手术部位的感染控制与预防

手术部位的感染控制与预防湖州市第一人民医院：朱新宏目录：一、概念二、手术切口感染的现状及危害三、手术部位感染危险因素的评分标准四、医院感染诊断要点五、手术部位感染发生过程六、手术部位感染的影响因素七、手术部位感染预防的各项措施一、概念手术部位感染，简称SSI

概念：患者在手术后30天（有植入物时在手术后3个月）内发生在切口活手术深部器官或腔隙的感染一、手术切口的分类二、手术切口感染的现状手术部位感染是影响患者健康、威胁患者生命、造成巨大经济损失的四种最常见医院感染之一美国每年发生SSI约30万起，死亡约1.3万例，直接经济损失近74亿美元。欧洲每年发生SSI45-60万例，直接、间接造成经济损失超过20亿欧元，发展中国家SSI发生率是发达国家的2-3呗。不同手术部位SSI发生率存在明显的差别。美国2006-2008年，SSI发病率较高的是肝脏手术（13.7%），其次是直肠手术（7.4%），小肠手术（6.1%）和结肠手术（5.6%）。英国2010-2011年，SSI发病率较高的是大肠癌手术（10.%），其次是肝胆胰腺手术（8.1%）和小肠手术（6.8%）外科手术部位感染率占医院感染率均比的15%左右，居医院感染发生率的第三位二、外科手术部位感染的危害1、导致手术失败2、增加病人痛苦、甚至死亡3、增加病人经济负担4、延长治疗与住院时间5、增加医疗纠纷6、减少医院收入三、手术切口感染危险因素评分标准危险因素评分标准手术时间≤75%0＞75%1伤口清洁度清洁、清洁-污染0污染或感染1ASA评分III0IIIIVV1TIP：75%是一个统计学使用的数据变量位置指标，它的意义代表了“大多数数据水平”NNIS分级例麻醉分级的分值：P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病1

P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病1P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全0P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人0P6：脑死亡的患者0三、手术部位感染危险因素评分标准麻醉分级(ASA分级)：美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险进行分类，于麻醉前将病人分级I级1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。三、手术部位感染危险因素评分标准四、医院的感染诊断要点（一）、发生时间

SSI一般发生在术后5-6日，80%-90%发生在术后30日以内，有植入物的手术一般可发生在术后一年以内（二）、病原学特点主要分为内源性感染和外源性感染；内源性主要来源于患者身体自带的菌群以及远距离感染病原灶原菌播散；万元性则来源于手术人员、外科器械、手术室等无菌原则、消毒不合格等产生最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌30%，凝固酶阴性葡萄球菌13.7%，肠球菌11.2%，大肠埃希菌9.6%，铜绿假单胞菌5.6%。清洁切口主要为革兰阳性细菌为主，费清洁切口主要为革兰阴性细菌为主。四、医院的感染诊断要点（三）SSI分类

1、浅表切口感染

2、深部切口感染

3、器官、腔隙感染浅表手术切口的感染

概念：表浅性切口感染，局限于切口涉及的皮肤及皮下组织，手术后30天内发生感染。临床诊断：1.表现为切口红肿、发热、疼痛，或出现脓性分泌物。

2.临床医生诊断为表浅切口感染，致病菌诊断，临床诊断为细菌培养阳性。若伤口缝线处有轻微发炎或少量分泌物，则不属切口感染。TIP:常规检查如出现脓细胞活白细胞≥15即可判断为感染，但是判断标准还是以红、肿、热、痛俱备为主浅表手术切口的感染的鉴别※：切口缝合处有轻微炎症和少许分泌物不是切口感染※：局限的刺伤或扎伤伤口感染不是SSI，而是皮肤软组织感染※：之诊断蜂窝织炎不算做切口感染※：包皮环切不算做切口感染※：烧伤处感染不算做切口感染TIP:美国NHSN定义还包括：通过无菌方法从表浅切口出六区液体或组织培养出微生物。临床取分泌物常导致周围微生物的污染，分泌物培养≠病原体深部手术切口的感染

概念：深部手术切口感染通常是指非感染性的切口（或者临床说无菌切口）在术后30天以内，或者是有植入材料（比如腹股沟疝补片植入、人工关节置换）一年以内发生手术切口部位的深部感染。诊断标准主要包括。1.手术切口部位深部有脓液流出，或者医生穿刺到脓液；2.手术切口裂开伴脓液流出，或者是切口局部发热、疼痛，医生考虑脓肿形成并切开后有脓液流出。3.辅助检查（如影像学检查）考虑深部脓肿，再次手术后，组织细菌学培养找到感染的依据；4.临床医生诊断的深部切口感染。有以上四条之一就可以诊断为深部手术切口感染。深部手术切口的感染美国NHSN的监测定义，只对特定手术监测到手术后90天，其余为30天，取消了监测1年和植入物的说法1、乳腺手术2、冠脉搭桥3、脊柱手术4、腹股沟疝修补术5、心脏起搏器植入术6、脊柱关节融合术7、心脏手术8、开颅手术9、骨折切开复位内固定术10、髋关节、膝关节置换术11、外周血管搭桥手术12、脑室分流术器官/腔隙感染概念：物植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）得器官或腔隙感染。临床诊断：符合上述规定并满足一下其中之一

1、引流或穿刺时出现脓液

2、在抽数探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及手术器官或腔隙的感染证据

3、由临床医师诊断的器官或腔隙感染

TIP：如出现渗出液无法辨别为脓液时，可送检分泌物常规查白细胞及脓细胞器官/腔隙感染分类：骨髓、乳腺、心肌、心包、心内膜、椎间盘、中耳、子宫内膜炎、眼（除结膜）、胃肠道、肝、腹腔内、颅内（脑脓肿或硬膜下）、关节或滑膜、纵膈、脑膜或脑室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓脓肿、上、下呼吸道、动脉、静脉、阴道穹隆TIP:1、若出现手术切口浅部和深部均有感染时，仅上报深部感染

2、若出现手术切口浅部、深部和器官腔隙均有感染时，仅报告器官腔隙感染

3、器官腔隙感染涉及除皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉层以外的，在手术时被打开或进行手术操作的身体任意部位，因此诊断器官腔隙感染应同时符合该部位感染的诊断标准和器官腔隙感染的诊断标准例子：

1、若出现手术后发生脑膜炎和脑脓肿同时出现，报告手术后脑脓肿

2、脊髓手术后发生脊髓脓肿并脑膜炎时，按手术部位感染脑膜炎报告手术切口脂肪液化和手术切口感染的鉴别要点临床表现（全身+局部）血常规渗液涂片显微镜检查渗液、分泌物培养结果CRP与PCT检查结果换药效果抗菌药物治疗效果五、手术部位感染发生过程1、细菌（内源性、外源性）污染：早起容易清除；2、定植：细菌年付于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除3、感染：细菌大量繁殖引起炎症六、外科手术部位感染的影响因素患者：

1、年龄

2、营养状况：肥胖、营养不良

3、基础疾病：糖尿病，肿瘤患者

4、生活习惯：吸烟、酗酒、作息不规律

5、以往的治疗：免疫抑制剂，化、放疗

6、其他部位有感染灶：已有定植细菌

7、已植入人体的人工材料医院：

1、医院管理者：落实的防院内感染措施

2、主管及主刀医师：手术的无菌原则

3、参与手术的其他人员

4、手术室内的环境及空气流通、人员进出

5、病房护理人员及换药无菌环境

6、院感专职人员的监督七、手术部位感染预防措施与患者相关：（一）术前准备（二）围手术期抗菌药物预防应用（三）书中手术患者相关因素控制（四）术后切口护理七、手术部位感染预防措施与医院有关：（一）术前准备、麻醉操作、手术操作（二）手术室、换药室环境（三）手术器械、换药器械、检查器械、麻醉器械（四）特殊病原体相关手术的管理（五）熟悉并掌握《医院感染诊断标准》；（六）发现医院感染病例时，应对照《医院感染诊断标准》并上报。七、手术部位感染预防措施（一）术前准备：

1、应进行入院相应的检查，积极控制手术患者的基础疾病

2、应仔细检查患者的手术区域时候清洁，有误破损，确认并治疗原理切口的感染，必要时延期手术。

3、手术患者宜戒烟，数钱限制吸烟。

4、不推荐营养支持作为所有外科患者预防SSI的方法5、手术患者手术当天或前一天应清洗或沐浴术区，减少皮肤存留的微生物

6、除非手术部位或者其周围毛发会干扰手术，不应在术前去除毛发；如果必须去除毛发，应在术前即使进行，最好使用剪刀或丹东剪刀去除，尽量避免使用刮刀，防止皮肤坡破口

7、尽量缩短患者术前住院时间，但必须完成必要的术前检查七、手术部位感染预防措施（二）围手术期抗菌药物预防应用：

围手术期合理预防性使用抗菌药物原则：围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

1、大多数清洁切口不需要预防性使用抗菌药物，手术时间＞75%，ASA评分＞II，清洁-污染和污染手术方考虑使用药物，感染切口应使用抗菌药物进行预防及治疗

七、手术部位感染预防措施（二）围手术期抗菌药物预防应用：2、根据手术种类、手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌药物种类

3、大多数推荐使用抗菌药物应在切皮钱30-60min或麻醉爱是时首次静脉给药，但万古霉素及喹诺酮类药物应在切皮前2h给药（三）应用指征：1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；（三）应用指征：②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。七、手术部位感染预防措施七、手术部位感染预防措施（三）药物选择原则：1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。（三）药物选择原则：4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。七、手术部位感染预防措施（四）给药方案

1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，七、手术部位感染预防措施七、手术部位感染预防措施（五）书中手术患者相关因素控制

1、维持术中患者的正常体温：核心体温＜36℃即为低体温，可导致机体防御能力降低。

2、宜维持血氧饱和度在正常范围，麻醉复苏阶段保证血氧饱和度不小于95%

3、应维持充足的血容量，保持血压稳定

4、避免围手术期高血糖及高血压，糖尿病患者应术前3日改用短效胰岛素控制血糖，不推荐对非糖尿病患者常用规使用胰岛素调整术后血糖水平七、手术部位感染预防措施（六）术后切口护理

1、切口评估与记录：每位患者出院时均应对其切口愈合登记做出评估，分甲、乙、丙三级2、一般切口的处理：切口应用无菌纱布保护24-48小时。