外科学结直肠肛管疾病

结直肠肛管疾病解剖生理概要结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠降结肠、乙状结肠解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠带肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层直肠（Rectum)直肠的侧曲及直肠横襞（transversefoldsofrectum）直肠的两个直角曲:即骶曲（sacralflexure）和会阴曲（perinealflexure）重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫肛管(analcanal)

上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5~2.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。直肠系膜

直肠中下段后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1.5~2.0cm厚的结缔组织肛垫

位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带肛门括约肌肛门内括约肌皮下部肛门外括约肌深部浅部直肠肛管肌(rectoananlmuscle)略肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部。肛门内括约肌是不随意肌，肛提肌是随意肌肛管直肠环，由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成

直肠肛管周围间隙

肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。结肠的血管、淋巴、神经右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆腔神经）淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组直肠肛管的血管、淋巴、神经肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2～4）直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经。该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。直肠肛管检查方法

检查体位膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。肛门视诊

用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。直肠指诊

方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。

错误的检查方法正确的检查方法肛镜检查方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。肛门检查后时钟定位法

上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个结肠癌（coloncancer)病因（cause)浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤多步骤、多阶段、多基因癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR）抑癌基因失活（APC、DCC、P53）错配修复基因突变（HMSH1、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP）基因过度表达（COX-2、CD44v）危险因素（Riskfactors）动物脂肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等大体形态分型肿块型

浸润型溃疡型

组织学分型腺癌粘液癌未分化癌结肠癌发病部位改良Dukes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于肠壁内Ⅱ期（DukesB期）癌侵润至肠壁外（无LN转移）Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有远脏转移TNM分期TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1-2N0M0AⅡT3T4BⅢ任何TN1/N2CC1/C2Ⅳ任何TN

M1D临床表现排便改变（最早）腹痛（早期之一）包块肠梗阻体重减轻食欲不振便血发热恶病质不同部位的区别右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血高危人群I级亲属有结直肠癌史有癌史或肠道腺瘤史或息肉大便OB阳性以下五种之二:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史诊断X线钡剂灌肠B超CT纤维结肠镜气钡双重造影CEA治疗（Treatment）

右半结肠切除术适应证：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。左半结肠切除术

适用证：降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结横结肠切除术

适应证：横结肠癌切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。乙状结肠癌肿的根治切除

根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠-结肠或结肠-直肠吻合。结肠癌并发肠梗阻手术

术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。术中注意事项开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染结肠癌术前准备（目前教材）全肠道灌洗法：术前12-14小时口服等渗平衡盐溶液，引起容量性腹泻。术前2日进流食，口服肠道抗菌药和泻剂，术前晚清洁洗肠。口服5%~10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用药物治疗5-FU和CFMAYO方案FOLFOX4or6XELOX阿司匹林、舒林酸有一定的预防作用预后DukesA80%(5y)DukesB65%(5y)DukesC30%(5y)直肠癌（carcinomaofrectum)一、概述流行病学的变化中国人与西方人比较的差别⑴直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1⑵低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％（通过直肠指诊可以发现）⑶青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％二、病因：原因不明，与下列因素有关

1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食

2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎

3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要

4.遗传因素以及遗传的易感性三、病理

（一）大体分型：

1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。

2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。

3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。

肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡溃疡型肿块

肿块型（二）组织学分型：

1.腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。

2.黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。

3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。

4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。（三）临床病理分期Dukes分期

A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。

B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。

C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移。C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。

D期:癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除。中国分期：与Dukes分期基本相同，将DukesA期分为A1、A2、A3

期；C1、和C2期合为C期（四）扩散与转移

1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，

2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向的转移。3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。

4.种植转移：发生的机会较少。

四、临床表现

直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。

1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。

2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。

3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。

4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺，侵犯骶前神经丛，肝转移

五、诊断

直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行

1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌，3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是直肠指检（palpation）直肠镜检(proctoscopy)

组织活检(punchbiopsy)5.影像学检查：★钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。★腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。★CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。★MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。六、直肠癌的治疗治疗是以手术为主，联合化疗和放疗的综合治疗。（一）手术治疗

手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（totalmesorectalxcision,TME）是低位直肠癌手术时必须遵循的原则。手术方法1.内镜治疗2.局部切除3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）4.直肠低位前切除（LAR:即Dixon手术）5.Hartmann术（二）腹腔镜下直肠癌切除术的评价优点：

1.手术创伤小,术后康复快

2.用于探查部分直肠癌可免剖腹探查不足:

1.淋巴清扫有困难

2.对瘤体较大与周围组织浸润的直肠

癌手术操作困难（三）放射治疗：可以在术前和术后应用。术前应用可以降低局部复发率，提高手术切除率。术后主要应用于未达到根治或局部复发的病人。（四）化学治疗：可以在术前、术中或术后应用。新辅助化疗在临床应用逐渐增多。（五）其他治疗：处于探索阶段，包括导入治疗、基因治疗、免疫治疗等。

病理学分型占50%以上，分化低转移早

亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早预后差浸润型大体分型肿块型溃疡型直肠癌转移扩散的特点侵润：沿横向侵润比纵向稍快，侵润一周约需一年半至二年的时间。淋巴转移：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结；中组经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行；下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结临床表现直肠刺激症状便血、脓血便肠腔狭窄尿频、血尿腹水消瘦乏力诊断大便潜血检查直肠指诊(75%)内镜检查(5-10%)钡剂灌肠腔内B超CTCEA其他检查治疗

距齿状线5厘米内宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。距齿状线5-10厘米（Dixon）力争借助吻合器作前切除术距齿状线10厘米以上作经腹直肠部分乙状结肠除，直肠乙状结肠吻合术直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭

（Hartmann手术）

适应证：因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。肛裂（analfissure)定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位病因病理长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。临床表现疼痛便秘出血排便时疼痛括约肌挛缩痛间歇期非手术治疗治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。具体措施：高锰酸钾温水坐浴纠正便秘，保持大便通畅局麻后扩肛手术治疗肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。直肠肛管周围脓肿

（Perianorectalabscess)直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。直肠肛管周围脓肿急性期肛瘘慢性期病因病理肛腺感染继发感染皮肤感染损伤（异物）肛裂内痔药物注射，骶尾骨髓炎临床表现肛门周围脓肿：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。坐骨直肠窝脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。骨盆直肠窝脓肿：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。其它：会阴直肠坠胀感、全身感染症状治疗非手术治疗抗炎坐浴理疗通便手术治疗脓肿切开引流术非手术治疗抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。温水坐浴局部理疗口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。直肠肛管周围脓肿切开引流术肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮肤，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开，脓腔内置凡士林纱布引流直肠粘膜下脓肿切开引流术（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液再用止血钳纵行钝性扩大切口，清除坏死组织，不放引流坐骨直肠间隙脓肿切开引流术

骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

肛瘘（analfistula)

定义：肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。

病因和病理直肠肛管周围脓肿结核溃疡性结肠炎Crohn病恶性肿瘤外伤感染

医源性因素放射性因素分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘Parks分型A括约肌间B经括约肌CD括约肌上括约肌外按瘘管与括约肌关系分类临床表现脓肿期疼痛93%肿胀50%出血16%脓性粘液性流出物发热、寒战等全身表现瘘期脓性粘液性流出物65%疼痛34%肿胀24%出血12%腹泻5%Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。肛瘘不能自愈挂线疗法示意图引流挂线切割挂线

橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！复杂性肛瘘，先挂引流线肛瘘切除术

肛瘘切除、半缝合肛瘘切除、半缝合疤痕愈合痔（Hemorrhoids）

直肠、肛管解剖

肛管的准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一，解剖学肛管：是指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：是肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5~2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生

肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。

一、痔的概念：

传统概念

痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。

该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的

痔的新概念

痔是外科常见病。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变和（或）异常移位。外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合。二、痔的临床表现及内痔的分度1.内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难.可发生血栓、嵌顿。

内痔的分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；

痔脱出不能还纳。

2.外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。3.混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳头肥大

依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。三、痔的诊断方法

四、痔的诊断和鉴别诊断

（一）痔的诊断：1、血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。