输血技术11：血液病输血规范

XXXX医院血液病输血规范一、目的大多数血液病患者在治疗过程中需要输血。有输血指征者应开展成分输血，不能因为血液病伴有全血细胞减少而成为输全血的理由。血液病的病种较多，很多血液病患者的输血既有共同之处，也有不同之点。为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供血液病患者输血的指导原则的要求特制定本指南。二、适用范围适用于临床医师对血液病患者的输血治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。三、职责1.经治医师负责对血液病患者实施输血治疗。2.输血科技术人员负责提供治疗血液病患者合适的血液，并向临床提供咨询服务。四、指引要点1.再生障碍性贫血（再障）（1）输血原则①再障患者的输血要严格控制，能不输血者就尽量不输，应将输血量和治疗次数减少到最低限度。输血仅能减轻患者的症状，并不能治愈本病，多次输血会发生输血不良反应。②慢性再障患者的贫血是缓慢发生的，多数患者通过代偿能够耐受Hb的降低，因此，Hb高低不是决定输血的最好指标，而要以症状为主。③本病应进行成分输血。因为再障多属血容量正常的贫血，所以无须输全血。虽然多数患者伴有全血细胞减少，但也不能输全血，因为全血中除红细胞外，其余成分浓度低，有的已丧失功能，疗效差。正确的输血方法是根据患者的临床需要输注相应成分血以提高疗效，并可减少输血不良反应。（2）输血指征①贫血：Hb<60g/L并伴有严重代偿不全的症状，或在安静状态下也有贫血的临床表现时，可适当输注红细胞。Hb>60g/L，一般不需要输血。过去曾认为少量多次输血能刺激骨髓造血，对再障的恢复有利，现已证实输血只能抑制红细胞的生成，并无刺激造血的作用。②出血：因血小板减少而有严重出血的患者，特别是有内脏出血或颅内出血的危险时应及时输注血小板。曾有人认为血小板数<20×109/L者应预防性输注血小板。可是临床上发现部分患者的血小板数<20×109/L却无出血症状，而血小板数>20×109/L者却有活动性出血。现在认为仅根据血小板数高低来决定是否给患者输注血小板并不可靠，需要根据临床症状来决定。多数学者认为预防性血小板输注指征为：①血小板数<30×109/L，无出血表现，病情稳定，可密切观察，暂时不输注血小板；②血小板数<30×109/L，虽无出血，但有发热和感染或考虑潜在出血风险要输注血小板；③血小板数<10×109/L，为预防颅内出血可考虑输注血小板；④血小板数<5×109/L应尽快输注血小板（很容易发生颅内出血）；⑤要作侵入性检查或腹部手术，血小板数应提升至50×109/L左右（骨髓穿刺例外）③感染：当再障患者的中性粒细胞极度减少（<0.2×109/L）并发感染时，应进行保护性隔离，选用强有力的抗生素治疗，必要时采用粒细胞集落刺激因子或静脉注射的免疫球蛋白治疗。一般不考虑输注浓缩白细胞，至今尚未证明输注白细胞对本病有治疗价值。2.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）AIHA是某种原因致体内产生了自身抗体，这种抗体与红细胞表面抗原结合或游离于血浆中，使红细胞破坏增加的一种贫血。（1）输血的危险性①自身抗体引起的溶血性输血反应：患者的自身抗体能与所有正常红细胞起反应，使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血，所以有时输血后不见疗效，甚至发生溶血危象。②同种抗体引起的溶血性输血反应：有输血史或妊娠史的患者，体内可能存在同种抗体，并与自身抗体并存。如果输血时只注意ABO血型相同，忽视了同种抗体，而又输入同种抗体相应抗原的红细胞，可发生迟发性溶血性输血反应，使病情加重。（2）输血指征：本病应尽量避免输血，如有输血指征要在应用肾上腺皮质激素的基础上输血。①Hb<40g/L或Hct<0.13，并在安静状态下有明显贫血症状者。②Hb在40g/L以上，但因急性起病并进展较快，伴有心绞痛或心功能不全者。③出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者。④因溶血危象而导致低血容量性休克，经一般治疗无效而危及生命者。（3）血液的选择①如果存在同种抗体，则应选择与同种抗体相容的血液输注。②在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验，采用患者血清与供者红细胞反应最弱的血液输注。③如果患者的ABO血型一时难以确定，患者的病情又十分危急，此时可立即输注O型洗涤红细胞或悬浮红细胞。但本病最好输注洗涤红细胞，不宜输全血，因为血浆中的补体可使溶血加重。（4）注意事项①最佳输血量：在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首次剂量以100ml为宜，必要时一日2次。②过量输血的危害：过量输血可发生由自身抗体介导的溶血使病情加重，还有循环超负荷的危险。③输血速度：速度不宜过快，尤其对心肺功能差的患者输血速度不宜超过1ml/(kg.h)。④血液加温问题：不强调加温，但应对患者保温，个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。⑤血标本：采集患者血标本一次仅作一次配血用。3.地中海贫血综合症本病是由于Hb中的珠蛋白肽链合成受到部分或全部抑制，形成红细胞无效性生成的溶血性贫血。轻型地中海贫血很少需要输血，而重型地中海贫血则依靠输血才能维持生命。造血干细胞移植是治疗本病的唯一有效措施。（1）输血指征①中间型α地中海贫血（血红蛋白H病）患者在有感染或妊娠时贫血显著加重，此时若有代偿不全的贫血症状，则可适当输注红细胞。②重型β地中海贫血患者一旦确诊，应尽早输血治疗。其理由是这类患者出生6个月后开始出现贫血，此后贫血呈进行性加重。患者有发育障碍，逐渐出现心脏扩大，肝脾肿大，骨病变等。骨髓无效性造血促使胃肠道对铁吸收过多，发生继发性血色病。如果尽早输血，特别是采用“高量”输血，可延缓上述病理改变的发生。③中间型β地中海贫血患者如有感染、妊娠及手术等应激情况亦需临时输注红细胞。（2）输血方案①“中量”输血方案：此方案为间歇输注红细胞，使Hb维持在60~70g/L的“安全”水平。其目的是减轻患者的贫血症状，使生命得以维持。这种输血仅是一种支持治疗，不能纠正或减轻患者的各种病理改变。国内多采用这种输血方案。②“高量”输血方案：此方案为通过输注红细胞使Hb维持在100g/L左右。开始宜短期内反复输注，待Hb达到上述水平后适当延长输血的间歇期。经此治疗后，患者的肝脾肿大及骨骼的病变明显减轻，胃肠道对铁的吸收也随之减少。③“超高量“输血方案：该方案为保持患者的Hb在130g/L左右.有人观察从婴儿期开始采用这种输血方案治疗的患者，无典型的地中海贫血面容，亦无病理性骨改变。由于此方案极大地增加了输血的需求量，不易实现，国外已基本放弃使用。④目前主张以Hb>95g/L不输注红细胞的治疗方案取代过去的“高量“输血或”超高量“输血方案。⑤为避免长期输血发生血色病，当血清铁>1000µg/L时需要用去铁胺治疗。（3）血液品种的选择①地中海贫血患者不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输注红细胞，无须输注全血。②选择何种红细胞应根据病情决定，最好选用去除白细胞的红细胞。③过去曾提倡输注年轻红细胞以减少输血次数及延长输血间歇期，但由于此法只能降低输血需求量的12%~16%，且年轻红细胞制备相对繁琐，费用高，现已较少采用。（4）长期输血的风险①重型地中海贫血患者胃肠道对铁的吸收过多，加上长期输血可导致血色病。这是由于过多的铁随血进入患者体内，而机体排泄铁的能力较恒定，铁负荷过度累及器官或组织，形成纤维化病变，影响器官的功能甚至致死。②长期输血容易产生同种免疫，导致输血不良反应并降低输血疗效，还有经血传播疾病的风险。4.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症（1）病因：红细胞内缺乏G6PD，进食蚕豆或某些药物发生急性溶血。（2）临床特点：在某些诱发因素作用下，患儿发生急性血管内溶血(贫血、黄疸及血红蛋白尿)。（3）治疗①治疗原则：去除病因，补充血容量、碱化尿液等。②输血AHb70~90g/L有血红蛋白尿应输注红细胞。BHb<70g/L，无论有无血红蛋白尿都应输注红细胞。C应输入G6PD正常者血液，防止二次溶血。5.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）PNH是一种获得性红细胞膜缺陷并发生于造血干细胞水平的克隆性疾病。临床表现变化多端，常以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。（1）输血指征①Hb<60g/L伴有明显贫血症状者。②有妊娠、分娩、感染、外伤及手术等应激情况时也要输血支持治疗。（2）血液的选择①去除白细胞的悬浮红细胞（少白细胞）为首选，因为血液成分中的白细胞碎片可能是启动PNH溶血的主要因素。②过去强调要输注洗涤红细胞，现在认为PNH患者能够耐受悬浮红细胞，如不能“去白”则应输注洗涤红细胞为好。③全血不宜应用，因为患者的红细胞对补体非常敏感，全血中补体含量高，还有白细胞碎片，均能诱发或加重溶血。6.白血病白细胞是造血系统的恶性肿瘤，其特征是骨髓中一种或多种白细胞成分恶性增殖，并浸润各组织器官，使正常造血细胞生成受到抑制的全身性疾病。本病在病程的某一阶段需要输血以支持治疗，这是获得缓解或延长生命的重要保证。（1）红细胞输注①Hb<60g/L伴有明显贫血症状者。②Hb>60g/L需要进行强烈化疗，贫血症状虽不明显，尤其是儿童或老人，亦可考虑输注红细胞。③中性粒细胞<0.5×109/L并发严重的细菌感染，强有力的抗生素治疗48~72h无效可考虑输注粒细胞。④中性粒细胞显著减少并有真菌感染的患者是否需要输注粒细胞尚存在争议，多数学者认为无效。⑤一旦确定进行粒细胞输注，必须给予足够剂量且要每天输注，直到感染被控制或中性粒细胞>0.5×109/L为止。⑥粒细胞输注效果不是以白细胞数是否升高为依据，而是观察感染是否控制，体温是否下降。⑦白血病并发肺部感染不宜输注粒细胞，因为输入的粒细胞会聚集在肺部的毛细血管，使肺部炎症加重，甚至发生呼吸窘迫。粒细胞与两性霉素B应分开输注，二者同时输注发生相互作用，引起致死性肺部反应。（3）血小板输注①预防性血小板输注能显著降低白血病患者出血的概率和程度已获公认。②预防性血小板输注的阈值尚有争论，美国60%以上的医疗机构以血小板数<20×109/L作为预防性血小板输注的临界值。③诱导化疗期间，因血小板降低快，常伴有感染、发热、脾脏肿大等原因，预防性血小板输注的标准可适当放宽，当血小板数<40×109/L可考虑预防性输注。④巩固化疗期间，因患者发生严重出血的机会少，病情稳定，预防性血小板输注指征应从严掌握，这样有利于减少血小板无效输注和其他不良反应的发生。⑤对白血病患者进行任何侵入性操作（骨髓穿刺例外）应将血小板数提升到50×109/L以上。血小板数在80×109/L以上时，可安全地进行大多数外科手术。有学者认为血小板数>20×109/L，腰椎穿刺的危险性并不大。⑥白血病患者因血小板数减少引起的严重出血均有治疗性血小板输注的适应症。（4）关于白血病患者血型抗原改变的问题①白血病可出现ABO血型抗原减弱或消失，容易错定血型，有人称之为血型抗原改变。②人的血型抗原是由遗传决定的，终生不变。白血病血型抗原改变是疾病恶化的表现，随着治疗的好转或缓解，原有的血型可以恢复。③血型改变的确切机制尚不完全清楚，有人认为患者病情恶化后，体内某些糖基转移酶的活性发生改变或缺乏，导致A或B抗原表达减弱或消失。④为避免输血发生差错，在给白血病患者鉴定血型时一定要做正反定型。若正反定型不一致，应迅速查明原因，采用多种方法鉴定血型。⑤正确的血型一经鉴定，即应输注同型血液，而不应当输注O型血液。7.急性粒细胞缺乏症急性粒细胞缺乏症是药物或化学毒物等因素通过免疫反应引起粒细胞极度缺乏的急性病。（1）粒细胞输注指征①中性粒细胞<0.5×109/L者。②有明确并且严重的细菌感染，特别是怀疑有败血症者。③用强有力的抗生素治疗无效，估计短期内尚难用抗生素治疗控制者。（2）粒细胞输注无效的原因①每次输入的粒细胞数量不足。②在细菌感染的基础上又合并病毒或霉菌感染。③产生了同种免疫抗体。8.多发性骨髓瘤（MM）及其他浆细胞病MM是浆细胞异常增生性疾病。其他的浆细胞病有原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性等。（1）临床特点：临床上可有贫血、出血和高粘滞综合征的有关表现。（2）输血原则①贫血严重者可输注红细胞，不宜输注全血。②血小板数<10×109/L伴严重出血者应输注浓缩血小板。③严重感染者可静脉输注免疫球蛋白，不宜输注浓缩粒细胞。（3）血浆置换（PE）①MM伴有高粘滞综合症可施行PE，但本病2/3为IgG型，1/3为IgA型。由于IgG和IgA在血管外含量高，且容易渗入到血管内，故PE疗效并不理想。②巨球蛋白血症为IgM型，分子量大，主要存在于血管内，PE疗效显著。③PE应隔日一次，成人每次换出血浆量800~1500ml，2~3次即能缓解症状。④这类患者血浆纤维蛋白原增高，血浆和冷沉淀不宜用作置换液。9.特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP是一种与免疫有关的出血性疾病。（1）临床特点①本病女性多于男性，分急性和慢性两型。②急性型儿童多见，多为自限性疾病。③慢性型病程迁延，部分患者经各种治疗不易奏效而呈难治状态。④本病首选肾上腺皮质激素治疗，其次是免疫球蛋白治疗，必要时可脾切除。（2）血小板输注指征：由于患者体内存在自身血小板抗体，输入的血小板很快破坏，故不轻易输注血小板。有下列情况可输：①血小板数<10×109/L伴有活动性出血而危及生命者。②怀疑有中枢神经系统出血者。③脾切除术前或术中有严重出血者。（3）输注方法①输注剂量应适当加大，必要时一次输注两个治疗剂量的单采血小板。②若间断输注血小板无效，采用连续输入血小板可控制严重出血。③有学者报道在输注血小板之前先输入单一剂量的免疫球蛋白能使输入的血小板寿命延长，控制出血的疗效更好。10.血友病本病是由于遗传性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病。临床上具有轻微外伤后出血不止的倾向。甲型血友病（血友病A）多见，乙型血友病（血友病B）少见。（1）甲型血友病替代治疗：首选因子Ⅷ浓缩剂。如无条件测定因子Ⅷ活性，则按体重粗略估计注射剂量。①轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）者给10~15U/kg，维持3天。②中度出血（口腔底部出血或拔牙等）者给20~30U/kg，维持3天。③重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）者给40~50U/kg，维持3天。④需要做手术者，一般小手术的术前给32U/kg，大手术给50U/kg，维持7~12天或直到伤口愈合停药。⑤如无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病患者可用冷沉淀治疗，常用剂量为1.5IU/10kg体重。⑥如冷沉淀也没有，可用新鲜冰冻血浆治疗，按每毫升血浆内含因子Ⅷ0.8IU计算剂量。⑦库存全血中缺少因子Ⅷ，不宜应用。（2）乙型血友病替代治疗：首选凝血酶原复合物。①凝血酶原复合物含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，按厂家说明书应用，计量原则上与因子Ⅷ浓缩剂相同。②如无凝血酶原复合物则可用血浆治疗，但不能应用冷沉淀，因为冷沉淀中缺乏因子Ⅸ。③最好应用因子Ⅸ浓缩剂治疗。（3）伴有抑制因子的血友病替代治疗：部分血友病患者因长期应用凝血因子浓缩剂治疗，血循环中出现抑制物（抗体）而呈难治状态。治疗方法是：①输注大剂量凝血因子浓缩剂，有时可以止血。②应用活化的或未活化的凝血酶原复合物。③在应用浓缩剂之前先进行血浆置换。④应用猪的凝血因子浓缩剂（过敏反应严重）。（4）血友病的家庭替代治疗：在家中自行注射凝血因子浓缩剂，有利于出血的及时治疗。11.弥漫性血管内凝血（DIC）DIC是很多疾病发展过程中的继发性出血综合症。本病因广泛凝血与继发性纤溶造成凝血因子和血小板大量消耗而出现凝血功能异常。临床