酸碱平衡紊乱-病理学基础

第9章

酸碱平衡紊乱

王建中《病理学基础》第3版

内容1234酸碱的来源及调节酸碱平衡紊乱的分类

反映酸碱平衡的常用指标

单纯性酸碱平衡紊乱5混合性酸碱平衡紊乱6防治与护理原则一、酸碱的来源及调节

(一).来源

代谢食物酸挥发酸固定酸酸挥发酸固定酸(一).来源代谢食物碱有机酸盐氨(二).酸碱的调节(1)血液缓冲H2CO3HCO3－pH

∝HPr

Pr－H2PO

4HPO42-－含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。特点

血液pH值的确定[H2CO3][HCO3]－pH=pKa+log=6.1+log24

1.2

(mmol/L)=6.1+log20

1=6.1+1.3

=

7.4(二).酸碱的调节K+、Na+2H+(2)细胞缓冲RBC肌细胞

2.酸碱的调节(3)肺缓冲H2CO3

H2O

+

CO2特点作用较快；代偿能力强；只对挥发性酸有效。呼吸排出(二).酸碱的调节(4)肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。肾调节途径一：重吸收尿中NaHCO3K+K+Na+

Na+HCO3－H+HCO3－Na+HCO3－H2OH+OH－CO2HCO3－CAH2CO3H2OCO2CA

-----近端肾单位肾调节-------近端肾单位途径二：酸化尿液，重吸收NaHCO3K+K+Na+Na+HCO3－CO2HCO3－CAH2OH+OH－H+H2PO4－HPO4－2Na+2

HPO4－2肾调节-------近端肾单位途径三：排NH4+,重吸收尿中NaHCO3K+K+Na+Na+HCO3－CO2HCO3－NH4+glutamineH2OH+OH－NH3Na+H+NH4+Na+

肾调节------远端肾单位HCO3-H2CO3H2O+CO2Cl-H+H+H+-ATP酶H2OOH-+CO2HCO3-CA集合管上皮细胞

管周毛细血管二、酸碱平衡紊乱的类型(一).单纯性病因原发改变H2CO3(1)HCO3-

(20)pH∝呼吸性(酸或碱)代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性(碱或酸)呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒

酸碱平衡紊乱的类型(一).单纯性1.代谢性酸中毒2.代谢性碱中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性碱中毒代偿性失代偿性(二).混合性三、反映酸碱平衡的常用指标1.pH值2.PaCO23.SB与AB4.BB5.BE6.AG1.

pH值动脉血正常值

常用指标7.35～7.45意义:<7.35

酸中毒>7.45

碱中毒代偿性混合性正常状态正常2.PaCO2常用指标

物理溶解的CO2正常值33～46mmHg(4.39～6.25kPa)意义反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原发性继发性呼酸代偿后代碱<33mmHg:

CO2不足

原发性继发性呼碱代偿后代酸

3.SB(standardbicarbonate)

AB(actualbicarbonate)

常用指标SB

:标准条件下动脉血浆

HCO3-AB

:实际情况下动脉血浆

[HCO3-

]

SB

:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB

:未排除PCO2因素，受呼吸、代谢影响AB－SB

:反映呼吸因素影响正常人AB=SB

4.SB与AB

正常值24mmol/L（22～27）意义AB=SBAB>SBAB<SBPaCO2正常PaCO2增高PaCO2减少

5.BB和BE4.缓冲碱

(bufferbase)反映代谢性因素，为血液中总缓冲碱5.碱剩余/碱缺失

(baseexcess)反映代谢性因素，正值常表示代碱或呼酸；负值表示代酸或呼碱。正常值为0±3mmol/L

6.AG(aniongap)UCUANa+

Cl

－HCO3－

可测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阳离子未测定的阴离子AG=UA-UC６.AG(aniongap)UCNa+

C

l－AG可测定的阳离子未测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子UAHCO3－UCUANa+

Cl

－HCO3－

UA6.AG(aniongap)正常值12mmol/L意义AG↑—

固定酸

↑

代谢性酸中毒Cl－HCO3－Na+AG四、酸碱平衡紊乱(一).单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒(二).混合性酸碱平衡紊乱案例9-1

某男性，54岁。糖尿病史16年，因头痛、嗜睡、神态淡漠而入院。查体：血压92/60mmHg，脉搏101次/min，呼吸28次/min。实验室检查：空腹血糖16.8mmol/LK+5.0mmol/L、Na+132mmol/L、Cl-98mmol/L；pH7.140、PCO230mmHg、HCO3-10.0mmol/L；尿：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性。呼气中有烂苹果味。临床诊断：糖尿病酮中毒问题：1.本例属于什么类型酸碱平衡紊乱？依据是什么。2.酮症酸中毒最突出症状是什么？

3.如本病例使用胰岛素治疗糖尿病时，最常见不良反应是什么？一旦发生，如何处理？1、代谢性酸中毒特征血浆[HCO3]原发性减少－㈠原因与机制AGNa+

Cl－HCO3－

AG

↑

AG正常（1）.AG增高型代谢性酸中毒血固定酸↑

→消耗HCO3－（1）固定酸产生↑1）乳酸↑：如休克、心衰等导致缺氧2）酮体↑：如糖尿病酮中毒3）酸性药物摄入过多（2）固定酸排出

↓急、慢性肾衰竭导致少尿或无尿特点：AG↑、Cl-正常（2）.AG正常型代谢性酸中毒1.消化道丢失碱如腹泻、肠瘘等

2.轻度或中度肾功能不全使HCO3-重吸收减少3.碳酸酐酶抑制剂使用特点：HCO3－丢失，血氯升高，AG正常4.含氯酸性药物使用过多3.机体主要变化⑴缓冲：

H++HCO3-↓

→

H2CO3→CO2+H2O⑵呼吸代偿：呼吸中枢兴奋,呼吸↑，CO2排出↑,继发性PaCO2↓⑶肾代偿：泌H+、NH3作用加强，肾小管重吸收

HCO3-↑4.指标变化⑴pH值: 代偿时pH值保持不变，失代偿时pH值↓⑵原发性HCO3-↓:AB↓、SB↓BB↓、BE＜Ｏ⑶继发性PaCO2↓（血Ｋ＋↑）案例9-2

男性，65岁，因呼吸困难而入院。病人有35年抽烟史，慢性支气管炎25年，近5年病情逐渐加剧。实验室检验结果为：pH7.24、PCO266mmHg、PO245mmHg，HCO3-38mmol/L、AG18mmol／L，血乳酸6.5mmol/L(正常值2.0mmol/L)。肾功能正常。临床诊断：慢性阻塞性肺气肿（呼吸性酸中毒伴有代谢性酸中毒）问题：1.本病例呼吸性酸中毒原因？为何伴有代谢性酸中毒？2.本病例AG18mmol／L说明什么？3.本病例主要护理原则？

二、呼吸性酸中毒特征㈠原因与机制肺通气↓CO2滞留呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹胸廓与肺病变呼吸道阻塞血浆中H2CO3浓度原发性增高㈡机体的代偿调节

细胞内缓冲——急性呼酸CO2H2CO3

HCO3－

H+HCO3－Cl－Cl－H2OH2CO3H+K+K+HHbHPrCO2

细胞内缓冲—急性呼酸主要代偿方式代偿有限,常为失代偿性

肾脏调节—慢性呼酸主要代偿方式代偿强,常为代偿性

机体的代偿调节

(三)指标变化⑴pH值：急性期↓慢性期失代偿↓(代偿时正常)⑵原发性PaCO2↑⑶继发性HCO3-↑

急性：轻度↑慢性：↑↑

AB↑↑、SB↑（AB＞SB）

BB↑、ＢＥ＞Ｏ(四)酸中毒对机体的影响1.心血管系统

心律失常代酸高钾血症心律失常

心肌收缩力↓H+阻断Ad的作用心缩力↓抑制兴奋收缩偶联

酸中毒对机体的影响

血压轻度↓毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性↓代酸血管扩张

酸中毒对机体的影响2.CNS系统抑制生物氧化酶活性↓→ATP↓谷氨酸脱羧酶活性↑→g-GABA↑谷氨酸g-GABA脱羧酶转氨酶

酸中毒对机体的影响呼酸对中枢神经系统影响更明显CO2麻醉

CO2

直接扩张脑血管

脑细胞酸中毒更严重HCO3－CO2CO2pH↓

三、代谢性碱中毒特征血浆[HCO3－]原发性增高(一).原因与机制1.H+丢失过多胃酸丢失丢失钾离子丢失氯离子1)呕吐血液中HCO3-增高

原因与机制(代碱)2.低氯性碱中毒，利尿剂使用2)经肾丢失H+，盐皮质激素分泌过多3.碱性物质使用，如输库存血、服用碳酸氢钠4.

低钾导致碱中毒2.机体代偿调节

⑴血浆对碱中毒缓冲作用较弱大多数缓冲对，碱性成分远多于酸性成分

⑵主要依赖肺、肾代偿调节碱中毒时通过抑制呼吸减少CO2排出，这种代偿是有限的肾脏通过重吸收HCO3-减少，导致血液中HCO3-下降

3.指标变化

⑴原发性HCO3-↑

（AB、SB↑，BB↑，BE＞0）

⑵继发性PaCO2↑（伴有血K+↓）⑶pH值失代偿时↑代偿时不变

四、呼吸性碱中毒指血浆中H2CO3原发性减少而引起的碱中毒㈠原因与机制任何原因引起通气过度，使CO2排出过多。①精神性通气过度，如癔病；②低氧血症，如高山缺氧；③机体代谢旺盛，如高热、甲亢病人；④颅脑损伤、脑炎等刺激呼吸中枢兴奋。1．急性：主要依赖细胞内外离子交换2．慢性：肾代偿肾小管上皮细胞泌H+、NH3减少，重吸收HCO3-减少

(二)代偿与调节（呼吸性碱中毒）1．pH值急性期：↑慢性期：失代偿时↑（代偿时正常）2．原发性PaCO2↓3．继发性HCO3-

↓（AB↓,SB↓,SB＞AB）（BB↓,BE＜Ｏ）(三)指标变化（呼吸性碱中毒）(四)碱中毒对机体影响

1.对中枢神经系统的影响兴奋

Hb氧离曲线左移→缺氧

g-GABA↓谷氨酸g-GABA脱羧酶转氨酶pH8.2pH6.52.神经肌肉系统急性：应激性↑游离Ca++结合Ca++H+OH－

碱中毒对机体影响3.低钾血症

护考链接9-2A2型题

张某，男性，42岁。因腹部手术输入大量库存血应防止发生

A.低血钾，酸中毒B.低血钙，碱中毒C.高血钠，酸中毒D.低血钾，碱中毒

E.高血钾，碱中毒点评：本题考点是代谢性碱中毒原因，特别是输注大量库存血导致枸橼酸钠中毒。大量输注含枸橼酸钠的库存血液，导致枸橼酸盐含量增加，后者经肝代谢后生成HCO3-。同时由于枸橼酸钠尚未在肝脏完全氧化，可与血中游离钙结合使血钙下降。答案应是B。

护考链接9-3A2型题1.李某，女，54岁。因ARDS而使用人工呼吸机时，若通气过度会出现A.皮肤潮红、出汗B.表浅静脉充盈消失C.呼吸浅快D.呼吸性酸中毒E.呼吸性碱中毒2．张某，男，60岁。因急救使用人工呼吸机，使用时通气量过度，病人出现的症状是A.皮肤潮红B.血压升高C.昏迷、抽搐D.烦躁、多汗E.