慢性粒细胞白血病治疗病例分享

命运多舛的CML老爷爷2017.10.16齐*，男性，66岁1周前患者体检时发现血常规异常：白细胞260×109/L，血小板779×109/L。为系统诊治来我院。现病史：半年前发现“眼底出血”，3个月前行激光止血治疗，术后并发“黄斑水肿”，目前视物模糊。糖尿病病史10年。既往史：血常规：白细胞206×109/L，血红蛋白100g/L，血小板925×109/L生化：总蛋白71.9g/L，白蛋白43.8g/L，AST/ALT:27/40U/L，Cr58.3umol/L凝血：PT：12.1s，APTT：31.6s，DD：478ug/L骨髓象：CML-CPBCR/ABL(P210):100%染色体：46,XY,t（9;22)(q34;q11)[6]/46,XY[4]腹部CT：脾大，脾内低密度灶。辅助检查诊断：1、慢性粒细胞白血病慢性期，SOKAL评分6.5分，高危组2、2型糖尿病3、糖尿病视网膜病变、黄斑水肿确定诊断治疗曲折：CML-CP一线治疗2017.10.22开始伊马替尼400mgqdpoWBC：29.4×109/LHBG：113g/LPLT：702×109/L降白细胞水化、利尿2017.10.16-10.22羟基脲1.5gtidpoWBC：206×109/LHBG：100g/LPLT：925×109/LBCR/ABL(P210):100%输血小板、TPO眼底出血、右眼失明2017.11.15WBC：2.5×109/LHBG：89g/LPLT：14×109/L2017.11.10WBC：2.4×109/LHBG：103g/LPLT：76×109/L停用伊马替尼2018.4（IM治疗6个月）BCR/ABL:0.13%

2019.7（IM治疗21个月）BCR/ABL:44.4%伊马替尼减量且时断时续右眼失明、左眼视力严重下降白细胞及血小板反复波动白细胞及血小板反复波动伊马替尼减量且时断时续双眼失明一线TKI治疗CML-CP治疗反应评价标准CHR:完全血液学缓解；CyR:细胞遗传学反应；PCyR:部分细胞遗传学反应；CCyR:完全细胞遗传学反应；MMR主要分子学反应；IS：国际标准化。*:丧失MMR且转录本定量>1%。中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）.中华血液学杂志.2020,41(5):353-364一线TKI治疗CML-CP的治疗策略调整中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）.中华血液学杂志.2020,41(5):353-364ABL激酶区耐药检测TKI药物更换（2019.7）二线治疗：更换TKI药物综合考虑患者病史、合并症、合并用药、药物不良反应以及药物说明书，结合BCR-ABL激酶突变类型进行选择：中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）.中华血液学杂志.2020,41(5):353-364达沙替尼100mg每日一次口服治疗曲折：CML-CP二线治疗达沙替尼100mgqdpo双眼失明周身广泛皮疹，头皮显著，严重瘙痒达沙替尼100mgqdpo2019.7WBC：2.6×109/LHBG：133g/LPLT：69×109/LBCR/ABL(P210):44.4%染色体：46,XY,t(9;22)[6]2019.10DAS治疗3个月WBC：5.8×109/LHBG：136g/LPLT：85×109/LBCR/ABL(P210):0.95%染色体:正常核型2020.4DAS治疗9个月WBC：6.0×109/LHBG：105g/LPLT：114×109/LBCR/ABL(P210):0.13%疗效评价二线TKI治疗CML-CP治疗反应评价标准中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）.中华血液学杂志.2020,41(5):353-364治疗曲折：CML-CP二线治疗2019.7达沙替尼100mgqdpo2020.4DAS治疗9个月2019.10DAS治疗3个月达沙替尼100mgqdpo双眼失明周身广泛皮疹，头皮显著，严重瘙痒WBC：5.8×109/LHBG：136g/LPLT：85×109/LWBC：2.6×109/LHBG：133g/LPLT：69×109/LWBC：6.0×109/LHBG：105g/LPLT：114×109/LBCR/ABL(P210):44.4%染色体：46,XY,t(9;22)[6]BCR/ABL(P210):0.95%染色体:正常核型BCR/ABL(P210):0.13%疗效评价CCyRMMR达沙替尼不良反应处理（2020年CML指南新增）中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）.中华血液学杂志.2020,41(5):353-3642020.7氟马治疗3个月WBC：6.2×109/LHBG：132g/LPLT：170×109/L氟马替尼600mgqdpo血项持续正常皮疹消失、准备行眼科手术2020.4氟马替尼600mgqdpoWBC：6.0×109/LHBG：105g/LPLT：114×109/LBCR/ABL(P210):0.13%疗效评价CCyRMMR山重水复疑无路，柳暗花明又一村2019.11底，我国自主研发的氟马替尼获CFDA审批，用于治疗CML。2020.10氟马治疗6个月WBC：5.8×109/LHBG：136g/LPLT：179×109/LBCR/ABL(P210):0.11%2020.10氟马治疗6个月WBC：5.8×109/LHBG：136g/LPLT：179×109/LBCR/ABL(P210):0.11%氟马替尼的三大改构关键甲磺酸伊马替尼甲磺酸氟马替尼•CH3SO3H•CH3SO3H苯环吡啶环保持酰胺键方向吡啶环替代苯环导入三氟甲基尼洛替尼苯环CF3CH3CH3氟马替尼与野生型BCR/ABL激酶结合力更强疏水口袋绿色代表伊马替尼；紫色代表氟马替尼三氟甲基：深入BCR/ABL激酶的疏水口袋，增强氟马替尼与BCR/ABL激酶的结合力吡啶环：降低TKI嘧啶基团的电子云密度，增强氟马替尼与BCR-ABL激酶结合的稳定性氟马替尼高选择性抑制ABL激酶，脱靶现象更少，不良反应更少氟马替尼伊马替尼尼洛替尼达沙替尼靶点相关的作用ABL1++++疗效PDGFRβ弱于伊马替尼+++水肿KIT弱于伊马替尼+++血液学毒性VEGFR2--弱/间接作用1,2-心血管事件Src---+