《2009咳嗽的诊断与治疗指南》解析12.07.07

《2009咳嗽的诊断与治疗指南》解析2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家，历时大半年时间，与全国呼吸科、耳鼻喉科、消化科等14位专家共同修订了2009年咳嗽的诊断与治疗指南。中国指南的基本结构一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物附件2005版咳嗽指南基本结构中国指南的基本结构一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序八、慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与祛痰治疗

附件2009年新版咳嗽指南基本结构附件调整高渗盐水诱导痰检测方法食管24hpH值监测方法咳嗽激发试验方法咳嗽程度与疗效的评估咳嗽的程度与疗效评估简易刻度评分咳嗽程度评分咳嗽生活质量问卷咳嗽频率监测相关诊断术语调整2005年版本2009年版本咳嗽变异型哮喘(CVA)（coughvariantasthma)咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征(PNDS)（Postnasaldripsyndrome)上气道咳嗽综合征(UACS)(Upperairwaycoughsyndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管结核中国指南病因部分定义临床表现诊断标准（具体）治疗：一、咳嗽的分类

按时间分类：急性<3周亚急性3-8周慢性≧8周调整为>8周按性质分类：干咳、湿咳中国咳嗽指南2009慢性咳嗽定义的变迁1998年前≧3周1998年后≧3－8周（美国指南1）

2006年>8（美国指南2）2003年日本指南持续8周以上2004年欧洲指南>8周咳嗽定义咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常中国咳嗽指南2009二、病史与辅助检查询问病史与体格检查相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它中国咳嗽指南2005病史非常重要三、急性咳嗽的诊断与治疗急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。中国咳嗽指南2008急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）诊断：诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。中国咳嗽指南2009四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽感染后咳嗽

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）、CVA等。感染后咳嗽临床表现及诊断临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感染后咳嗽的治疗中国咳嗽指南2009首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。四、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2005（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009CVA诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2005注意体检重视体征咳嗽变异性哮喘（CVA）定义：

CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽CVA诊断及治疗标准修订中国咳嗽指南2009CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加

2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。五、常见慢性咳嗽的病因

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征鼻后滴流综合征：

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。上气道咳嗽综合征由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。定义的变化PNDS鼻炎/鼻窦炎（R/S）上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等中国咳嗽指南2009UACS的临床表现症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。中国咳嗽指南2009UACS的临床表现体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。中国咳嗽指南2009PNDS的诊断鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因经针对性治疗后咳嗽缓解中国咳嗽指南2005UACS诊断标准及治疗诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基础疾病史针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒第一代抗组胺药及减充血剂中国咳嗽指南2009PNDS治疗依据导致PNDS的基础疾病而定。变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素五、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009EB定义与临床表现中国咳嗽指南2005定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB定义与临床表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2009EB的诊断慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2009建立痰细胞比例正常参考值例数TTC(×106)Neu%Mac%Eos%Lym%Belda(2000)964.1(2.4)37.5(36.7)58.8(60.8)0.4(0.0)1.0(0.5)Spanevello(2000)962.7(1.8)27.3(28.5)69.2(69.0)0.6(0.2)1.0(0.8)罗炜等

(2007)*1032.3(1.9)46.7(43)51.4(55.5)0.5(0.0)1.4(1.0)国人痰Eos比例正常参考值≤2.5%，Neu<50%Mean(median)罗炜等,国际呼吸杂志，2007EB的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500

g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。五、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。发病机制简述胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南2009GERC的最新专家共识食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流症状（烧心、反流）反流性胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006GERC发病机制及临床表现发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。中国咳嗽指南2009GERC诊断标准中国咳嗽指南2009诊断标准：慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%

通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。GERC临床诊断线索GERC临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)服用标准剂量PPI,一日两次,

疗程2周。服药后如症状明显改善,则支持酸相关GERD的诊断。如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。中国胃食管反流病共识意见2006服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。

中国咳嗽指南2009GERC治疗调整生活方式。制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳.促胃动力药：如多潘立酮等。如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗?。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。中国咳嗽指南2009GERC治疗手术指征治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善；治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制；咳嗽严重影响患者的生活质量。手术治疗效果一览表出处例数咳嗽症状缓解比例随访时间Johnson5076%缓解3年Allen15482%缓解，51%消失6个月Irwin12Ekstrom11日间、夜间咳嗽评分下降47%、80%，45%消失

1年Chen8341%缓解，13%消失1～5年Novitsky2186%缓解，62%消失1年Patti3973%消失28个月五、其它慢性咳嗽病因的诊治

慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI性咳嗽心理性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽中国咳嗽指南2009中国咳嗽指南2005变应性咳嗽（AC）定义：

临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的关系、发病机制等有待进一步明确。临床表现：

刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。AC诊断标准及治疗诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。慢性支气管炎定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。慢性支气管炎在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。中国咳嗽指南2009支气管结核与慢性咳嗽中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入支气管内膜结核？支气管结核支气管结核首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。慢性咳嗽其它病因ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。例数AsthmaPNDSGERCEB其他原因赖克方(2006)19414%17%12%22%CB(4%)Poe(1989)13935%26%5%/CB(7%)Irwin(1990)10224%41%21%/CB(5%)Smyrnios(1995)7124%40%15%/CB(11%)Marchesani(1998)8714%56%5%/CB(18%)Brightling(1999)9118%24%8%13%CB(7%)JooJH(2002)9216%33%/12%CB(15%)不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布慢咳误诊的原因对慢性咳嗽的病因认识不足慢支的诊断缺乏客观标准未开展相应的慢性咳嗽检查六、慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。2005版指南慢性咳嗽治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗七、慢性咳嗽的经验治疗基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查

——病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和务件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。经验治疗原则针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。如复方甲氧那明（阿斯美）等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。经验治疗原则UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。八、常用镇咳与祛痰药物周围性镇咳药

抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器中枢性镇咳药

抑制中枢（延脑）咳嗽感受器

镇咳药分类依赖性镇咳药

吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药

中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等周围性：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin）氨溴索（Ambroxol）与溴已新3.稀化粘素（Myrtolmyrtol）4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（Carbocistein）6．其它

祛痰药物

附件高渗盐水诱导痰检测方法食管24hpH值监测方法咳嗽激发试验方法咳嗽程度的评估咳嗽的程度与疗效评估1、视觉模拟评分

2、咳嗽程度评分3、咳嗽生活质量问卷4、咳嗽频率监测分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠咳嗽症状积分表

视觉模拟评分

011023阿斯美经验治疗亚急性咳嗽作用更全面那可丁呼吸道粘膜损伤呼吸道炎症气道高反应性咳嗽敏感度增高作用于咳嗽受体减弱刺激氨茶碱低浓度茶碱抗炎抗组胺炎性介质释放炎性细胞浸润暴露过多的快适应刺激受体和C纤维末梢受体气道对非抗原性刺激物表现出过度的气道收缩甲氧那明舒