医患免责协议书模板

医患免责协议书模板合同编号：__________医患免责协议书名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________鉴于：1.甲方为患者，乙方为医疗机构，甲方因身体健康需要接受乙方提供的医疗服务；2.甲方了解并同意，乙方在提供医疗服务过程中存在一定的风险和不可预见情况，为明确双方的责任和义务，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，订立本协议。第一条医疗服务内容1.1甲方同意接受乙方提供的医疗服务，具体服务内容详见附件。1.2乙方应按照医疗规范和甲方病情，合理使用医疗技术和药品，确保医疗服务质量。第二条免责事项（1）因甲方病情自然发展或个体差异导致的医疗结果；（2）因甲方不遵守医嘱、不配合治疗导致的医疗结果；（3）因不可抗力因素导致的医疗服务无法正常进行；（4）法律、法规规定的其他免责情形。2.2乙方在提供医疗服务过程中，如发生意外伤害，乙方应立即采取措施进行救治，但甲方不得因此要求乙方承担额外责任。第三条保密条款3.1甲乙双方同意，在签订本协议之日起至协议终止之日止，双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。3.2乙方应对甲方的病历、检查结果等个人信息予以保密，不得泄露给无关人员。第四条争议解决4.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。4.2甲方同意，如发生争议，乙方有权依据本协议要求甲方支付医疗费用、赔偿损失等。第五条其他条款5.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。5.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________乙方（签字/盖章）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.医疗服务内容详细清单2.甲方病情说明书3.乙方医疗机构资质证明4.医疗设备和技术资料5.甲方同意接受医疗服务的证明文件6.双方签订的保密协议二、违约行为及认定：1.甲方未按医嘱配合治疗或违反医院规定。2.乙方未按约定提供医疗服务或服务质量不符合规范。3.乙方泄露甲方个人信息或病历资料。4.不可抗力因素导致医疗服务无法进行。5.双方未履行保密义务。三、法律名词及解释：1.甲方：指接受医疗服务的患者。2.乙方：指提供医疗服务的医疗机构。3.医疗服务：指乙方根据甲方病情提供的一切医疗活动。4.不可抗力：指无法预见、无法避免且无法克服的客观情况。5.违约：指违反合同约定的一方行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方不配合治疗：及时沟通，了解原因，必要时寻求家属支持或法律手段。2.乙方服务质量问题：及时反馈，要求乙方整改，严重时可终止协议。3.泄露个人信息：要求乙方立即采取补救措施，必要时索赔。4.遇到不可抗力：双方协商调整医疗服务计划或终止协议。5.保密义务违反：要求乙方承担违约责任，必要时索赔。五、所有应用场景：1.患者在接受手术治疗前签署。