个人医疗纠纷协议书的范文合集

个人医疗纠纷协议书的范文(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。甲方：*******(医疗机构)乙方：*******(患方)甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：一、患者基本状况：姓名：*******年龄：*******性别：*******籍贯：*******住址：*******身份证号：*******住院号：*******疾病诊断：*******治疗结果：*******二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：*******三、医疗事故缘由四、赔偿数额1、医疗费：*******元；2、误工费：*******元；3、住院伙食补助费：*******元；4、陪护费：*******元；5、残疾生活补助费：*******元；6、残疾用具费：*******元；7、丧葬费：*******元；8、被抚养人生活费：*******元；9、交通费：*******元；10、住宿费：*******元；11、精神损害抚慰金：*******元；12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：*******元(不超过2人)合计：*******元五、赔偿款给付时间六、违约责任七、其他1、出院处理：*******2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效甲方：*******乙方：*******代理人：*******代理人：*******日期：*******日期：*******见证人：*******日期：*******个人医疗纠纷协议书的范文(第二篇)合同范文个人医疗纠纷协议书摘要：本协议是由医疗服务提供方（以下简称“甲方”）与个人患者（以下简称“乙方”）签订，旨在解决因医疗服务而产生的纠纷。双方共同遵守本协议的约定，通过友好协商解决争议，维护双方合法权益。本协议包括了协议的立项、解决纠纷的程序、违约责任等内容。一、协议的立项甲、乙双方同意为解决涉及乙方的医疗纠纷向甲方提出索赔而签订本协议。乙方同意提供以下相关材料以支持甲方的调解工作：1.医疗相关文件：病历、处方、医嘱等；2.相关证据材料：诊断证明、医学鉴定书等。二、解决纠纷的程序甲、乙双方同意通过友好协商方式解决医疗纠纷。甲方将依法对纠纷进行全面调查，提出合理的解决方案，乙方对甲方提出的解决方案有权选择是否接受。如果乙方对解决方案不满意，双方应协商寻求其他途径解决。三、违约责任甲、乙双方同意在协议履行过程中互相信任，并按时履行各自的责任和义务。如果一方违约，应承担违约责任，并赔偿对方因此造成的损失。本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为协议签订后1年。双方如需继续沟通解决医疗纠纷，可协商延长有效期。甲方：乙方：签字：签字：日期：日期：(第二篇)：本合同范文的排版格式如下：个人医疗纠纷协议书摘要：（在文字开始位置居中，以粗体字写出“摘要：”，下划线分隔）一、协议的立项（在标题下方缩进2格，采用数字编号）1.医疗相关文件：病历、处方、医嘱等；2.相关证据材料：诊断证明、医学鉴定书等。二、解决纠纷的程序（在标题下方缩进2格，采用数字编号）三、违约责任（在标题下方缩进2格，采用数字编号）本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为协议签订后1年。双方如需继续沟通解决医疗纠纷，可协商延长有效期。甲方：乙方：签字：签字：日期：日期：个人医疗纠纷协议书的范文(第三篇)个人医疗纠纷协议书协议书编号:[编号]甲方：[患者姓名]身份证号码:[身份证号码]地址：[患者地址]乙方：[医疗机构名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[医疗机构地址]根据《中华人民共和国医疗事故处理办法》等相关法律法规，甲、乙双方本着和平、公正的原则，就个人医疗纠纷达成以下协议：一、争议事项乙方承认存在以下医疗争议：[详细列出医疗纠纷及双方认可的争议事项]二、解决方式1.双方同意通过协商解决争议，采取以下方式进行协商：[列出协商方式，如庭外和解、专家会诊等]2.如协商未能解决争议，双方同意依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。三、相关责任和条件1.乙方同意对其在医疗过程中存在的责任承担相应的法律责任。2.甲方同意保持真实、完整的案件材料，并提供乙方所需的相关证据。3.双方约定在甲方提起诉讼前，不得以任何形式进行公开宣传或损害对方的名誉。四、协议生效及期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[协议有效期限]。五、其他事项1.本协议未尽事宜，双方可通过协商进行补充