偏瘫患者运动功能评定

偏瘫患者运动功能评定江门市五邑中医院恩平分院卢锦锟偏瘫康复治疗程序示意图偏瘫患者康复评定的目的确定患者目前存在的问题确定患者的治疗目标及治疗方案

评定结果还可以偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。尽管各种疾病和外伤的诊断和临床处理方法不同，但其造成的偏瘫的功能评定方法是相同的，通称为偏瘫的运动功能评定。偏瘫特点涉及肌群或整个肢体肌张力增高甚至痉挛肌群间协调紊乱异常的反射活动恢复过程依次出现联合反应、共同运动、分离运动及协调运动头：颈部侧屈，面部转向健侧；躯干：躯干侧屈并向后方旋转；上肢－屈曲痉挛为主。肩胛带－下沉、后撤。肩关节－内收、内旋。肘关节－屈曲。

前臂－旋前。

腕关节－掌屈、尺偏。

拇指－内收、屈曲。手指－屈曲。

下肢－伸直痉挛为主。骨盆：上抬并向后方旋转髋关节－伸展，内收,内旋。

膝关节－伸展。

踝关节－内翻，跖屈。

足趾－屈曲、内收。典型的CVA病人偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫六阶段简化Fugl-Meyer评定日常生活活动能力评定：Barthel指数肌力评定肌张力与痉挛评定关节活动度（ROM）平衡与协调评定其他评定一、Brunnstrom偏瘫六阶段基本概念协同运动（synergymovement，SM）又称共同运动，偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显偏瘫患者痉挛期常见的协同运动模式有屈肌协同运动模式和伸肌协同运动模式，可见于上下肢上肢屈曲协同运动肩胛骨∶上提、后缩肩∶外展，外旋(内旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，内收拇指∶屈，内收上肢伸展协同运动肩胛骨∶前伸，向下肩∶内旋，内收肘∶伸展，旋前腕∶微伸指∶屈曲，内收拇指∶屈曲，内收下肢屈曲协同运动骨盆∶上提，后缩髋∶外展，外旋膝∶屈踝∶背屈，外翻趾∶伸下肢伸展协同运动骨盆∶下降，后缩髋∶伸，内收，内旋膝∶伸踝∶跖屈，内翻趾∶屈曲，内收屈肌共同运动伸肌共同运动上肢肩胛带肌肩关节肘关节前臂腕关节手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，内收，内旋伸直旋前背屈，桡屈伸直下肢骨盆带肌髋关节膝关节踝关节足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，内翻伸直（背屈）伸直，内收，内旋伸直跖屈，内翻屈曲（跖屈）基本概念联合反应（associatedreaction，AR）偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作除用力时出现外，患者打哈欠、咳嗽或喷嚏时也能发生，表现为肌肉活动失去自主控制Brunnstrom六阶段评定Ⅰ.无任何运动Ⅱ.仅出现协同运动模式Ⅲ.可随意发起协同运动Ⅳ.出现脱离协同运动的活动Ⅴ.出现相对独立的协同运动活动Ⅵ.运动协调接近正常有的患者可能停留在某一阶段上不再进展Brunnstrom六阶段Brunnstrom运动评价表上肢手

下肢

1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动

2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动仅有极细微的屈曲最小限度的随意运动

3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲

4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°

5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展90º（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30º~90º前臂能旋前、旋后1.用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动：1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常1.能进行各种抓握；2.全范围的伸指；3.可进行单个指活动但比健侧稍差协调运动大致正常1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围2.坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻简化Fugl-Meyer评定瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。简化Fugl-Meyer运动功能评定

0分1分2分

月

日

月

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月

日Ⅰ上肢坐位与仰卧位1有无反射活动

（1）肱二头肌不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌同上

同上

2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

0分1分2分月

日

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日

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日8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成

9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上Ⅱ下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动

有反射活动

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行

（4）膝关节屈曲同上同上同上

（5）踝关节背屈同上同上同上

3伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同

（7）髋关节内收同上同上同上

（8）膝关节伸展同上同上同上

（9）踝关节跖屈同上同上同上

坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈

站位5脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动

（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈

仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进

7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤

（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍

（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒

Fugl-Meyer评定的临床意义评分分级临床意义＜50I患肢严重运动障碍50~84II患肢明显运动障碍85~89III患肢中度运动障碍96~99IV患肢轻度运动障碍日常生活活动能力评定

Barthel指数评估量表日常生活活动(activitiesofdailyliving,ADL)：指一个人为满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，分为：基础性日常生活活动(basicactivityofdailyliving,BADL)工具性日常生活活动(instrumentalactivityofdailyliving,IADL)日常生活活动能力(ADL)的常用评估量表

日常生活活动量表

(ActivityofDailyLivingScale,ADL)工具性日常生活活动量表(InstrumentalActivityofDailyLivingScale,IADL)Barthel指数评定量表(Barthel

Index,BI)改良Barthel指数评定量表(ModifiedBarthel

Index,MBI)功能独立性评测(FunctionalIndependenceMeasure,FIM)Barthel指数(BI)Barthel指数评定在20世纪50年代中期由FlorenceMahoney和DorothyBarthel设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，并可预测治疗结果，住院时间和预后Barthel指数(BI)

共10项进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯所用时间：5min左右Barthel指数评定内容及计分法

日常活动项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食1050洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105（偶尔失控）0（失控）控制小便105（偶尔失控）0（失控）上厕所1050床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）0上下楼梯1050Barthel指数评定评分标准最高分100分。＞60分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理40～60分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上者康复治疗效益最大）20～40分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮助＜20分，完全残疾，生活完全依赖100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触；对于脑血管意外和脑脊髓疾病的患者，临床研究结果显示：在发病一个月内，住院时Barthel指数为0~20分者，35%将死亡，16%能返回家。而入院时Barthel指数为60~100分者，95%能返家，无一例死亡，治疗2~3个月，Barthel指数平均提高约30分。肌力评定检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法。

Lovett分级法分级表现0无可见或可感觉到的肌肉收缩。1可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动。2在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动。3能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力。4能抗重力和一定的阻力运动。5能抗重力和充分阻力的运动。

MRC分级法这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加’+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。

级别英文简写特征5N能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动。4G抗重力体位下，能抗中等阻力完成全关节活动范围运动4-G-抗重力体位下，能抗中等阻力完成大于1/2全关节活动范围运动3+F+抗重力体位下，能抗中等阻力完成小于1/2全关节活动范围运动3F抗重力体位下，能完成全关节活动范围运动3-F-抗重力体位下，能完成大于1/2全关节活动范围运动2+P+抗重力体位下，能完成小于1/2全关节活动范围运动2P去除重力体位下，能完成全关节活动范围运动2-P-去除重力体位下，能完成大于1/2全关节活动范围运动1+T+去除重力体位下，能完成小于1/2全关节活动范围运动1T去除重力下无关节活动，可触及或观察到肌肉收缩0Z去除重力下无关节活动，没有触及或没有观察到肌肉收缩肌张力与痉挛评定偏瘫痉挛评定痉挛（spasticity)：痉挛是指肌肉或肌群断续的不随意收缩，肌张力明显增高即称痉挛，是在被动活动时产生过大的抵抗感偏瘫患者的痉挛常以固定的模式出现，如屈肌痉挛模式、伸肌痉挛模式有关痉挛程度的评定Ashworth量表（ASS）改良Ashworth量表（MAS）综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）肌张力分类低张力(hypotonia)肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力正常张力(normaltone)被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉高张力(hypertonia)肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力张力障碍(dystonia)肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现肌张力临床分级等级肌张力标准

0软瘫被动活动肢体无反应

1低张力被动活动肢体反应减弱

2正常被动活动肢体反应正常

3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应

4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应

O`SullivanSB,SchmitzJT.PhysicalRehabilitation:AssessmentandRehabilitation(3rded).F.A.Davis,1994,97-110.痉挛分级改良Ashworth痉挛量表0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难

AshworthB.Preliminarytrialofcarisprodolinmultiplesclerosis.Practitioner1964,192:540-542.BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.关节活动度(rangeofmotionROM）关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动其大小与远端骨移动的距离(角度)直接有关关节活动度（。）关节活动度关节活动度肩关节腕关节踝关节前屈0~170背伸0~70背屈0~15后伸0~60掌屈0~80跖屈0~50外展0~170桡偏0~25内翻0~35外旋0~90尺偏0~30外翻0~20内旋0~70髋关节颈部水平内收0~130前屈0~90/0~125（屈膝）前屈0~45水平外展0~40后伸0~30后伸0~45肘关节外展0~40旋转0~60屈曲0~135/150内收0~35侧屈0~45伸展0~5外旋0~45胸腰部前臂内旋0~45前屈0~80旋前0~80/90膝关节后伸0~30旋后0~80/90屈曲0~130旋转0~45伸展0侧屈0~40平衡与协调评定平衡三级评定（坐位、站位）一级平衡：静态平衡：人体或人体某一部位处于某种特定姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力动态平衡：二级平衡：自动态：进行自主运动时重新获得稳定状态的能力，如坐-站三级平衡：他动态：对外界干扰如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力Berg平衡量表（BBS）由KatherineBerg于1989年首先报道，最初用来预测老年患者跌倒的危险性包括14个项目站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分测试一般可在20分钟内完成按得分分为0～20、21～40、41～56三组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态总分少于40分，预示有跌倒的危险性协调评定协调（coordination）是指人体产生平衡、准确、有控制的运动能力。协调运动：正常的随意运动需要有若干肌肉的共同协作运动，当主动肌收缩时，必有拮抗肌松弛、固定肌的支持固定和协同肌的协同收缩，才能准确地完成一个动作，肌肉之间的这种配合运动。

协调障碍是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。协调功能障碍又称为共济失调（dystaxia）协调性运动障碍的原因：是由于中枢神经系统不同部位(小脑、基底节、脊髓后索)的病变所致。★分类：小脑共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调。协调性运动障碍分类1.小脑共济失调

（1）大字征（2）酩酊步态（3）辨距不良（4）意向震颤

2.基底节共济失调

（1）震颤（2）舞蹈病（3）手足徐动症（4）抽搐（5）肌张力障碍症

3.脊髓后索共济失调（1）深感觉障碍如：震动觉、关节位置觉缺失（2）闭目难立征阳性协调评定方法★协调评定方法（一）观察法

1.协调功能正常的依据

2.观察受试者的日常生活活动并通过与健康人比较，判断受试者是否存在协调功能障碍。（二）协调试验协调试验分平衡性与非平衡性协调试验两类。

1.平衡性协调试验平衡性协调试验是评估身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。

2.非平衡性协调试验平衡性协调试验是评估身体不在直立位时静止和运动的成分。平衡性协调试验分级内容1.在正常舒适的位置上维持站立位Ⅱ两组并拢维持站立位Ⅲ.一足在另一足前方（足尖靠足跟）维持站立位Ⅳ.单足站Ⅴ.站着，上肢交替地放在身旁、头上方、腰部等Ⅵ外力突然将患者轻轻推离平衡点（注意保护患者Ⅶ.维持站立位并交替躯干前屈和返回原位，维持站立位并交替两侧侧屈躯干Ⅷ.沿直线走，一足跟直接在另一足足尖之前Ⅸ.沿地上标记出的圆圈或8字形走Ⅹ.向侧方迈步和交叉前行Ⅺ.跳跃行走，退步向后走货变换速度行走（可加重协调障碍）Ⅻ.维持两足并拢站立，双手向前平伸，闭眼时若患者不能保持直立位为Romberg征阳性4分：能完成活动，3分：能完成活动，需要较少帮助；2分：能完成活动，需要较大帮助；1分：不能完成活动非平衡性协调试验

试验名称具体方法1.指鼻试验让患者肩外展90°伸直肘，食指指鼻尖，可以改变开始的体位来评定不同运动切面的动作Ⅱ.指向他人手指的试验面对面。评定者将食指举在患者面前，让患者用她的食指尖触评定者食指尖，评定者科变化食指位置，以评定距离、方向改变时患者的上述能力Ⅲ.指对指试验让患者两肩外展90°，两肘伸展，然后双手向中线靠近，将两食指在中线相触Ⅳ.交替指鼻和指指试验让患者交替地触鼻尖和评定者的食指尖，后者可改变方向和距离Ⅴ.对指让患者将拇指尖一次和其他的指尖相触碰，速度可逐渐增加Ⅵ.团抓试验交替地用力握拳和充分伸张各指，速度可逐步增加Ⅶ.旋前、旋后臂紧靠躯干，肘曲90°，掌心交替地向上和向下，速度可逐步增加Ⅷ.轻叩手屈肘，前臂旋前，在膝上轻叩手Ⅸ.轻叩足患者坐着，足及地，让他用足跖球轻扣地板，膝不能抬起，足跟不能离地Ⅹ.交替跟膝径试验患者仰卧，让他用对侧下肢的足跟交替地触本侧的膝、胫骨和踇跖Ⅺ.上、下肢绘一圆或8字形患者用上或下肢在空气中绘一圆形或横8字形，下肢进行时可采仰卧位Ⅻ.固定或位置保持患者将手保持在向前水平伸直位，或者将膝保持在伸位试验评分为：5分-正常4分—轻度障碍：能完成指定的活动，但速度和熟练程度比正常稍差，3分—中度障碍：能完成指定的活动，但缺陷明显，动作慢，笨唑和不稳定，2分—重度障碍:只能发起运动而不能完成，1分—不能活动,以上试验均分别评分记录所有试验应先在睁眼后闭眼下分别测试

不同运动缺陷时的协调试验方法运动缺陷评定方法运动缺陷评定方法Ⅰ.轮替运动障碍指鼻试验V.静止震颤在静止时观察受试者交替指鼻和指指试验在活动时观察受试者，活动时缺陷减轻或消失前臂旋转试验Ⅵ.姿势性震颤观察正常的站立姿势膝关节屈伸试验Ⅶ.运动徐缓走路中观察手的摆动变速走变换速度和