乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理

乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理华中科技大学同济医院乳腺甲状腺外科张林内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药治疗内分泌治疗的时限：5年?更长…?内分泌治疗期间不良事件的监测AI治疗期间的骨痛反应TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）骨密度变化曲线骨丢失与年龄相关性骨量高峰更年期老年020406080100骨量年龄(年)HoughS.DrugsAging1998;12(Suppl1):1–7.绝经后妇女因雌激素水平降低，骨痛常见。骨密度测定-2.5T

骨质疏松症+1.0T0-1.0T-2.0T-3.0T-4.0T16XHormonereplacementtherapy,HRT？临床研究——骨痛的定义和部位临床试验：ATAC:关节痛、关节炎、关节硬化和关节异常BIG1-98:关节痛MA17:关节痛IES:关节痛、关节炎发生部位：膝盖>手腕>肩临床最常见的症状：“扳机指”和腕管综合征不同AI的临床研究中关节痛的发生率研究N随访时间AITAMATAC93666835.6%29.4%BIG1-9880285120.0%13.5%IES472455.718.6%11.8%与TAM相比的差异(%)ColemanRE,etal.CancerTreatmentReviews2008;34:275-282.ATAC骨关节事件发生的时间

－－大部分首发骨症状发生在前期SestakI,etal.LancetOncol2008;9:866-872.整个研究中骨折的发生率29842976风险例数:AT28592824274526992640257224962419230622082077200017131645702659随机分组后时间（年）骨折年发生率(%)三苯氧胺(T)

阿那曲唑(A)012345678902341骨痛和疗效的关系ATACCuzickJ,etal.LancetOncol2008;9:1143-1148.血管收缩和骨节症状与预后CuzickJ,etal.LancetOncol2008;9:1143-1148.AI治疗期间的监测患者用药前都要测定骨密度和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素对骨量减少和骨质疏松病人，每1年监测骨密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一次（参照其它危险因素而定）BodyJJ.etal.OsteoporosInt.2007,18:1439-1450ASCO骨健康指南BMDT-score>-1BMDT-scorebetween-1and-2.5BMDT-score<-2.5提供生活方式的指导包括补充钙和vitaminDProvidereassurance根据个体情况考虑药物治疗（非甾体消炎药等）

Hillneretal.JClin

Oncol.2003;21:4042开始药物治疗

-阿伦膦酸盐

-利塞膦酸盐

-唑来膦酸盐-雷洛昔芬

预防和治疗策略患者教育生活方式的改变:适度锻炼、控制体重骨健康基本补充剂：钙剂：成人800mg/天，绝经后妇女和老年人1000mg/天

维生素D：成人200IU/天，老年人400-800IU/天骨痛反应可应用止痛药双膦酸盐治疗骨质疏松病人（T值≤-2.5或有脆性骨折史）骨量减少病人（T值在-1至-2.5）和其它危险因素

唑来膦酸钠4mg静脉注射，每6月一次BodyJJ.etal.OsteoporosInt.2007,18:1439-1450内分泌治疗期间不良事件的监测AI治疗期间的骨痛反应TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）Gynecol

Oncol.1999Feb;72(2):202-7

Ovarianoverstimulationandcysticformationinpremenopausal

tamoxifenexposure:comparisonbetweentamoxifen-treatedandnontreatedbreastcancerpatients.CohenI,Figer

A,Tepper

R,et.al.BreastCancerResTreat.1999May;55(2):119-25.

Successfulco-treatmentwithLHRH-agonistforovarianover-stimulationandcysticformationinpremenopausal

tamoxifenexposure.CohenI,Figer

A,Tepper

R,et.al.Ovariancystscompletelydisappearedwithin2monthsfollowingthefirstinjection.FollowingthediscontinuationofLHRH-agonistco-treatment,serumestradiollevelsremainedinphysiologicallevelsandtheovariesremainedanormalsizein64.3%ofthepatientsfor13.3+/-11.5months.……28.6%ofthepatientshadagradualreappearanceofhighserumestradiollevelsandofovariancysts

Oncology(WillistonPark)Vol.24No.42010AdjuvantHormonalTherapyforPremenopausalBreastCancer:IncorporatingClinicalExperienceSaira

Nasim,KathleenI.Pritchard,MD.OvarianSuppressionorAblation+Tamoxifen?OvarianSuppressionorAblation+AI?CombinedOvarianSuppressionorAblationandTamoxifenTherapyIsStandardofCare年青女性卵巢功能抑制后……内分泌治疗策略需要改变吗？内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药/续贯治疗内分泌治疗的时限：5年?更长…??在内分泌治疗期间需要换药吗？怎样换？化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？TEAMEXEMESTANEX5TAMx2EXx3BIGI-98TAMOXIFENx5LETROZOLEx5TAMx2LETx2LETx3TAMx32-3years’priortamoxifenTamoxifenAromataseinhibitorIESARNO/ABCSG/ITA5yrsofAIvs.sequencing?5yrsofTAMvs.sequencing?EndocrineTherapy:SwitchingStrategiesSwitchingstrategies:TAM2-3yrsAI2-3yrsTAM2-3yrs

1.CoombesRCetal.JClin

Onc20062.JakeszRetal.Lancet2005AIExemestaneAnastrozoleTrialIES1ABCSG-8/ARNO952DFSHR0.76*p<0.0001HR0.60ŧ

p<0.0009OSSignificantinER+subset(p=0.05)Notsignificant*58momedianf/u;ŧ28momedianf/uBIG1-98TAM续贯AI优于TAM,5年AI优于5年TAM根据患者是否有TAM或者AI的相对禁忌或者不良反应选择个体化的治疗，最大限度地减少药物的毒副反应。围绝经期患者，在确定绝经前先选择TAM×2~3年，再根据月经情况选择用药。根据患者经济情况选择用药。化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？年龄化疗时间在卵泡期发生CIA比例高（67.6%vs45.5%），持续时间长紫杉蒽环联合化疗发生CIA高于蒽环ER(+)乳腺癌CIA组DFS有改善>40岁45例CIA患者16例起始AI20例TAM1～3年换药AI9例扩展治疗TAM5年－AI5年12例（27％）卵巢功能恢复（1例不伴月经恢复），其中的9例在AI以前应用了TAM治疗定期监测E2、FSH和LH的水平,6个月TAM-AI，监测E2>10pmol/L或者持续升高,考虑卵巢抑制（SOFTTrails）或者换回TAM内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药治疗内分泌治疗的时限：5年?更长…?MA.17试验:绝经前妇女后续强化来曲唑治疗(Goss,Abs#13)他莫昔芬~5年辅助治疗5年后续强化治疗来曲唑2.5mgqd(n=2582)安慰剂qd(n=2586)绝经前

(n=889)

a)<50岁未绝经，TAM治疗开始时行双侧卵巢切除

b)<50岁未绝经，辅助化疗或TAM治疗时出现闭经

诊断时月经状态绝经后

(n=4,277) a)>=50岁，开始TAM治疗时已经闭经 b)<50岁闭经，开始TAM治疗时医生判断为绝经后

c)LH/FSH水平处于绝经后水平

(n=5,168)所有绝经后患者