难产的识别及处理

北京市垂杨柳医院鞠蕊2017.03异常分娩的识别与处理异常分娩的概念定义异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。分类产力异常产道异常胎儿异常阴道分娩4要素

骨盆是不变的,形态不可估量

分娩四要素的关系一正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后径狭窄

横径狭窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4种纯型骨盆

10种混合型骨盆4种纯型骨盆10种混合型骨盆骨盆---产道评价骨盆测量骨盆入口平面（入口前后径，11cm）中骨盆平面（坐骨棘间径,10cm）骨盆出口平面（坐骨结节间径,8.5~9.5cm（>8cm））髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离。（如图）正常值为23~26cm.髂嵴间径：间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离（如图）正常值为25~28cm骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。第五腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径的值。坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲双手紧抱双膝，使胯关节和膝关节全曲。测量两坐骨结节内侧缘，正常值为8.5~9.5cm。此径小于8cm时应加测出口后矢状径。出口后矢壮径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者带指套的右手食指深入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢壮径值，正常值为8~9cm。若出口后矢壮径值不小，可弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢壮径与坐骨结节间径值之和大于15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度为耻骨弓角度。正常值为90°，小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。主要测量的径线有：⑴对角径：为耻骨联合上缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5~13cm。此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径的长度。⑵坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm.测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢壮径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度。若能容纳3横指（约5.5~6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。骨产道异常骨盆入口平面狭窄：入口前后径<10cm，入口呈横扁圆形中骨盆及出口平面狭窄：入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<8cm。入口平面狭窄临床表现胎头衔接受阻（跨耻征阳性）胎位异常（臀位或横位）胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂）宫缩乏力（继发性）孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹出现胎头位置异常如前（后）不均倾时中骨盆狭窄临床表现坐骨棘间径小于10cm（小于6横指），坐骨切迹<2横指活跃期异常：活跃期延长、停滞胎头位置异常：持续性枕横（后）位第二产程延长出口平面狭窄临床表现TO≤7cm为重度漏斗骨盆；

7cm＜TO＜8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径二程延长漏斗骨盆的处理原则入口狭窄试产（临产后规律宫缩6~8小时），如不成功，应行剖宫产前后径<8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产漏斗骨盆的处理原则中骨盆狭窄及出口狭窄不应试产出口横径≤7cm，足月胎儿需做剖宫产出口横径＞7cm，横径加后矢状径＞15cm，胎儿体重<3400g，可以阴道试产，否则应行剖宫产

骨盆评估的意义绝对头盆不称很罕见分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很重要因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠中尽管新生儿体重高于首次妊娠，2/3能经阴道分娩宫颈水肿硫酸镁纱布湿敷利多卡因局部注射机械性按摩

胎儿（可控！）

*径线是可以控制的

(孕期控制胎儿体重) *胎产式在孕期可以纠正 *胎方位在产程中是可以改变的分娩四要素的关系二促进自然分娩从孕前开始1对妊娠、分娩的认识是一个正常生理过程，妊娠、分娩是有一定的风险(低风险）2从优生角度

—孕前做好心理、身体、营养准备咨询与检查营养准备（体重的控制：肥胖适当减肥，消瘦适当增加体重）孕期管理1心理准备—健康教育2孕期管理胎儿生长发育监测（降低巨大儿、低体重儿的发生率）、高危妊娠的管理、监测；体重管理：科学合理膳食指导孕期增重指导（体重控制与妊娠结局）（母并发症，胎儿体重及并发症）3体力准备---肌肉、韧带训练精神心理胎儿大小产力准备骨盆巨大儿：孕妇肥胖肥胖增加巨大儿的危险尤其是体重增长过快或GDM的患者可能产程延长手术干预机会增加对难产的各种护理尚无确切的定论还无法证明现实中产前检查干预能获得理想的体重增长2009年医药协会（IOM）修订了妊娠期体重增长指南体重适宜增长

标准体重（Kg）=身高（cm）-105

孕前体重

孕期增重

孕中晚期每周增重

正常体重标准体重±10%12kg400g<标准体重

-10%14-15Kg

500g>标准体重

+20%

7-8Kg

300g中国居民膳食指南

中国营养学会2008.1版美国医学会的建议BMI总增重中晚期妊娠增重速度>=18.528-40磅1(1-1.3)磅18.5-24.925-35磅1(0.8-1)磅25-29.915-25磅0.6(0.5-0.7)磅>=3011-20磅0.5(0.4-0.6)磅经产妇体重增加更多体重增加过速增加的危险妊娠期糖尿病妊娠合并高血压分娩大于孕龄儿临床医师应当个体化的咨询饮食与锻炼强调妊娠时处于正常体重指数的重要性http//:/Objectfile/Master/68/110/RporterBrief-WeightGainduringpregnancy.pdf

产力是可变的受头盆影响受体力、心理的影响药物影响精神心理因素

信心、支持；精神支柱！

分娩四要素的关系三

临产:

有规律且逐渐增强的子宫收缩,同时伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制宫缩。

宫缩：30秒/5-6分,强度（±）

1分/2分，强度（+）

产力异常定义：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常的分类

强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常子宫因素：巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、高龄产妇、经产妇、宫内

感染、子宫肌瘤、子宫畸形等精神因素内分泌失调药物影响其他协调性子宫收缩乏力的临床表现特点（低张性子宫收缩乏力---继发性）症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规率。体征：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点（高张性子宫收缩乏力---原发性）症状：极性倒置，节律不协调体征：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。需与假临产相鉴别。鉴别方法给予强镇静剂。子宫收缩乏力对产妇的影响体力损耗：肠胀气、排尿困难。严重者脱水、酸中毒、电解质紊乱产伤：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘产后出血、产褥病率增加产后感染子宫收缩乏力对胎儿的影响胎儿窘迫手术助产率升高产伤、窒息、颅内出血、新生儿肺炎评定宫缩腹部触摸胎心监护宫缩压力测定<2次/10分钟收缩力弱，持续时间短协调性子宫收缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：1)改善全身情况：①保证休息、②补充营养、水分、电解质、③保持膀胱和直肠的空虚状态。2）加强子宫收缩：

人工破膜

缩宫素静滴

地西泮静推人工破膜运用在缩宫素之前并不缩短第一产程的时间可以降低异常产程的可能不改变剖宫产率可能由于脐带受压而增加可变减速在产程进展正常的情况下不主张常规人工破膜慎用：乙肝、丙肝和爱滋病患者针头齿钳流出羊水缩宫素治疗方案低剂量开始开始0.5-2.0mU/分增加1-2mU/分（4-5滴）,每15到40分钟最大剂量:不超过20mU/分2.5U+500ml生理盐水,5mU/1ml，0.33mU/滴缩宫素0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液体1-2mU=0.2-0.4ml（4-5滴）20mU=4ml（60滴/分）不要一竿子到底协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：缩宫素静滴、做好阴道助产和抢救新生儿的准备，密切观察胎心、宫缩与胎先露下降的情况。必要时剖宫产终止妊娠。第三产程：预防产后出血，加强宫缩；给予抗生素预防感染。不协调性子宫收缩乏力的处理重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂

哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，或地西泮10mg静推，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素子宫收缩过强

（一）协调性子宫收缩过强急产：总产程不足3小时。【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。【处理】提前住院待产提前作好接产准备提前作好抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染（二）不协调性子宫收缩过强1、强直性子宫收缩多由外界因素造成如：梗阻、胎盘早剥、使用宫缩剂不当等【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按出现病理性缩复环、血尿，胎位胎心音不清【处理】抑制宫缩剖宫产

（二）、不协调性子宫收缩过强

2、子宫痉挛性狭窄环【定义】子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。【原因】紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴。【临床表现】持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。【处理】查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。利用产程图识别异常产程

产程图的起源1951年宫颈图的诞生开始用宫颈扩张曲线记录观察产程的情况1954年预测产程Friedman在宫颈图的基础上进一步统计宫颈扩张与先露下降的关系，预测产程进展

产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。1954年Friedman首先创建产程图，故产程图英文又叫Friedmancurve。产程图简述

产程图的起源1972年WHO推荐的产程图Philpott在Friedman产程图的基础上增加警戒线与处理线，形成WHO推荐的产程图（两线一区）1978年新观点提出评价产程最重要的是宫颈扩张与儿头下降；不能完全以宫缩的强弱判断产程产程图的起源WHO推荐的产程图

决定正常分娩四要素的任何一个因素出现异常时，可在产程图上有所反映，因此，产程图是一种较好的产程监护方式，亦可借以估计分娩预后。产程图分析Friedman产程图正常产程曲线01357宫颈扩张(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程+49产程图的起源Friedman产程图具有里程碑意义1、系统的描绘了产程图2、将第一产程分为潜伏期、活跃期3、将活跃期分为加速期、最大加速期和减速期4、确定活跃期的标志是宫口开大3cm产程图预测分娩结局的意义阴道自然分娩型正常者可能阴道自然分娩型单纯潜伏期延长可能产钳分娩型活跃期延长可能剖宫产分娩型潜伏期延长合并 其他阶段延长剖宫产分娩型活跃期阻滞王淑雯根据对分娩预后的研究总结，提出以上五种产程图作为临床顺产、难产的鉴别新产程图的研究一、旧产程面临的挑战新问题孕妇年龄增大孕妇体重增加胎儿体重增加体力劳动者减少产科干预增加硬膜外麻醉运用新产程图的研究

50多年来产科处理变化19551959--19652002--2008N=500N=26838N=62415p0p0p1p2p0p1p2引产（%）4.47.136.2催产（%）9.112-2045-47产钳（%）55.5732-12区域镇痛（%）811→7771→84BW(g)3185-32963259-33843301-3410新产程图的研究

50多年来产科处理变化干预剖宫产率助产新产程图的研究2010Neal等回顾性的分析了1950—2008年关于产程研究的文献，发现在自然临产结局良好的低危初产妇中，最低宫口开大速率是0.5/h，如果按照较高的预期值，及1cm/h，进行产程管理势必会造成对难产的过度诊断及干预。北京大学第一医院董悦教授在国内首先介绍产程图的研究进展，2012年与章晓维发表产程时限变化与降低剖宫产率的文章。新产程图的研究具有影响的一项研究涉及全美国19家医院23万例孕妇的大规模、多中心项目，选择其中62415例产妇进行研究，并研制新产程图，美国NIH的资料，自2002年由张军等在国外开始报道。Zhang等研究认为，活跃期的起始在宫口6cm左右更合适经产妇与初产妇在6cm以前的产程没有差异，6cm以后经产妇的产程进展较初产妇快。新产程图的研究1、初产妇有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点2、经产妇潜伏期与活跃期区别较初产妇明显3、活跃期后没有明显减速期新产程图的主要变化与传统产程图不同：1、不设警戒线2、阶梯式而非线形图3、允许6cm前进展慢

而6cm后应短于4h4、避免过早剖宫产新产程图与旧产程图诊断对比产程异常诊断旧产程图标准新产程图标准第一产程潜伏期延长潜伏期>16h初产妇>20h，经产妇>14h活跃期延长活跃期>8h初产妇宫口扩张<1.2cm/h经产妇宫口扩张<1.5cm/h以宫口扩张6cm作为活跃期的标志活跃期停滞宫口扩张停止>2h宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h，宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h。第二产程延长初产妇：第二产程>2h(硬膜外无痛分娩>3h)经产妇：第二产程>1h第二产程延长初产妇：硬脊膜外麻醉，>4h;无硬脊膜外麻醉，>3h胎头下降延缓减速期及第二产程，初产妇胎头下降<1.0cm/h,经产妇<2.0cm/h胎头下降停滞减速期后胎头下降停止>1h经产妇：硬脊膜外麻醉，>3h;无硬脊膜外麻醉，>2h滞产总产程超过24小时新产程的标准及处理第一产程潜伏期

潜伏期延长（初产妇>20h，经产妇>14h）不作为剖宫产指征

破膜后且至少给予缩宫素静滴12~18h，方可诊

断引产失败

在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓

慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的

评估）的第一产程不作为剖宫产指征

新产程的标准及处理第一产程活跃期以宫口扩张6cm作为活跃期的标志

活跃期停滞的诊断标准：

当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h，可诊断活跃期停滞；

如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h，可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征新产程的标准及处理第二产程诊断标准：（1）初产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过3h，产程无进展可诊断第二产程延长（2）经产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过2h，产程无进展可诊断第二产程延长新产程的标准及处理第二产程由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位新、旧产程的不同点旧：1、潜伏期延长>16h2、活跃期延长>8h3、活跃期停滞>2h4、第二产程延长5、胎头下降延缓6、胎头下降停滞7、滞产

>24h

新：1、潜伏期延长不作为剖宫产指征2、宫口扩张6cm作为活跃期的起点活跃期停滞的诊断标准

3、第二产程延长的诊断标准

新产程图的主要变化1、初产妇没有明显进入活跃期的点及以后的陡峭线2、活跃期常在6cm以上，与过去3cm不同3、初产妇与经产妇产程加速在6cm前相似，而6cm后不同4、宫口<6cm，4h无进展仍属正常，>6cm不进展可能不正常5、活跃期末无减速期6、第二产程2.8小时，麻醉3.6小时（统计学数据）新产程图的主要变化7、Friedman规定在宫口扩张6cm前活跃期停滞的时间在2小时，显然过短，建议宫口在4、5、>6cm无明显扩张的时限为6、3、2小时，可为活跃期停滞提供新诊断标准，减少干预，减少宫口开大6cm前的剖宫产8、阶梯状产程图初产妇入院后记录宫口扩张情况，分别以2、3、4、5cm为起点，用第95百分位数线取代WHO的处理线9、避免了临产时间不准确及活跃期起点不准确的问题新产程图的主要变化为减少干预提供了新的理论依据以入院时宫口开大情况记录、观察。不再推算临产时间；产程不超过右侧线视为正常第二产程的处理不要过于积极，特别在麻醉镇痛的时候

如何运用新产程图怎样运用新产程第一产程：潜伏期潜伏期延长不作为剖宫产指征评估强镇静剂人工破膜缩宫素静滴经过4~6小时试产，宫口扩张、先露下降仍无进展----警惕头盆不称注意胎心情况、羊水性状、绒毛膜羊膜炎潜伏期每隔4h进行一次阴道检查

——严密消毒下宫口＜4cm，以8h无进展作为处理时限；宫口4~6cm，以4h无进展作为处理时限。产妇疲劳者可给予哌替啶100mg肌注。宫缩欠佳者，可给予缩宫素加强宫缩。潜伏期处理1、镇静休息：杜冷丁100mg肌注2、阴道检查：人工破膜

宫颈封闭3、破水后胎心监护，并观察宫缩情况，宫缩欠佳者予催产素点滴加强宫缩。内诊检查内容

宫颈容受情况、薄厚、有无水肿宫口扩张程度先露位置、胎头下降程度胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向骨盆情况边观察边等待的好处>500例产程进展缓慢的产妇80%的产妇虽然有有效宫缩,在2小时内进展缓慢,但在等待到4小时后仍然能够顺产只要胎心临护检测是正常的,建议观察至少是4小时(而不是2小时)有效宫缩后再决定剖宫产。RouseDJ,etal.Active-phaselaborarrest:oxytocinaugmentationforatleast4hours.ObstetgynecolMar1999;93(3):323-328走动限制在直立位置上，子宫内压力更高;走动的妇女产程较短;

小型前瞻性随机病例对照研究报告，

走动和催产素对难产一样有效！怎样运用新产程第一产程：活跃期1、没有活跃期延长（多长？）2、以6cm为起点3、活跃期停滞的诊断标准注意：宫口扩张、先露下降（包括宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠、胎方位异常、产力异常等）明确有无头盆不称怎样运用新产程第二产程第二产程延长的诊断标准

硬膜外初产妇：3h

4h经产妇：2h

3h特别强调---产程无进展（包括胎头下降、旋转）第二产程中除给予产妇充分的试产时间外，应特别注意监测胎儿宫内状态、产力、胎先露下降程度、胎方位，进行动态评估怎样运用新产程怎样运用新产程注意：新产程图≠推翻老产程图要沿袭的：产程仍分为第一产程、第二产程，

第一产程仍分为潜伏期、活跃期（活跃期截点）胎头下降延缓、胎头下降停滞的诊断没变新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。怎样运用新产程注意：胎头下降动作贯穿整个分娩过程；胎头下降程度作为产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程；胎头下降程度可能对预测产程结局更为重要宫口开大与先露下降是相匹配的没有了活跃期延长和滞产的诊断怎样运用新产程建议：高危孕产妇仍要积极处理产程VBAC产妇最好运用旧产程观察进入活跃期后年轻医师仍沿用老产程图----请上级医师进行评估怎样运用新产程挑战严格控制首次剖宫产率合理控制孕妇及胎儿体重更新理念，促进自然分娩提高助产技术，提高阴道检查的准确性我国孕妇的产程图---暂时参考新产程图，并要结合旧产程图灵活处理怎样运用新产程

产程处理的新观点将指导今后工作学习实践总结提高改变怎样运用新产程戒盲目观察盲目等待产程图异常的处理原则潜伏期异常休息镇静加强宫缩活跃期异常仔细阴道检查----注意头盆不称第二产程异常焦点：分娩方式的确定警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。难产母体方面的表现一般情况:烦躁不安、体力衰竭，有时伴严重失水、口干，皮肤失去弹性，甚至体温升高，严重者电解质紊乱、酸碱平衡失调。宫颈阴道水肿：胎头长时间压迫，引起血循环障碍。肠胀气和尿潴留：产程延长后宫缩乏力，导致神经反射性肠蠕动减弱及膀胱张力减低。难产母体方面的表现先兆子宫破裂

病理性缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点。子宫破裂：难产胎儿方面的表现胎儿宫内窘迫：☻胎心监护

☻羊水三度污染☻胎儿头皮血PH<7.2胎头颅骨过度重叠：胎头严重水肿：阴道助产技术胎方位的变化产力识别难产产程观察注意胎位异常11cm

13cm

12.75cm9.511.313.3正常衔接儿头枕额径在骨盆入口平面

横（斜）径枕前(*横、*后）位后囟枕頦径12.5cm

枕下前囟径9.5cm

前囟冠状缝胎头径线胎头是椭圆或卵形。最小的胎头间径是枕下前囟径,最大的间径是枕頦径,之间的差距是3cm。所以,胎头的姿势(俯曲与仰伸)至关重要。13.39.511.3儿头前后径儿头横经9.3胎头完全俯屈:胎儿的下巴在胸部,枕下前囟径是胎头通过骨盆入口最短的前后径。俯屈不良中度俯屈进一步俯屈完全俯屈实线:枕颏径虚线:前囟与后囟连线

异常衔接1

（高直）与前后径衔接

高直位高直前位:有可能从阴道分娩！

胎儿小、产力好，

高直后位不能阴道分娩

剖宫产

儿头极度仰伸

面先露

颏前位

有阴道分娩可能持续性颏后位不能阴道分娩异常衔接2异常衔接3

（倾势不均）

前顶骨入盆

前不均倾

前不均倾一旦确诊

剖宫产异常衔接3

后顶骨入盆

后不均倾

后不均倾有阴道分娩可能下降descent(受阻)俯屈flexion枕额径

枕下前囟径

11.3cm

9.5cm

异常：高直位(前、后）

胎头俯屈flexion

11.3

9.5内旋转

儿头前后径（9.5cm)

适应中骨盆平面前后径(11.5cm)

胎头内旋转internalrotation45度枕前位

向前旋转45度枕横（后）位向前旋转

90（135）度异常：持续性枕横（后）位发现严重异常胎方位

剖宫产仰伸(额先露）高直后位颏后前不均倾骶骨

阴道检查

判断有无阴道分娩条件

（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩

胎头骨质未达S+3cm，

剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转头、体位

可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；

手转儿头困难

剖宫产。

108胎儿矢状缝与囟门的检查一般宫口开张3~4cm时,所能触及的头缝就是矢状缝,矢状缝在斜径或横径及前后可以提供诊断参考。无缝有缝胎儿/产道：胎位异常2-7%的初产妇是以枕后位分娩自动旋转的决定因素宫缩孕次盆底肌肉的弹性骨盆的形状产妇的体位/活动胎儿因素胎位异常的临床表现如有以下症状：产前胎膜早破宫缩不规律成对的宫缩宫缩变缓腰背痛活跃期进展缓慢宫口开全前就有不可抑制的屏气感枕后位与难产有明显的相关性处理母亲的体位取(弓步)前俯位向胎枕侧(lungetosideofocciput)治疗背痛胎心和宫缩监护徒手旋转胎头有助于分娩枕后位体位纠正ROP—左侧俯卧位

手法旋转是产科“软功夫”的一部分

枕后位徒手旋转将一手插入骶骨陷凹,置于枕部后令胎头俯屈旋转采取“最短的距离”右枕后位应取顺时针方向旋转左枕后位应取逆时针方向旋转产妇体位改变：俯侧卧、走动等徒手旋转有效吗?796例施行者中

90.3%的成功率成功旋转的分娩：

3.8%的剖宫产旋转失败的分娩：

58.8%的剖宫产LeRayC,etal.Manualrotationinocciputposteriorortransverseposition:riskfactorsandconsequencesonthecesareandeliveryrate.Obstetgynecol2007Oct;110(4):873-9右枕后右枕前接产技术会阴解剖结构产科会阴：

阴道前庭后端与肛门之间的软组织

会阴的解剖y盆底的解剖女性会阴的血管和神经会阴部解剖图

骨盆底前方：耻骨联合下缘后方：尾骨尖两侧：耻骨降支坐骨升支坐骨结节爱心、耐心、技巧1爱心---像对待姐妹2耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!球海绵体肌、会阴深横肌会阴浅横肌肛提肌内侧肌纤维肛门括约肌

会阴侧切损伤肌肉会阴侧切时切开的解剖结构有哪些？45°

答案阴道粘膜、皮肤、皮下脂肪外生殖器：处女膜、阴唇系带、舟状骨盆底肌肉：浅层球海绵体肌、会阴浅横肌中层会阴深横肌深层肛提肌内侧肌纤维（过大过深时）

麻醉常采用阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。

会阴侧切开阴道助产技术

吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用选择器械

产钳快速可用于先露异常可实施旋转助产器械负压吸引器Malmastrom:古老、硬质金属吸引头mityVac,Columbia,Kiwi:软质塑料负压杯,

应用最广泛涂以润滑剂沿阴道后壁缓慢滑入检查及调整吸引器抽吸空气形成负压解除负压取下吸引器牵引保护好会阴辛氏产钳（Simnpson产钳）凯氏产钳(Kielland)产钳Hay产钳助产器械产钳

Simpson:

各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头Piper,Elliot,Kielland:

特殊用途产钳piperElliot产钳构造产钳构造产钳助产种类产钳助产示意图产钳助产适应症1、第二产程延长◆持续性枕后位或枕横位；◆巨大儿相对头盆不称；◆子宫收缩乏力；◆会阴坚韧。产钳助产适应症2、缩短第二产程产妇有合并症或并发症，不宜在分娩时过度用力或增加腹压。如心脏病、妊娠期高血压疾病、严重贫血、哮喘等。3、胎儿窘迫产钳助产适应症4、其他臀位阴道分娩，后出头娩出困难时，可用后出头产钳助产（Piper产钳）。剖宫产术中，子宫下段发育不良及切日略窄、胎头较高，可用一叶产钳撬出或用双叶产钳牵出胎头。产钳助产必备条件1、无明显头盆不称；2、先露应为顶部，胎头颅骨已达+3以下；3、宫颈口必须开全；4、胎膜已破；5、胎儿存活。产钳助产注意要点1、严格掌握适应症及条件；2、如有牵引数次不成功，多系判断错误，应放弃产钳，配合剖宫产（活胎），或穿颅（死胎）；3、初产妇一律做会阴侧切；产钳助产注意要点4、如钳柄不易合拢常为胎头位置不正使产钳位置不妥，明显头盆不称或宫口未完全扩张。应取下产钳检查宫颈、胎位、胎头大小并及时处理。产钳助产注意要点4、如钳柄不易合拢常为胎头位置不正使产钳位置不妥，明显头盆不称或宫口未完全扩张。应取下产钳检查宫颈、胎位、胎头大小并及时处理。产钳应用AAskforhelp要求帮助Addressthepatient告知产妇Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?排空膀胱？CCervixcompletelydilated宫颈完全扩张DDeterminepositionoffetalhead明确胎位Thinkofshoulderdystocia考虑到有肩难产EEquipmentready器械准备FForcepsready产钳准备产钳应用产钳助产步骤向家属交待病情，签署手术同意书。准备好新生儿急救的器材和药物。产钳助产步骤外阴消毒导尿作阴道检查，了解宫口是否开全、是否破膜，先露高低及胎方位外阴消毒产钳助产步骤连接并于适当位置握持松开产钳，左手持左叶产钳放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力右侧同法连接手柄并扣锁产钳应用左右产钳助产步骤左手放置左叶产钳右手放置右叶产钳合拢钳柄锁扣左

手

持

左

叶

产

钳左叶产钳置于盆腔左侧产钳助产右手放入右叶产钳

安全位置

后囟中部位于手柄中间，手柄平面上1cm（高）

缝隙不能容1指尖（1cm）（深）骨缝：上部为人字缝每叶上部平面同等距离

矢状缝位于中间产钳助产GGentle轻柔牵拉

（Pajot’s手法）沿骨盆轴牵拉开始牵引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，两矢量方向；水平向外及垂直向下产钳的应用轻柔牵拉（Pajot’s手法）

产钳的应用H

Handle

垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向垂直牵引产钳向上牵引产钳产钳助产枕后位产钳牵引牵引方向先平行向前牵引，直至胎头前额露于耻骨弓下时再将产钳柄逐渐上提，胎头屈曲，枕骨结节超过会阴后，再将产钳柄轻轻下压，使胎头前额和面部娩出，取出产钳。整体的方向应依次为水平，向上，向下。卸下右叶产钳产钳助产步骤先取下右叶产钳后取下左叶产钳可及胎儿下颌时取下产钳产钳助产步骤检查宫颈仔细检查宫颈和阴道评价有无产伤锁骨骨折颅内出血撕裂或擦伤面神经瘫正常产钳痕，良性产钳助产后注意事项产钳助产并发症产妇方面1、产道损伤◆软产道裂伤：宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤。◆血肿◆骨产道损伤：尾骨骨折或骶骨骨折。产钳助产并发症产妇方面2、生殖道瘘3、感染4、远期后遗症：

膀胱直肠膨出，子宫脱垂产钳助产并发症胎儿方面1、颅内出血，新生儿死亡；2、脑瘫；3、脑积水；4、智力低下，行为异产钳并发症防治1、严格掌握产钳术的适应症及条件；2、牵引力要持续稳妥，切忌左右摇摆钳柄；3、缓慢娩出胎头；4、术毕常规检查产道，发现损伤及时缝合；5、抗菌素预防感染。10%-15%的阴道分娩需用手术助产从事母婴保健的人员，都应该了解助产器械和操作技术A-J的记忆法有利于系统地把握助产技术。操作者操作时，应明确禁忌和可能的并发症小结产程中异常紧急情况

的处理

（肩难产）

具有肩难产的高危因素；胎头在会阴部呈

“乌龟症”

turtlesign

轻轻牵引不能娩出胎儿

肩难产的识别胎头娩出后，

胎肩嵌顿在耻骨联合处;

胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒;

或需要用辅助手法协助胎肩娩出。

肩难产的定义高危因素妊娠期糖尿病过期妊娠巨大胎儿母体个子矮小孕期体重增加过多孕前或孕期体重超重骨盆径线异常*第一产程延长或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产分娩*胎儿偏大，产程过快牵引时间正常PH7.25-7.35PH<7.2

缺血缺氧性脑病持续胎儿循环困难的复苏

安全时间5-7min

与脐带受压相关

胎头娩出呈“乌龟症”

肩难产口诀HELPERR1叫

H:Help--呼救增援2切

E:Evalution-判断是否需要加大侧切3屈大腿L:Legs–McRoberts

大腿内收，充分外展4压耻上P:Pressure-耻骨上加压5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后肩R:Remove-牵出后臂7趴床R:Roll-转为四肢着床位三“屈”大腿

效果

拉直腰椎与骶椎的突起；增加骨盆的前后径使胎儿脊柱侧屈肩难产可以减少≥40%

两大腿内收外展

L:Legs–McRoberts耻骨上加压P:Pressure