡年龄偏年轻多中年以上病史较长较短临床表现周期性胃痛明显无上腹部包块全身表现轻制酸剂可缓解疼痛内科治疗效果好疼痛进行性发展可有上腹部包块全身表现（如消瘦）明显制酸剂多无效内科治疗无