颅脑损伤手术指征及其脑保护用药

中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科分会中国神经创伤专家委员会一、宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelinesforthemanagementoftraumaticbraininjury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上,结合中国神经外科医师经验,2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一)急性硬膜外血肿1.手术指证:①急性硬膜外血肿>30毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升,颞部<20ml,最大厚度<15毫米,中线移位<5毫米,GCS评分>8分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。(二)急性硬膜下血肿1.手术指征:①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米,或中线移位>5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米,中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,GCS评分下降>2分,应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征:①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升,中线移位>5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。2.手术方法:①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合技术,去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四)急性颅后凹血肿1.手术指征:①后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的CT复查。2.手术方法:采用枕下入路开颅,彻底清除血肿,行硬脑膜原位或减张缝合。(五)慢性硬膜下血肿1.手术指征:①临床出现颅高压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。2.手术方法:①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人,则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。(六)凹陷性颅骨骨折1.手术指征:①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。2.手术方法:①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除,待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七)颅骨修补术1.手术指征:①颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2.手术方法:①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;③亦可采用自体颅骨保存和修补术。三、说明1.颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是,临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析,才能做出合理判断。2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。3.随着临床循证医学证据不断增加和经验积累,《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件,不具有任何法律效果。参考文献1.王忠诚主编。《王忠诚神经外科学》,湖北科学技术出版社,武汉,2005。2.刘百运,江基尧,张赛,主编。《急性颅脑创伤手术指南》。北京科学技术出版社,北京,2007.3.江基尧。介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术。中华神经外科杂志,1998,14:381。4.江基尧。广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则(专家论坛)。中国现代神经疾病杂志,2006,6:166~168。5.江基尧。努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果(专家述评)。中国微侵袭神经外科杂志,2006,11:385~387。6.江基尧。急性颅脑创伤的手术规范(专家讲座)。中华神经外科杂志,2008,24:155~157。7.刘佰运,江基尧,张赛。外伤大骨瓣手术方法介绍。中华神经外科杂志,2008,24:153~154.8.江基尧。我国颅脑创伤救治现状与展望(专家论坛)。中华创伤杂志,2008,24:81~82。9.BullockMR,ChesnutR,GhajarJ,etal.Guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury.Neurosurgery,2006,58:S1~59.10.JiangJY,XuW,LiWP,etal.Efficacyofstandardtraumacraniectomyforrefractoryintracranialhypertensionwithseveretraumaticbraininjury:Amulticenter,prospective,randomizedcontrolledstudy.JNeurotrauma,2005,22:623~628.11.JiangJY.RecentadvanceandcurrentstatusofmanagementofheadtraumainChina.ChinJTraumatology,2008,11:222-224附:专家组名单顾问:王忠诚只达石凌锋张玉琪江基尧(执笔)刘佰运费舟张建宁张赛刘伟国李新钢蔡学见黄楹高亮洪涛于明琨李维平孙晓川王宁徐蔚杨小锋李国平武文元杭春华袁绍纪张国斌张军杨辉冯华傅震王中王贵怀傅先明梁玉敏侯立军楼美清李世亭梁恩和于如同孟庆海孙金龙杨国宽石松生杨朝华赵刚黄绳跃王伟民王君宇王茂德王玉海龙连圣钱锁开张荣伟江荣才方陆雄杨伊林宋来君牛洪泉张子屏谭源福王鹏程张浚刘建民许民辉戴宜武宋振全《中国颅脑创伤脑保护药物指南》中国医师协会神经外科医师分会、中国神经损伤专家委员会一宗旨为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人,减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果,减轻国家和病人的医疗负担。二科学依据通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(EvidenceClassI),经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析,做出比较客观科学结论。三、I级临床循证医学证据1.激素:国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究,其疗效存在较大争议,大多数临床研究结果令人失望。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人(GCS<14分)伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗(48小时甲基强的松龙总剂量21.2克),另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组,结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1%,对照组死亡率为17.9%,显著增加了病人死亡率(P=0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素(1)。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大,目前尚无确切结论。2.钙离子拮抗剂:欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平(尼莫同)治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究,结果发现无效。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究,同样证明对颅脑损伤病人无效,但在分析临床资料后发现,尼莫同对外伤性蛛血病人(tSAH)有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效,欧洲又进行了III期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究,结果也表明有效。随后,又开展了IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究,研究在13个国家35个医院进行,592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究,结果令人失望,尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大,故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物(研究结果公开未发表)(2,3)。3.白蛋白:白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是,国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460例病人的入选标准:急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460例病人随机分为两组:231例(50.2%)白蛋白治疗组,全部采用4%白蛋白液体治疗28天或直至死亡;229例(49.8%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标(年龄、伤情、CT扫描)无统计学差异。460例病人中,重型颅脑损伤病人(GCS3~8分):白蛋白治疗组160例(69.3%),生理盐水对照组158例(69.0%)。伤后24个月临床疗效随访结果,214例白蛋白组死亡71例(33.2%),206例生理盐水组死亡42例(20.4%)(P=0.003).重型颅脑损伤病人中,146例白蛋白治疗组死亡61例(41.8%),144例生理盐水对照组死亡32例(22.2%)(P<0.001)。中型颅脑损伤病人中,50例白蛋白治疗组死亡8例(16.0%),37例生理盐水对照组死亡8例(21.6%)(P=0.50).研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率(4)。4.镁离子:2007年英国《柳叶刀神经病学》杂志上发表了的一组美国7个医学中心采用硫酸镁治疗499例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。研究分组:低剂量组(血浆镁离子浓度1.0-1.85mmol/l),高剂量组(1.25-2.5mmol/l)和对照组。研究结果发现病人死亡率:对照组(48%)、低剂量组(54%)(p=0.007)、高剂量组(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效,甚至有害(5)。5.谷氨酸拮抗剂:Selfotel是于1988年世界上合成的第1种谷氨酸受体拮抗剂。Ⅰ期志愿者试验时,发现它会引起精神/心理疾病的副作用;Ⅱ期108例急性颅脑损伤病人的临床研究显示具有降低颅内压作用;Ⅲ期临床试验对860例重型颅脑损伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究,研究结果证明无效。Cerestat是谷氨酸的非竞争性拮抗剂,它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点,并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。Ⅲ期临床试验共有欧洲和美国的70个中心对340例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究,研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂CP101-606比前二者的副作用少。它在脑组织的浓度是血浆中的4倍,可以很快达到治疗浓度。Ⅲ期临床试验对400例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究,研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂D-CPP-ene在欧洲51个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究,治疗920例急性颅脑损伤病人。伤后6个月时随访结果显示,治疗组病人预后比安慰剂组差,但无统计学意义。Dexanabinol不但是非竞争性NMDA抑制剂,还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗α肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。101个病人随机受了不同剂量Dexanabinol或安慰剂。结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率,但无统计学差异(6)。6.自由基清除剂:Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效,并且没有糖皮质激素的副作用。通过美国和全世界对1700例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究,结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(PEG-SOD)是另一种强大的自由基清除剂。美国弗吉利亚医学院Muizelaar报道PEG-SOD治疗颅脑损伤病人有效的Ⅱ期临床研究结果。但随后美国29个中心的对463例重型颅脑损伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。伤后3个月随访结果显示:1万单位/kgPEG-SOD治疗组病人GOS评分提高7.9%,伤后6个月时提高6%,但都未达到统计学意义。其他剂量治疗与对照组无差异。目前还有其他类型自由基清除剂正在临床试验中,疗效有待评价(6)。7.缓激肽拮抗剂:缓激肽拮抗剂--Bradycor的前瞻性随机双盲临床对照研究在美国的39个中心进行,以ICP作为主要观察目标,共治疗139个病例。结果表明治疗组和对照组之间没有显著差异。由于该药物的安全性差,中止了该项目的临床研究(6)。8.线粒体功能保护剂:线粒体功能保护剂--SNX-111用于治疗急性颅脑损伤病人的临床多中心研究。160例病人治疗结果令人失望,治疗组病人死亡率为25%,安慰剂组死亡率为15%。由于给药组的死亡率高于安慰剂组时,这个试验被停止(6)。9.其他神经营养药物:神经生长因子,脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究,疗效尚无法判断(2,5-9)。四、药物治疗的专家指导意见1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险,强烈不推荐使用;2.钙拮抗剂(尼莫地平)、谷氨酸受体拮抗剂(Selfotel,Cerestat,CP101-606,D-CPP-ene,Dexanabinol)、自由基清除剂(Tirilazad,PEG-SOD)、缓激肽拮抗剂(Bradycor)和线粒体功能保护剂(SNX-111)治疗急性颅脑损伤病人无效,不推荐使用;3.多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面,缺乏I级临床循证医学证据,建议慎用;4.尽管ATP、CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据,但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确,推荐使用。鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性,如:国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量(连续静脉滴注4%白蛋白液体28天,48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21.2克等)。所以,中国神经外科医师应该结合颅脑损伤病人实际情况,依据中国《药典》,合理选择使用脑保护药物。五、说明由于临床医学不断进步,药物治疗颅脑损伤病人的I级循证医学证据将不断增加,《中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南》将不断修改完善,我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论,造福颅脑损伤病人。中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关,积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究(循证医学I级证据),开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护营养药物,确实提高颅脑损伤病人治疗效果。《中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南》属于神经外科专家推荐方案,仅供我国神经外科医师临床参考指导,不具有法律效果。参考文献1.CrashTrailcollaborators.Effectofintravenouscorticosteroidson