食管癌术后吻合口狭窄

食管-胃吻合口狭窄

河北医科大学第二医院胸外科李书军吻合口狭窄的定义

食管胃(肠)吻合术后不能进普食或虽能进食但有吞咽梗阻症状定义为吻合口狭窄。

临床上将吻合口狭窄分为：

轻度：0.7～1.Ocm

中度：0.3～0.7cm

重度：﹤0.3cm形成原因之一---吻合技术吻合口本身做的过小，吻合口缝合线太密，导致粘膜局部缺血，纤维组织增生。胃与食管吻合时，边距太宽使吻合口狭窄。使用吻合器时，选择的吻合器型号不合适。形成原因之二---吻合口病变丝线或金属钉剌激吻合口组织形成瘢痕，使管腔狭小或舒张功能降低。长期反流性食管炎或术后并发吻合口瘘在组织修复后形成瘢痕；术后放疗剂量偏大，引起吻合口周围组织广泛纤维化，收缩造成口径缩小。吻合口肿瘤复发造成恶性狭窄临床表现术后再次出现进食梗阻，多发生在术后1个月左右，考虑是瘢痕形成。术后较晚时间出现的吞咽困难，考虑是反流性食管炎引起的瘢痕形成或吻合口纤维组织增生所致。如果患者伴有疼痛的症状，要警惕吻合口肿瘤复发的可能。诊断消化道造影：可以直观的了解狭窄的程度胃镜：可以判断是良性狭窄还是恶性狭窄治疗方法之一—食管扩张术是首选的、常用的和较为有效的方法。常用的是沙氏探条扩张术和球囊导管扩张术扩张应选择在食管重建手术后1个月进行，此时吻合口已经痊愈，不易撕裂。扩张前应有造影和胃镜检查，掌握吻合口通道走向，吻合口与血管之间的关系，吻合口狭窄程度以及是否肿瘤复发。Savary-Gilliard(沙氏)探条扩张方法表面麻醉后插入胃镜，经胃镜活检孔送入导丝，导丝通过吻合口后退出胃镜。根据吻合口大小选择合适的探条，经导丝送入探条进行扩张。扩张应遵循由细到粗的原则，逐步更换探条，一般应扩至12.8mm以上，有的病人可达15mm,一次扩张更换探条不应超过3根，若第一次扩张不能达到预期要求则应分次扩张。扩张时及扩张后应密切观察病人有无突发性胸闷、胸痛、气紧、腹痛等表现，若有则要警惕食管、胃穿孔的可能。一般扩张术后都有不同程度出血，量少可不予处理，量多则应止血。若反应不重，术后2小时即可进食。球囊扩张导管气囊扩张导管由聚乙烯塑料制成，可经内镜活检孔直接插入，当气囊完全进入狭窄部位后充气体或液体扩张；一般充气后应持续30-60秒，反复操作数次使狭窄部逐渐增宽。吻合口狭窄球囊扩张治疗方法之二—食管支架对扩张失败,吻合口严重狭窄的病人,可以采用放置食管支架。先用胃镜送入导丝，行食管扩张，再通过植入器植入支架。支架的工作原理是热胀冷缩，即在体外的冷环境下收缩变细以便放入，而在体内的热环境下膨胀、固定，对狭窄部位进行支撑、扩张。治疗方法之二—吻合口切开术适用于部分全身情况好,梗阻严重而扩张术失败或吻合口肿瘤局部复发的病人。吻合口切开手术方法：找到吻合口后,将其纵切横缝，纵切长度应覆盖整个狭窄区域,缝合前要将狭窄区附近松解以免缝合时张力过大,缝合时要注意粘膜对合整齐,缝合完毕后常规进行包埋。治疗方法之二—结肠代食管若术前胃镜和钡餐提示狭窄区域较长,估计纵切横缝后局部愈合不好则应考虑重建吻合口。一般术后胸腔内粘连严重,重新游离胃、食管难度较大,也不安全,故多采用旷置、结肠代食管术。吻合口重建和结肠代食管术:手术分颈、腹两组进行:颈组游离颈段食管并切断,远端封闭缝合后送入纵隔内；腹组将已选择好的结肠经胸骨后送至颈部吻合。优点是结肠耐酸性强,另外非开胸手术相对安全。吻合口复发引起狭窄的部分病人若全身情况允许也可以切除病变后用结肠重建食管颈部吻合。预防措施术中

吻合仔细，缝线不能过密，一般宜选择细丝线；边距不宜太宽，粘膜要对合整齐。切除应彻底，上下切缘距离病灶至少5cm。吻合口直径不能太小；若食管偏小，可把食管残端做成斜切口，增大口径后再与胃吻合。改进吻合技术预防术后预防吻合口瘘和