慢性肾功能不全CKD5期护理查房

慢性肾功能不全CKD5期护理查房【病历汇报】病情患者男性，40岁，因发现血肌酐增高7年，双下肢水肿1个月入院。患者因发现血压升高2周于2011年12月30日入住我科，诊断为“慢性肾炎、肾性高血压”，予以左氨氯地平、尼群地平、阿罗洛尔片降压，金水宝胶囊及黄葵胶囊护肾，药用炭胶囊、包醛氧淀粉胶囊、尿毒清颗粒排毒，丹参多酚酸盐注射液改善微循环，并行结肠透析。患者好转并于2012年2月11日出院。出院后坚持服用“左氨氯地平片、尼群地平片、阿罗洛尔片、金水宝胶囊、黄葵胶囊、尿毒清颗粒”，患者病情控制尚可。2012年5月患者感乏力，第二次收入我科，诊断为慢性肾炎慢性肾功能不全CKD4期，肾性高血压。复查血肌酐350μmol/L，较前升高，予以左氨氯地平片、尼群地平片、阿罗洛尔片、金水宝胶囊及黄葵胶囊护肾、药用炭胶囊、尿毒清颗粒排毒，建议行腹膜透析治疗，患者拒绝。症状缓解后于2012年5月29日出院。出院后患者坚持服用“包醛氧淀粉胶囊”护肾，“尼群地平、左氨氯地平、美托洛尔”控制血压，但一直感乏力，无恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛等不适，未予特殊重视，未检测血压及肾功能。2013年1月患者于我院门诊复查肾功能示血肌酐736.6μmol/L，血尿素氮20.53mmol/L，血尿酸592.1μmmol/L，建议患者透析治疗，患者再次拒绝。遂前往另一家医院接受治疗，予以中药（具体不详）等对症治疗，未见明显好转，出院时复查血肌酐880.0μmol/L。2013年2月12日患者“感冒”后乏力加重，并伴有全身瘙痒，夜间明显，全身出现散在淡红色皮疹，无黄染、出血点，无咳嗽、发热，小便量较前减少，约1000ml/d，尿色正常，今为求进一步诊治再次入我院。此次起病以来，患者精神可，饮食、睡眠差，大便正常，解淡黄色泡沫小便约2000ml/d，体重无明显变化。既往有吸烟史二十余年，每天20支左右。护理体查T36.5，P71次/分，R20次/分，BP144/98mmHg。神志清楚，自主体位，贫血貌，皮肤黏膜色泽稍苍白，无黄染，眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，心尖区无异常隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。无心包摩擦感，腹部平坦，腹壁静脉无曲张，剑突下轻压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，无移动性浊音，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，约4次/分，无气过水声，四肢活动正常，双侧下肢轻度水肿。辅助检查腹部彩超示左肾大小（87×35）mm，右肾大小（83×39）mm，表面光滑，双肾实质变薄；心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；尿蛋白定性为（+++）；肾功能示尿素20.13mmol/L，肌酐853.9μmol/L，尿酸509.2μmol/L，钙1.74mmol/L；血常规示红细胞计数2.55×1012/L，血红蛋白82g/L；24h尿量约2000ml；胸部X线片示左下肺纹理增粗。入院诊断慢性肾炎，慢性肾功能不全CKD5期，肾性高血压，肾性贫血。目前主要的治疗措施①予以持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗。②重组人红细胞生成素皮下注射纠正贫血。③左氨氯地平片、阿罗洛尔降压。④丹参多酚酸盐改善微循环。⑤雷公藤降尿蛋白。【护士长提问】该患者诊断慢性肾炎、慢性肾功能不全CKD5期的依据是什么？答：患者因血肌酐增高7年，双下肢水肿1个月入院，患者7年前发现血肌酐增高伴蛋白尿，于当地医院诊断慢性肾炎，该患者目前血肌酐853.9μmol/L，血尿酸509.2μmol/L，血尿素氮20.13mmol/L，腹部B超示双肾萎缩，肾小球滤过率（GFR）<10ml/（min·1.73m2）。由此可以诊断慢性肾炎，慢性肾功能不全CKD5期。慢性肾功能不全CKD5期患者透析的指征是什么？答：①内生肌酐清除率（CCr）<10ml/min。②BUN>28.6mmol/L（80mg/dl）或SCr>707.2μmol/L（8mg/dl）。③血尿酸增高伴有痛风者。④高钾血症（>6.5mmol/L）。⑤代谢性酸中毒（pH<7.2，CO2CP<13mmol/L）。⑥尿毒症性心包炎，顽固性高血压，慢性充血性心力衰竭。⑦出现尿毒症神经系统症状。什么是腹膜透析？答：腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素、脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。影响腹膜透析的主要因素是腹膜的表面积和腹膜的通透性。腹膜透析物质清除方式为弥散、对流、超滤及分泌、回吸收。该患者选择腹膜透析的依据是什么？答：①腹膜透析能更好地保护残余肾功能。该患者24h尿量2000ml，还有部分残余肾功能，保护残余肾功能对提高透析效果、减少透析并发症、改善透析质量、提高生存率是非常重要的。在实施透析治疗后大多数患者的残余肾功能呈下降趋势，血透开始后的最初3个月下降最快。②该患者住在农村，离医院远，腹膜透析不需要复杂的设备，技术要求不复杂，操作容易掌握，患者能在家中自行透析治疗，能正常参加农业活动。③血液透析费用昂贵，患者所在地区的医疗保险政策更有利于腹膜透析。相比血液透析，腹膜透析的优缺点各是什么？答：（1）优点①利用自身腹膜，生物相容性好。②持续透析，内环境相对稳定，心血管负荷小。③无需血管通路及穿刺，无需肝素化，不影响凝血功能。④血压、血钾控制好。⑤中分子物质清除好。⑥生化指标波动小，不发生失衡综合征。⑦操作简单易学，时间、地点、活动不受限。（2）缺点①腹膜透析清除量有限，超滤量不易控制，有时不能达到预期目标。②须手术放置腹透导管并须长期携带。③有感染的可能性，易发生腹膜炎。④经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素，有高血糖、高血脂的可能。⑤每天均须透析，无休息日。⑥居家卫生条件要求较高，家中需存放腹膜透析用品。腹膜透析最主要的并发症是什么？该如何处理？答：腹膜炎是腹膜透析最主要的并发症，主要表现有发热、寒战、腹痛、腹透液浑浊，以上表现可以同时出现，也可以只出现其中的一个或两个。处理如下。①引流出腹腔内感染的腹膜透析液，立即送腹水常规、生化、细菌培养等检查。②用1.5％葡萄糖腹膜透析液进行腹腔灌洗，直至透出液较为清亮。③在细菌培养结果出来之前，采用经验性腹腔用抗生素。④停止腹膜透析3～5日。⑤在封管间隙，可考虑临时血液透析。⑥如腹膜炎症状较重，应配合静脉用药。如何指导该患者饮食？答：（1）指导患者进食优质高蛋白质饮食腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丢失。CAPD时平均每日丢失蛋白质5～15g，腹膜炎时蛋白质丢失成倍增加。如果饮食摄取的蛋白质不够，则身体肌肉分解，所以必须摄入足够“量”及“质”的蛋白质。即要求患者蛋白质的摄入量为1.0～1.2g/（kg·d），其中50％以上为优质蛋白质，如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白。尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。（2）指导患者低盐低钠饮食一匙盐约含有钠200mg。钠摄入增加，患者会感到口渴而增加液体摄入，造成体内水和钠潴留，引起高血压、心力衰竭、肺水肿等。对于少尿和无尿的腹膜透析患者，钠摄入量应限制在2～3g/d。尽量少食用含钠高的食物如盐、咸猪肉、佐料、酱油、泡菜、火腿、咸菜、辣酱等。烹调低盐饮食的时候要注意：吃时加盐而非炒时加盐；以糖、醋的酸甜味替代咸味，调动患者的食欲；不放味精、鸡精等调味品。（3）指导患者低磷饮食正常人饮食中磷的摄入量为1.0～1.8g/d，肾脏是帮助控制身体磷量的器官，当肾功能损害时，磷在体内蓄积，出现高磷血症。血中磷升高可引起血钙降低，继之产生甲状旁腺功能亢进症，最终导致肾性骨病。磷的摄入控制在低于800mg/d，避免进食含磷高的蛋白质饮食，避免全麦类及其制品（如糙米、糙米粉、胚芽米、全麦面包）、燕麦、荞麦、核果类（如花生、腰果、核桃）及其酱制品（花生酱）、巧克力、内脏类（肝、脑）、蛋黄、牛肉干、猪肉干等加工食品、冷冻调理食品。临床上服用钙片作为磷结合剂者，指导其应在饭中服用，与食物一起充分混匀咀嚼，可减少食物中磷的吸收。（4）水的摄入量应根据每日的腹膜透析出量和尿量来决定如腹膜透析出量和尿量在1500ml以上，患者无明显高血压、水肿等，可正常饮水。少尿或无尿患者应限制进水。每日摄入的水分=500ml+前1天的尿量+前1天的腹膜透析量。（5）指导患者进食适量含钾高的食物正常肾脏可将饮食中摄入的过多钾分泌出去。血钾维持在3.5～5.5mmol/L比较合适。血液中钾过高的危险是使心脏搏动无规律，引起心脏传导阻滞甚至停搏。腹膜透析患者因腹透液是不含钾的液体，故高血钾不常见。每次交换透析液都有一部分钾被排入到透析液中。有尿的患者不必限制食物中钾的摄入，如果患者蛋白摄入低，饮食不好，常发生低钾血症，需要进食高钾饮食或给予钾制剂。无尿患者一般不需要额外补充钾。钾的主要来源是深绿色的蔬菜、水果，含钾较高的水果有香蕉、菠萝、枣、香瓜等，蔬菜有菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯、扁豆、芋头、海带、蘑菇和香椿等。各种食物中的钾多集中于谷皮、果皮和肌肉中，如精细加工的粮食比粗粮中含钾要低，去皮的水果的钾含量比带皮的低，肥肉的钾含量比瘦肉低。因为钾易溶于水，所以浓菜汤、果汁、肉汁中均含有相当数量的钾，去汤汁的罐头水果和煮水果比新鲜水果的钾含量低。居家腹膜透析患者常见的问题有哪些？如何处理？答：（1）腹膜透析管出口处感染指导患者用碘剂消毒出口周围皮肤，由内向外，每根棉签使用一次，避免碘剂接触出口破损皮肤，防止肉芽组织生长。再用生理盐水清洁出口，如有结痂不可用蛮力撕下，需用生理盐水将结痂泡软后轻轻洗掉。根据出口处情况及细菌培养结果选用局部抗生素，并局部涂擦。（2）透析液渗漏指导患者注意保护皮肤周围清洁，防止继发感染：采取半卧位少量多次交换法透析；渗漏较多不能自止时，立即到医院处理。（3）外接短管脱落指导患者立即用夹子将近侧的透析管夹住，绝不能将其连接上，钛接头开口端用无菌纱布包裹，立即到医院进行消毒并更换腹膜透析短管。（4）导管破损渗漏指导患者立即用夹子将近皮肤侧的透析管夹住，绝不能再松开夹子进行液体交换；破损处用无菌纱布包裹，立即到医院进一步治疗。（5）透析液引流不畅指导患者观察透析管路各部位有无扭曲、受压，改变体位，解决便秘；如果